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Manejo de la sífilis en Atención Primaria

Diagnóstico

Para el diagnóstico de laboratorio se cuentan con diversos métodos diagnósticos, divididos en directos e indirectos.

El objetivo de las pruebas directas es detectar la bacteria. Solo se pueden utilizar en la fase precoz de la sífilis (sífilis primaria y secundaria), porque las lesiones en estas fases contienen un gran número de bacterias, especialmente el chancro, al contrario que las lesiones en fases tardías donde existen poco número de bacterias que no hacen rentables estas técnicas. Se dispone de las siguientes técnicas: microscopia de campo oscuro, inmunofluorescencia directa (IFD) y las técnicas de amplificación genómica (14).

El diagnóstico indirecto es el más habitual y se basa en la detección de anticuerpos en el suero del paciente. Las pruebas indirectas están divididas en pruebas treponémicas y no treponémicas o reagínicas.

Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos dirigidos contra diferentes antígenos de T. pallidum, lo que explica que sean más específicas que las no treponémicas. Son la FTA-Abs (Absorción de Anticuerpos antitreponémicos Fluorescentes), el TPHA (Test Inmovilización de Treponema), TP-PA (Treponema Pallidum particle aglutination) y los análisis basados en enzimoinmunoanálisis (EIA), que en los últimos años son los más utilizados y que detectan anticuerpos frente a antígenos recombinantes ausentes en los treponemas no patógenos.

En conjunto tienen una sensibilidad del 90-100% y una especificidad del 95-100% (4)4. Estas pruebas son positivas en la sífilis precoz y latente, permanecen así largos períodos de tiempo, a veces toda la vida, y no son útiles para monitorizar el tratamiento. Puede haber falsos positivos en la infección por otros espiroquetas como Borrelia, Leptospira o Treponematosis no venéreas, pero en estos casos las pruebas no treponémicas o reagínicas serán negativas.

Las pruebas no treponémicas o reagínicas se basan en la detección de anticuerpos dirigidos fundamentalmente contra antígenos de las células del hospedador dañadas por la infección; son la RPR (la Reaginina Plasmática Rápida) y la VDRL (Veneral Disease Research Laboratory). Son muy sensibles y se usan para detección sistemática, aunque en ocasiones pueden dar falsos positivos a títulos bajos (si los títulos del RPR son superiores a 1/16 los falsos positivos son infrecuentes).

Su negatividad en fase de chancro, no descarta una sífilis y además sus títulos desciende con el tratamiento, siendo por tanto útiles para el control de su efectividad, se solicitan según los protocolos a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses, siendo negativas a los 12 meses. Si después del tratamiento aumentan al menos cuatro veces se debe sospechar de fracaso o reinfección.

En la sífilis secundaria son positivas, pero en las fases latentes y tardías descienden, siendo normalmente negativas a los dos años. Estas pruebas sirven para el seguimiento de la enfermedad ya que la fluctuación de estas refleja la actividad de la enfermedad¸ el seguimiento debería realizarse siempre con la misma prueba no treponémica con la que se realizó el diagnóstico (15).Se han descrito falsos positivos de estas pruebas durante el embarazo, usuarios de drogas por vía parenteral, en pacientes con lupus y en otras infecciones como la tuberculosis (16).

El algoritmos diagnóstico clásico consistía en la realización de una prueba no treponémica (más sensible) y en confirmar el diagnóstico de aquellos casos positivos con una prueba treponémica (más específica); las ventajas de este algoritmo son el menor coste económico (normalmente son más baratos los test no treponémicos que los treponémicos) y la reducción de falsos positivos, especialmente en poblaciones de baja prevalencia. Pero su principal inconveniente radica en el elevado número de falsos negativos en poblaciones de alta prevalencia. Es por ello que con el resurgimiento de la sífilis que se está viviendo los últimos años, hay entidades como la Agencia para la Protección de la Salud Pública del Reino Unido o la Unión Internacional Contra las Enfermedades de Transmisión Sexual (IUSTI) que han propuesto el algoritmo reverso de cribado (17).

Este algoritmo reverso de cribado consiste en realizar primero un test treponémico y valorar el estadio de la enfermedad de aquellos casos positivos con un test no treponémico. Su principal inconveniente es el aumento de falsos positivos en poblaciones que tienen baja prevalencia de sífilis (18,19). Por ello, según la literatura consultada lo que se recomienda en poblaciones con baja prevalencia de sífilis realizar el algoritmo clásico, primero un test no treponémico y después un treponémico, y en poblaciones con alta prevalencia el algoritmo reverso de cribado (primero un test treponémico y posteriormente un no treponémico).

Tratamiento

El tratamiento se basa en la pauta única de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 U intramuscular (IM) para sífilis primaria, secundaria y latente temprana. Para la sífilis latente tardía o indeterminada y sífilis terciaria una dosis semanal de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 U IM durante tres semanas.

En pacientes alérgicos a la penicilina se puede utilizar doxicilina 100 mg vía oral dos veces al día durante 14 días en la sífilis precoz y durante 28 días en la sífilis tardía. Otras alternativas son: tetraciclina 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días en la sífilis precoz y durante 28 días en la sífilis tardía; ceftriaxona 1 g por vía intramuscular o intravenoso una vez al día durante 10-14 días.

En el caso de las mujeres embarazadas el tratamiento de elección continúa siendo la penicilina (20) y en embarazadas alérgicas a la penicilina se recomienda, según la diferente literatura consultada, la desensibilización a la penicilina y posterior uso de la Penicilina G Benzatínica (3), otra alternativa puede ser tratar con ceftriaxona 2 g/día IV 14 días.

El seguimiento a los pacientes debe ser tanto clínico como analítico cada 3-6 meses durante un año, se considera buena respuesta al tratamiento el descenso de los valores de la prueba no treponémica , aunque existe un porcentaje considerable de pacientes en los que a pesar de haber seguido de forma correcta el tratamiento no se negativizan estas pruebas (3).

En los pacientes que no se logre el descenso en al menos dos diluciones hay que considerar la posibilidad de una neurosífilis, y los que presenten un aumento en al menos dos diluciones en las pruebas no treponémicas deben ser tratados otra vez por tratarse de una reinfección. En este caso está indicado la pauta de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 U IM durante tres semanas (4).

A veces el fracaso terapéutico se debe a una infección del sistema nervioso central (SNC) no conocida, por lo que en estos casos estaría justificado una punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) (21).

En el tratamiento de la sífilis es importante identificar a los contactos sexuales del paciente. La transmisión sexual de la sífilis es poco probable si el paciente no tiene lesiones cutáneas, pero a pesar de ello, todas las personas que hayan tenido un contacto sexual con un paciente que tenga sífilis no tratada, independientemente del estadio de la enfermedad, debe ser valoradas clínica y serológicamente, y en función de los resultados tratadas (8). Para pacientes diagnosticados de sífilis primaria se recomienda tratar a las parejas sexuales que haya tenido en los tres meses previos, este plazo se amplía a seis meses en los pacientes con sífilis secundaria y a doce meses en los pacientes diagnosticados de sífilis latente precoz (4).

Las medidas de prevención y control de la sífilis, y de todas las enfermedades de transmisión sexual se basan fundamentalmente en la educación sanitaria y la promoción del sexo seguro, la detección de infecciones sintomáticas y asintomáticas, la investigación de los contactos sexuales de los pacientes, la inmunización frente a las enfermedades de transmisión sexual para las que se disponga vacuna y la vigilancia epidemiológica (22).

Como conclusión hay que decir que la sífilis en una enfermedad potencialmente grave que tiene un tratamiento sencillo y barato, por lo que es importante reconocer sus síntomas para poder diagnosticarla y tratarla lo antes posible (2). También es importante que se informe a la sociedad del resurgimiento de esta enfermedad, así como impulsar programas de prevención, educación y control de enfermedades de transmisión sexual.

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