Signo de Chilaiditi a propósito de un caso
Autor principal: Ignacio Sainz Sánchez
Vol. XIX; nº 17; 723
Chilaiditi’s sign regarding a case
Fecha de recepción: 12/07/2024
Fecha de aceptación: 02/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 723
Autor principal: Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Autores:
Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María Carmen Celada Suárez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen:
El signo de Chilaiditi se denomina a la interposición de asas del intestino delgado o grueso entre el hígado y el diafragma. Es un hallazgo curioso y raro, poco frecuente, fue descrito por primera vez por Demetrius Chilaiditi, un médico griego especialista en radiología, en el año 1910. Este signo se observa en el 0.025-0.28% de la población general y casi siempre es un hallazgo casual. Su frecuencia es mayor en varones adultos (4:1) mayores de 65 años. Podemos hablar de síndrome para los casos que cursan con sintomatología como dolor abdominal, estreñimiento, vómitos, anorexia, distensión abdominal, disnea, dificultad respiratoria, obstrucción intestinal. El diagnóstico se establece mediante radiografía simple, ecografía o tomografía computerizada (TAC) abdominal. Si el paciente se encuentra asintomático no es necesario realizar tratamiento alguno, si el cuadro clínico es leve, realizaremos un tratamiento conservador, solo se recurrirá a la cirugía en casos de gravedad. Conocer este signo es necesario para la realización de un buen diagnóstico diferencial ante etiologías con presentaciones clínicas similares.
Palabras clave: signo de Chilaiditi, asas intestinales, síndrome, hemidiafragma, radiografía
Abstract:
Chilaiditi’s sign is called the interposition of loops of the small or large intestine between the liver and the diaphragm. It is a curious and rare finding, infrequent, it was first described by Demetrius Chilaiditi, a Greek doctor specializing in radiology, in 1910. This sign is observed in 0.025-0.28% of the general population and is almost always a rare finding. casual. Its frequency is greater in adult men (4:1) over 65 years of age. We can speak of a syndrome for cases that present with symptoms such as abdominal pain, constipation, vomiting, anorexia, abdominal distention, dyspnea, respiratory difficulty, intestinal obstruction. The diagnosis is established by simple x-ray, ultrasound or abdominal computed tomography (CT). If the patient is symptomatic, no treatment is necessary; if the clinical picture is mild, we will perform conservative treatment; surgery will only be resorted to in serious cases. Knowing this sign is necessary to make a good differential diagnosis for etiologies with similar presentations/clinics.
Keywords: Chilaiditi’s sign, intestinal loops, syndrome, hemidiaphragm, x-ray
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
A la imagen de gas interpuesto entre el hemidiafragma derecho y el hígado en una radiografía se le denomina signo de Chilaiditi (1). El signo de Chilaiditi fue descrito por primera vez en 1865 por Cantini, pero no fue hasta 1910 en el que Demetrius Chilaiditi, un médico griego especialista en radiología publicó un reporte de tres casos en el cual describió este signo y se afianzó como signo radiológico. Es un hallazgo infrecuente y raro, generalmente casual, sin que provoque en el paciente sintomatología alguna. Se define como síndrome de Chilaiditi a la asociación del signo radiológico con manifestaciones clínicas, que usualmente serán digestivas, aunque puede cursar con otra sintomatología.
Este signo se observa en 0.025-0.28% (2) de la población general y casi siempre es un hallazgo casual. Su frecuencia es mayor en varones adultos (4:1) mayores de 65 años. Ya que la exploración física/anamnesis suele ser poco clara, inespecífica o anodina, el hallazgo de este signo se suele infradiagnosticar así como su prevalencia. Podemos hablar de síndrome en los casos que cursan con sintomatología como dolor abdominal (episodios intermitentes recurrentes autolimitados), estreñimiento, vómitos, anorexia, distensión abdominal, obstrucción intestinal, en ocasiones puede manifestarse con disnea o dolor pleurítico.
La etiología de este signo no es certera, no se sabe bien la causa. Normalmente, los ligamentos suspensorios y la fijación del colon impiden la interposición del mismo entre el hígado y el diafragma. Se han descrito varios factores predisponentes (3):
- Diafragmáticos: Adelgazamiento diafragmático, cambios en la presión intratorácica (enfisema), lesión nervio frénico, elevación hemidiafragma derecho, eventración.
- Hepáticos: Atrofia hepática, alteraciones en el ligamento suspensorio del hígado, cirrosis, ptosis hepática.
- Intestinales: Alteraciones en el ligamento suspensorio del colon, meteorismo, acumulación anormal de gas por aerofagia, motilidad colónica anormal, megacolon.
- Otras: Adherencias intraabdominales (por cirugía previa o neoplasia), retraso mental y esquizofrenia, aumento de presión intraabdominal (obesidad, gestaciones múltiples, ascitis), procedimientos endoscópicos previos, aumento de la cavidad torácica inferior (EPOC), edad mayor de 65 años.
El signo de Chilaiditi tiene una incidencia entre el 0,02% y el 0,14% en estudios radiológicos realizados sin motivo específico.
Se han descrito 3 formas de interposición diafragmática:
- Colon transverso y/o intestino delgado en el espacio subfrénico anterior derecho (forma clásica descrita por Chilaiditi).
- Interposición del colon o estómago en el espacio extraperitoneal derecho.
- Interposición de colon transverso en espacio subfrénico posterior.
Aunque inicialmente el signo de Chilaiditi fue descrito como el hallazgo radiológico de interposición de asas intestinales entre el hígado y el diafragma derecho, se han descrito algunos casos de interposición izquierda, siendo en este caso entre el bazo y el diafragma.
El diagnóstico del signo de Chilaiditi se realiza generalmente mediante una radiografía simple de tórax o abdomen (preferiblemente en bipedestación). La presentación del signo en la radiografía muestra aire debajo del diafragma, con haustras visibles entre el hígado y la superficie diafragmática. Si tenemos dudas de dicho diagnóstico, la localización del aire no se modificará con el cambio de postura del paciente.
Si el caso nos plantea dudas diagnósticas, podemos recurrir a la realización de ecografía o tomografía axial computerizada (TAC), enema con contraste y gammagrafía, para ampliar el estudio y poder tener un diagnóstico definitivo.
El diagnóstico diferencial principal se deberá de realizar sobre todo con la sospecha de neumoperitoneo, ya que se suele presentar en la radiografía simple como una sombra en forma de media luna bajo el diafragma, pero que en este caso no vemos las haustras ya que no son visibles y el aire se modifica con el cambio postural (4).
Otros diagnósticos diferenciales serían: absceso subfrénico, hernia diafragmática, quiste hidatídico fundamentalmente y neumatosis intestinal. Cabe destacar también en la literatura sobre este signo en el cual se ha presentado con clínica similar a un cólico renal por lo que también debería tenerse en cuenta para realizar un diagnóstico diferencial con dicha patología donde sería conveniente la realización de una tira de orina reactiva (combur test) o una analítica de orina para descartar la presencia de hemoglobina en ella.
En el caso de los pacientes asintomáticos no se precisa de tratamiento. En el caso de que el signo se acompañe de clínica y estemos ante la presencia de Síndrome de Chilaiditi sin criterios de gravedad, realizaremos un manejo conservador: reposo en cama, descompresión con sonda nasogástrica, sueroterapia endovenosa, enemas, laxantes y suspensión de medicación potencialmente relacionada, sin embargo, un 26% de los pacientes necesitarán tratamiento quirúrgico si aparecen algunas complicaciones del síndrome de Chilaiditi entre las que se pueden incluir obstrucción intestinal, vólvulo cecal y perforación, en casos raros, se presenta apendicitis cecal o subdiafragmática perforada como complicación del síndrome (5).
Es necesario e importante conocer y saber de la existencia del signo de Chilaiditi en pacientes que presentan factores predisponentes para intentar evitar o minimizar la iatrogenia que se pueda causar durante la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas como en el caso de la realización de biopsias hepáticas en pacientes cirróticos o procedimientos percutáneos transhepáticos o durante la realización de colonoscopias (6).
Caso clínico:
Varón de 67 años sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes médicos de hipertensión arterial (HTA), dislipemia, hipertrofia benigna de próstata y estreñimiento, en tratamiento con estatinas, enalapril en combinación con hidroclorotiazida, inhibidores de la 5-alfa reductasa y sobres laxantes de manera puntual. El paciente acude a nuestra consulta de Atención Primaria por referir dolor abdominal generalizado, aunque más localizado en epigastrio e hipocondrio derecho de 48 horas de evolución y dolor en zona lumbar derecha de características cólicas. El paciente acudió a urgencias del centro de salud el fin de semana donde tras una exploración física sospechosa de afectación muscular/ lumbar y un combur test normal sin presencia de leucocitos, nitritos o hemoglobina en orina, se le diagnosticó de lumbalgia aguda, se fue de alta con tratamiento analgésico oral dexketropofeno 25 mg 1 comprimido cada 8 horas, alternando con metamizol si tenía más dolor. Además del dolor abdominal y en zona lumbar derecha el paciente asocia anorexia y cese de emisión de heces desde hace 2 días, pero comenta leve aerofagia. No comenta fiebre, ni escalofríos ni tiritonas, no acolia, no coliuria, si comenta cierta sensación de disnea pero que no le limita la realización de sus actividades básicas de la vida diaria (ABVD), no ortopnea ni bendopnea. Nos comenta que el dolor apareció de manera abrupta, tras un episodio de aerofagia, previamente encontrándose asintomático. Define el dolor como intenso, EVA 8, punzante, intermitente con pico de dolor, asocia además náuseas sin llegar a vomitar, que coincide cuando el dolor está en su pico máximo.
A la exploración física: El paciente se encuentra afebril, buen estado general, aunque afectado por el dolor, tensión arterial de 135/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 85 lpm, saturación de oxígeno de 96%, consciente y orientado temporoespacialmente, normocoloreado y normohidratado. A la auscultación nos encontramos ante una auscultación cardiopulmonar sin ningún hallazgo patológico, rítmica sin soplos ni extratonos. Abdomen: Blando, depresible, timpánico, peristaltismo algo disminuido, no presencia de ruidos metálicos, no masas ni megalias, signos de Blumberg, Murphy, Rosving y psoas negativos, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, no signos de irritación peritoneal. A la exploración de musculatura paravertebral lumbar no objetivamos la presencia de contracturas musculares, ni dolor en la exploración de apófisis espinosas. Sucusión renal derecha positiva, izquierda negativa.
Realizamos de nuevo tira reactiva de orina/combur test ante la sospecha de posible cuadro de cólico renal derecho. El resultado de la tira reactiva de orina vuelve a ser normal, sin presencia de hallazgos patológicos, hemoglobina negativa.
Ante la exploración del paciente y la inespecifidad del cuadro clínico, derivamos al paciente a urgencias hospitalarias para ampliación de estudio. Una vez en el servicio de urgencias al paciente se le extrae analítica general con perfil hepático y con sedimento de orina. La analítica solo objetiva leve leucocitosis con ligera desviación izquierda, perfil hepático normal, PCR, VSG dentro de valores normales y analítica de orina sin hallazgos patológicos de nuevo. Desde el servicio de urgencias se le realizó una radiografía de tórax y abdomen, donde informaron la radiografía de tórax como signo de Chilaiditi (aire debajo del diafragma, con haustras visibles entre el hígado y la superficie diafragmática). Con el diagnóstico claro de Síndrome de Chilaiditi se inicia tratamiento conservador con analgesia intravenosa en la sala de observación de urgencias y tratamiento con sobres laxantes. Tras permanecer 24 horas en sala de observación sin dolor y con respuesta efectiva al tratamiento laxante, se realiza radiografía de tórax de control donde se objetiva la desaparición de la interposición colónica entre el diafragma y el hígado, por lo que se dio de alta al paciente de urgencias. A las 48 horas el paciente acudió a nuestro centro de salud para cita de control programado, con resolución total del cuadro clínico de dolor.
Conclusión:
El signo de Chilaiditi es un hallazgo casual y poco frecuente, pese a que la etiología es poco clara, hay varios factores predisponentes (estreñimiento crónico, elongación colónica, malposición congénita, parálisis del nervio frénico, ausencia del lóbulo derecho hepático, eventración diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva, adherencias, obstrucción mecánica, cirugía abdominal previa, cirrosis y escoliosis…). En la mayoría de los casos, el paciente se encuentra asintomático, pero en ocasiones puede dar clínica, en este caso estaremos ante la presencia de un Síndrome de Chilaiditi (7). Ya que la exploración física, anamnesis suele ser poco clara, inespecífica o anodina, el diagnóstico de este signo se suele infradiagnosticar así como su prevalencia.El diagnóstico siempre es radiológico, con una radiografía simple de tórax o abdomen preferiblemente en bipedestación donde se muestra aire debajo del diafragma, con haustras visibles entre el hígado y la superficie diafragmática, si existen dudas se puede ampliar con ecografía abdominal, tomografía axial computerizada (TAC), enema con contraste o gammagrafía (8). El tratamiento suele ser conservador, salvo en casos más graves donde requieran actuaciones específicas (9). El Síndrome de Chilaiditi tiene que ser incluido en el diagnóstico diferencial de todos los especialistas (ya sean especialistas de atención primaria, pediatras o especialistas hospitalarios), debido a su similitud clínica con otras patologías frecuentes como el cólico renal o con otras más graves que necesitarán una actuación más urgente como neumoperitoneo, absceso subfrénico, rotura de vísceras abdominales, lesiones hepáticas o masas retroperitoneales (10). Es necesario e importante conocer y saber de la existencia del signo de Chilaiditi en pacientes que presentan factores predisponentes para intentar evitar o minimizar la iatrogenia que se pueda causar durante la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas como en el caso de la realización de biopsias hepáticas en pacientes cirróticos o procedimientos percutáneos transhepáticos o durante la realización de colonoscopias. Conocer este síndrome puede dar lugar a evitar intervenciones quirúrgicas o actuaciones innecesarias (11).
Bibliografía:
1.Gil Díaz MJ, Murillo Gómez M, Jiménez González P. [Chilaiditi’s sign and syndrome: conditions to be aware of]. Semergen 2011;37(5):267-9.
2.Weng WH, Liu DR, Feng CC, Que RS. Colonic interposition between the liver and left diaphragm – management of Chilaiditi syndrome: A case report and literature review. Oncol Lett. 2014;7(5):1657-60.
3.Guerra F, Sacchetti R. Chilaiditi syndrome. An uncommon cause of crampy, upper abdominal pain. Ann Hepatol. 2016;15(5):773-4.
4.Moaven O, Hodin RA. Chilaiditi syndrome: a rare entity with important differential diagnoses. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8(4):276-8.
5.Yamamoto S, Fukushima K, Nagao C, Hino K, Ohumi Y, Hirano H. CT appearance of Chilaiditi syndrome. Rinsho Hoshasen 1983; 28 (5): 619-21.
6.Hisham AN, Gunn A, Jamil AA. Chilaiditi´s syndrome presenting as acute abdomen. Med J Malaysia 1995; 50 (3): 281-3.
7.Kang D, Pan AS, López MA, Buicko JL, Lopez-Viego M. Acute abdominal pain secondary to chilaiditi syndrome. Case Rep Surg. 2013; 2013:756590.
8.Changchien CS. Sonographic findings in Chilaiditi syndrome. J Clin Ultrasound 1995; 23 (1): 49-51.
9.Uygungul E, Uygungul D, Ayrik C, Narci H, Bozkurt S, Kose A. Chilaiditi sign: ¿why are clinical findings more important in ED? Am J Emerg Med. 2015;33(5):733 e1-2
10.Moaven O, Hodin RA. Chilaiditi syndrome: a rare entity with important differential diagnoses. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8(4):276-8.
11.Rodríguez Cuartero A, Peláez Redondo J. Interposición hepato-diafragmática del colon (síndrome de Chilaiditi). A propósito de cuatro observaciones. Rev Esp Enferm Dig 1973; 39: 179-86.