DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: son problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico. Por lo tanto nuestro deber es:
- De colaborar con otros profesionales para obtener los objetivos requeridos
- Ayudar a entender el seguimiento de la enfermedad, resolver dudas, y comprobar todos los pasos que debe realizar el paciente explicándoselos, en este caso habría que explicárselo a la familia.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA: para formular estos diagnósticos utilizamos la taxonomía NANDA II, donde reflejamos el diagnóstico, los resultados (NOC) y las intervenciones (NIC).
Retraso de la recuperación quirúrgica r/c el shock y la sepsis m/p enrojecimiento de la HQ, seromas subcutáneos, presencia de pus, bilis y sangre en los débitos de los drenajes. 00100
Resultados (NOC)
- Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) 0300
- Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0204
- Estado de recuperación posterior al procedimiento 2303
- Severidad de la infección 0703
Intervenciones (NIC)
- Ayuda al autocuidado 1800
- Cuidados del paciente encamado 0740
- Cambio de posición 0840
- Precauciones circulatorias 4070
- Vigilancia de la piel 3590
- Monitorización de los signos vitales 6680
Cuidados de las heridas 3660
Inefectiva perfusión tisular: cardiopulmonar r/c BRIHH, medicación (drogas vasoactivas) m/p taquicardias, FA paroxísticas y edemas en EESS y EEII. 00024
Resultados (NOC)
- Efectividad de la bomba cardíaca 0400
- Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
Intervenciones (NIC)
- Cuidados cardíacos 4040
- Cuidados en la emergencia 6200
- Manejo de líquidos 4120
- Monitorización de signos vitales 6680
- Administración de medicación IV 2314
- Análisis de laboratorio a pie de cama 7610
Deterioro del intercambio gaseoso r/c movimiento del tubo orotraqueal (TOT), distress respiratorio, atelectasia y broncoespasmo m/p desaturaciones, auscultaciones patológicas (roncus, sibilancias, ausencia de ruido en el pulmón derecho) y alteraciones de los volúmenes respiratorios. 00030
Resultados (NOC)
- Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
- Estado respiratorio: ventilación 0403
- Respuesta de la ventilación mecánica 0411
Intervenciones (NIC
- Ayuda a la ventilación 3390
- Oxigenoterapia 3320
- Manejo ácido-base 1910
- Cambio de posición 0840
- Manejo de las vías aéreas 3140
- Monitorización respiratoria 3350
Fisioterapia respiratoria 3230) Respuesta disfuncional al destete del ventilador r/c alteración del nivel de conciencia, distress respiratorio y polineuropatía m/p desaturaciones, desadaptación y fiebre. 00034
Resultados (NOC)
- Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402
- Estado respiratorio: ventilación. 0403
- Signos vitales 0802
Intervenciones (NIC)
- Ayuda a la ventilación. 3390
- Monitorización respiratoria. 3350
- Cambio de posición. 0840
- Ventilación mecánica. 3300
- Precauciones para evitar aspiración. 3200
- Monitorización de los signos vitales 6680
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones mucosas muy espesas, medicación (pseudoanalgesia, relajantes) m/p desaturaciones, ruidos respiratorios anormales, alteraciones de los volúmenes respiratorios, del ritmo y FR. 00031
Resultados (NOC)
- Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias 0410
- Estado respiratorio: ventilación 0403
- Prevención de la aspiración 1918
Intervenciones (NIC)
- Aspiración de las vías aéreas 3160
- Manejo de las vías aéreas 3140
- Cambio de posición 0840
- Fisioterapia respiratoria 3230
- Intubación y estabilización de vías aéreas 3120
Hipertermia r/c shock séptico m/p aumento de la temperatura. 00007
Resultados (NOC)
- Signos vitales 0802
- Termorregulación 0800
Intervenciones (NIC)
- Monitorización de los signos vitales. 6680
- Regulación de la temperatura 3900
- Manejo del shock 4250
- Aplicación de calor o frío 1380
- Tratamiento de la fiebre 3740
Deterioro de la respiración espontánea r/c SAOS y la obesidad m/p saturaciones bajas y apneas. 00033
Resultados (NOC)
- Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
- Respuesta de la ventilación mecánica: adulto 0411
Intervenciones (NIC)
- Ayuda a la ventilación 3390
- Monitorización respiratoria 3350
- Oxigenoterapia 3320
- Precauciones para evitar la aspiración 3200
- Ventilación mecánica 3300
Deterioro de la mucosa oral r/c la inmunosupresión provocada por la medicación, la SNG, y el TOT m/p pequeñas úlceras y secreciones. 00045
Resultados (NOC)
- Higiene bucal 1100
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101
Intervenciones (NIC)
- Restablecimiento de la salud bucal 1730
- Aspiración de las vías aéreas 3160
Cuidados de las heridas 3660
Inefectiva perfusión tisular: renal r/c hipotensión e hipovolemia m/p aumento de la concentración de creatinina y una disminución de la diuresis. 00024
Resultados (NOC)
- Equilibrio electrolítico y ácido-base 0600
- Equilibrio hídrico 0601
Intervenciones (NIC)
- Manejo de líquidos/electrólitos 2080
- Regulación hemodinámica
- Administración de medicación 2300
Déficit del volumen de líquidos r/c hipovolemia m/p disminución de la TA. 00027
Resultados (NOC)
- Equilibrio electrolítico y ácido-base 0600
- Equilibrio hídrico 0601
- Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos 1008
Intervenciones (NIC)
- Manejo de líquidos/electrólitos 2080
- Manejo ácido-base1910
- Manejo de la nutrición 1100
- Monitorización nutricional 1160
- Monitorización de líquidos 4130
Exceso del volumen de líquidos r/c IRA, hipernatremia m/p edemas en EE. 00026
Resultados (NOC)
- Equilibrio electrolítico y ácido-base 0600
- Equilibrio hídrico 0601
- Función renal 0504
Intervenciones (NIC)
- Manejo de líquidos/electrólitos 2080
- Monitorización de líquidos 4130
- Manejo de la hipervolemia 4170
- Manejo de la eliminación urinaria 0590
- Administración de medicación 2300
Diarrea r/c medicación, tipo de dieta m/p eliminación de heces líquidas de forma continua. 00013
Resultados (NOC)
- Continencia intestinal 0500
- Eliminación intestinal 0501
- Equilibrio electrolítico y ácido-base 0600
- Equilibrio hídrico 0601
Intervenciones (NIC)
- Manejo de líquidos/electrólitos 2080
- Manejo de la diarrea 0460
- Manejo intestinal 0430
- Manejo de la medicación 2380
- Cuidados perineales 1750
- Monitorización de líquidos 4130
Intolerancia a la actividad r/c los sedantes, la polineuropatía m/p ausencia de movimientos voluntarios. 00092.
Resultados (NOC)
- Terapia de ejercicios: control muscular 0226 y movilidad articular 0224
- Autocuidados de la vida diaria (AVD) 0300
- Conservación de la energía 0002
- Forma física 2004
- Resistencia 0001
- Tolerancia de la actividad 0005
Intervenciones (NIC)
- Ayuda al autocuidado 1800
- Fomento del ejercicio 0200
- Manejo ambiental 6480
- Manejo de la energía 0180
Déficit autocuidado: alimentación r/c la sedación, la relajación m/p ausencia de movimientos voluntarios. 00102
Resultados (NOC)
- Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. 1008
Intervenciones (NIC)
Monitorización nutricional. 1160
- Manejo de líquidos. 4120
- Administración de NPT. 1200
- Alimentación por sonda. 1056
- Mantenimiento de la salud bucal. 1710
Déficit autocuidado: baño higiene r/c la obesidad, la sedación, la relajación m/p ausencia de movimientos voluntarios. 00108
Resultados (NOC)
- Autocuidados: baño. 0301
- Autocuidados: higiene. 0305
- Autocuidados: higiene bucal. 0308
Intervenciones (NIC)
- Ayuda con los autocuidados baño/higiene. 1801
Deterioro en la cama: movilidad r/c intolerancia a la actividad, polineuropatía y sedación m/p ausencia de movimiento voluntario. 00091
Resultados (NOC)
- Consecuencias de la inmovilidad fisiológicas 0204
- Movimiento articular : pasivo 0207
Intervenciones (NIC)
- Cambio de posición 0840
- Cuidados del paciente encamado 0740
- Manejo de presiones 3500
- Masaje simple 1480
- Cuidados de tracción/inmovilización 0940