Manejo del ictus en el ámbito extrahospitalario

Manejo del ictus en el ámbito extrahospitalario

Autor principal: Jorge Marín Ayarza

Vol. XIX; nº 17; 722

Management of stroke in the prehospital setting

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 02/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 722

Autor principal: Jorge Marín Ayarza: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autores:

1. Jorge Marín Ayarza: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Pilar García Aguilar: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Alba Sancho Sánchez: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Javier Guillén Hierro: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. María Carmen celada Suárez: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Guillermo Viguera Alonso: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
7. Ignacio Sainz Sánchez: Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen: El ictus es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a nivel mundial, con un impacto significativo en la salud pública y la economía. Este artículo proporciona una guía detallada para el manejo prehospitalario del ictus, destacando la importancia de una intervención temprana y coordinada. La identificación rápida de los síntomas y la activación del Código Ictus son cruciales para mejorar los resultados clínicos. Se describen las medidas de neuroprotección, el tratamiento antitrombótico y trombolítico, así como las intervenciones prehospitalarias clave. Además, se abordan las estrategias para la prevención de complicaciones y la importancia de la evaluación continua y la actualización de protocolos basados en la evidencia más reciente. El artículo subraya la necesidad de una formación continua y la coordinación eficiente entre los servicios de emergencia y los hospitales para garantizar una atención óptima y mejorar la calidad de vida de los pacientes con ictus.

Palabras Clave: Ictus, atención prehospitalaria, Código Ictus, neuroprotección, trombolisis.

Abstract: Stroke is one of the leading causes of mortality and disability worldwide, significantly impacting public health and the economy. This article provides a detailed guide for the prehospital management of stroke, emphasizing the importance of early and coordinated intervention. Rapid identification of symptoms and activation of the Stroke Code are crucial for improving clinical outcomes. It describes neuroprotection measures, antithrombotic and thrombolytic treatments, as well as key prehospital interventions. Additionally, it addresses strategies for preventing complications and the importance of continuous evaluation and updating of protocols based on the latest evidence. The article underscores the need for ongoing training and efficient coordination between emergency services and hospitals to ensure optimal care and improve the quality of life for stroke patients.

Keywords: Stroke, prehospital care, Stroke Code, neuroprotection, thrombolysis.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1. Introducción

El ictus, también conocido como accidente cerebrovascular (ACV), es una condición médica caracterizada por la interrupción del flujo sanguíneo al cerebro, lo que provoca la muerte de las células cerebrales debido a la falta de oxígeno y nutrientes. Esta patología es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en el mundo, con un impacto significativo en la salud pública y la economía. El tratamiento oportuno y adecuado es crucial para mejorar los resultados clínicos y reducir las secuelas a largo plazo.

En los últimos años, se ha enfatizado la importancia de la atención prehospitalaria en el manejo del ictus. La rápida identificación y estabilización del paciente, seguida de una transferencia eficiente a un centro especializado, son fundamentales para minimizar el daño cerebral y mejorar las tasas de recuperación. Este artículo aborda las mejores prácticas para el manejo del ictus en el ámbito extrahospitalario, basándose en protocolos y guías actuales.

2. Epidemiología del Ictus

El ictus es una emergencia médica con una incidencia global que varía entre las regiones debido a factores genéticos, ambientales y de estilo de vida. En Europa, se estima que aproximadamente 1.1 millones de personas sufren un ictus cada año, mientras que en Estados Unidos, la cifra ronda los 795,000 casos anuales. En Andalucía, España, alrededor de 18,000 personas sufren un ictus anualmente, con una media de edad de 70.9 años.

El ictus es la principal causa de muerte en mujeres y la tercera en hombres, después de la cardiopatía isquémica y el cáncer de pulmón. Además, es la principal causa de discapacidad a largo plazo y la segunda causa de demencia en adultos mayores. La carga económica es significativa, no solo por los costos directos del tratamiento y la rehabilitación, sino también por la pérdida de productividad y la necesidad de cuidados a largo plazo.

Factores de Riesgo: Los principales factores de riesgo incluyen hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo. La prevención primaria y secundaria es esencial para reducir la incidencia de ictus, enfocándose en el control de estos factores a través de cambios en el estilo de vida y tratamientos farmacológicos adecuados.

Tipos de Ictus: El ictus puede clasificarse en dos grandes categorías: isquémico y hemorrágico. El ictus isquémico, que representa aproximadamente el 85% de los casos, se produce por la obstrucción de un vaso sanguíneo en el cerebro, generalmente debido a un trombo o émbolo. El ictus hemorrágico, que constituye el 15% restante, es causado por la ruptura de un vaso sanguíneo, lo que provoca sangrado en el tejido cerebral.

Carga Sanitaria y Social: La alta incidencia del ictus y su impacto devastador en la calidad de vida de los pacientes y sus familias subrayan la necesidad de una atención prehospitalaria eficiente. La rehabilitación prolongada y la dependencia funcional incrementan la carga sobre los sistemas de salud y los recursos sociales. Por tanto, una respuesta rápida y coordinada desde el primer contacto con los servicios de emergencia puede marcar una diferencia significativa en los resultados a largo plazo.

3. Importancia de la Atención Prehospitalaria

La atención prehospitalaria es un componente crítico en la cadena de supervivencia del ictus. Dado que «tiempo es cerebro», cada minuto que pasa sin tratamiento adecuado puede resultar en la pérdida de millones de neuronas. La intervención temprana y eficiente puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, así como entre la independencia y la discapacidad a largo plazo.

Rápida Identificación y Activación del Código Ictus: La identificación rápida de los síntomas del ictus y la activación del Código Ictus es esencial. Este código es un protocolo de emergencia que permite la movilización inmediata de recursos especializados y la coordinación entre los servicios de emergencia y los hospitales. Los síntomas comunes del ictus incluyen debilidad repentina en la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo; confusión repentina; dificultad para hablar o entender; problemas repentinos de visión en uno o ambos ojos; dificultad para caminar; mareo; pérdida de equilibrio o coordinación; y dolor de cabeza severo de inicio súbito sin causa conocida.

Objetivos de la Atención Prehospitalaria:

• Estabilización del paciente: Garantizar que el paciente esté estable durante el traslado al hospital. Esto incluye la gestión de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC) y la estabilización de cualquier otra condición médica urgente.
• Prevención de lesiones secundarias: Evitar el deterioro adicional del estado neurológico del paciente mediante una evaluación y tratamiento adecuados.
• Transporte rápido y seguro: Asegurar que el paciente llegue al centro hospitalario adecuado lo más rápido posible, reduciendo el tiempo de isquemia cerebral.
• Comunicación y coordinación: Informar al equipo hospitalario sobre la llegada del paciente, proporcionando detalles relevantes sobre su estado clínico y el tiempo de inicio de los síntomas.

4. Objetivos del Protocolo de Manejo

El protocolo de manejo del ictus en el ámbito prehospitalario tiene como principales objetivos mejorar la calidad de la atención y los resultados clínicos a través de un enfoque sistemático y basado en evidencia. Los objetivos específicos incluyen:

• Mejora de la detección precoz: Capacitar a los equipos de emergencia para reconocer rápidamente los signos y síntomas del ictus y activar el Código Ictus de manera eficiente.
• Aplicación de medidas de neuroprotección: Implementar intervenciones tempranas que protejan el cerebro del daño adicional, como el control de la presión arterial, la administración de oxígeno y la gestión de la glucosa en sangre.
• Reducción del tiempo de traslado: Optimizar los procesos de traslado para garantizar que los pacientes lleguen al hospital lo antes posible.
• Coordinación interinstitucional: Fomentar la colaboración entre los servicios de emergencia, los centros de coordinación y los hospitales para asegurar una transición fluida del paciente a la atención hospitalaria.

5. Evaluación Inicial del Paciente con Ictus

La evaluación inicial del paciente con ictus en el ámbito prehospitalario es crucial para determinar la gravedad del ictus, estabilizar al paciente y prepararlo para el traslado al hospital.

5.1. Identificación y Activación del Código Ictus: La identificación precoz de un ictus comienza con el reconocimiento de los síntomas y la activación del Código Ictus, basado en cuestionarios específicos como la escala de Cincinnati. La activación del código permite coordinar los recursos necesarios y asegurar una derivación rápida al hospital.

5.2. Exploración Neuropsicológica Básica: La evaluación neuropsicológica incluye la valoración del nivel de conciencia, la orientación en persona, espacio y tiempo, y la capacidad de comprensión y articulación del lenguaje. Es crucial documentar estos aspectos para orientar el tratamiento y la intervención posteriores.

• Nivel de conciencia: Utilizar la escala de Glasgow para evaluar el estado de alerta del paciente. Los niveles incluyen consciente, letárgico, obnubilado, estuporoso y comatoso.
• Orientación: Evaluar si el paciente está orientado en persona, lugar y tiempo mediante preguntas simples como «¿Cómo se llama usted?», «¿Dónde estamos ahora?» y «¿Qué día es hoy?».
• Lenguaje: Valorar el habla espontánea, la capacidad de comprensión y la articulación. Identificar disfasia (dificultad en los mecanismos receptivos o expresivos del lenguaje) y disartria (alteración en la articulación del habla).

5.3. Uso de Escalas de Evaluación (Cincinnati, NIHSS): Las escalas de evaluación son herramientas esenciales para la valoración inicial del paciente con ictus.

• Escala de Cincinnati: Utilizada para la sospecha diagnóstica rápida, evalúa tres aspectos: caída facial, debilidad en los brazos y dificultad en el habla.
• NIH Stroke Scale (NIHSS): Escala más detallada que evalúa la gravedad del ictus. Incluye 11 ítems que miden varios aspectos del estado neurológico, como el nivel de conciencia, movimientos oculares, campos visuales, parálisis facial, fuerza en las extremidades, ataxia, sensibilidad, lenguaje, disartria y negligencia inatenta.

6. Manejo del Ictus Isquémico

El ictus isquémico, que representa aproximadamente el 85% de todos los casos de ictus, se produce cuando un coágulo bloquea una arteria que suministra sangre al cerebro. La intervención rápida es esencial para restablecer el flujo sanguíneo y minimizar el daño cerebral.

6.1. Medidas de Neuroprotección Las medidas de neuroprotección en el ámbito prehospitalario tienen como objetivo preservar la función cerebral mientras se organiza el transporte al hospital adecuado. Las intervenciones incluyen:

• Administración de oxígeno: Mantener una saturación de oxígeno superior al 94% es crucial para asegurar un suministro adecuado de oxígeno al cerebro.
• Control de la glucemia: Los niveles de glucosa en sangre deben ser monitoreados y corregidos si están fuera del rango normal. La hipoglucemia (glucosa <60 mg/dL) y la hiperglucemia (glucosa >180 mg/dL) pueden exacerbar el daño cerebral.
• Control de la presión arterial: La hipertensión severa debe manejarse cuidadosamente para evitar el riesgo de hemorragia intracerebral. Sin embargo, una reducción excesiva de la presión arterial puede comprometer la perfusión cerebral.
• Posicionamiento del paciente: Colocar al paciente en posición supina con la cabeza elevada a 30 grados puede ayudar a reducir la presión intracraneal y mejorar el flujo venoso.

6.2. Tratamiento Antitrombótico y Trombolítico El tratamiento del ictus isquémico incluye el uso de medicamentos antitrombóticos y trombolíticos para disolver el coágulo y restablecer el flujo sanguíneo.

• Antitrombóticos: Incluyen anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. En el entorno prehospitalario, los anticoagulantes suelen estar contraindicados debido al riesgo de hemorragia.
• Trombolíticos: La administración de activadores del plasminógeno tisular (tPA) intravenoso es el estándar de oro para el tratamiento del ictus isquémico agudo. Este tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas. La selección de pacientes para la trombólisis requiere una evaluación cuidadosa de los criterios de inclusión y exclusión para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Criterios de Inclusión para Trombólisis:

• Edad ≥18 años
• Diagnóstico clínico de ictus isquémico agudo con inicio de síntomas hace ≤4.5 horas
• Déficit neurológico medible
• Tomografía computarizada (TC) cerebral sin evidencia de hemorragia intracraneal

Criterios de Exclusión para Trombólisis:

• Hemorragia intracraneal en la TC
• Historia reciente de hemorragia significativa
• Cirugía mayor o trauma significativo en los últimos 14 días
• Uso de anticoagulantes con un INR >1.7
• Niveles de glucosa <50 mg/dL o >400 mg/dL

7. Manejo del Ictus Hemorrágico

El ictus hemorrágico, que representa aproximadamente el 15% de los casos de ictus, se debe a la ruptura de un vaso sanguíneo en el cerebro, lo que provoca sangrado en el tejido cerebral. Este tipo de ictus suele tener un pronóstico peor que el ictus isquémico, y su manejo prehospitalario se centra en estabilizar al paciente y prepararlo para la intervención quirúrgica si es necesario.

7.1. Medidas Generales Las medidas generales incluyen la estabilización hemodinámica y la prevención de complicaciones secundarias:

• Asegurar la vía aérea: Garantizar que la vía aérea esté despejada y administrar oxígeno para mantener una saturación adecuada.
• Control de la presión arterial: Es crucial manejar la hipertensión, que es común en el ictus hemorrágico, para reducir el riesgo de expansión del hematoma. Los antihipertensivos intravenosos, como el labetalol o la nicardipina, pueden ser utilizados para mantener la presión arterial dentro de un rango seguro.
• Monitorización continua: Supervisar de cerca los signos vitales, incluido el nivel de conciencia, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno.

7.2. Tratamiento Específico El tratamiento específico del ictus hemorrágico puede incluir:

• Cirugía: La intervención neuroquirúrgica puede ser necesaria para evacuar el hematoma y aliviar la presión intracraneal. La decisión de realizar una cirugía depende de factores como el tamaño y la localización del hematoma, así como el estado clínico del paciente.
• Medidas antiedema: Para reducir el edema cerebral, se pueden utilizar agentes osmóticos como el manitol o la solución salina hipertónica. En casos de hipertensión intracraneal severa, la hiperventilación controlada puede ser empleada temporalmente para disminuir la presión intracraneal.
• Tratamiento de la coagulación: Si el paciente está tomando anticoagulantes, se deben administrar agentes reversores para corregir la coagulopatía y minimizar el riesgo de sangrado adicional.

8. Intervenciones Prehospitalarias Clave

Las intervenciones prehospitalarias deben ser rápidas y efectivas, enfocadas en estabilizar al paciente y preparar el traslado al hospital.

8.1. Control de Signos Vitales y Funciones Básicas Es fundamental mantener la estabilidad de los signos vitales y las funciones básicas del paciente durante el traslado.

• Presión arterial: Controlar y mantener dentro de los límites recomendados según el tipo de ictus.
• Frecuencia cardíaca y ritmo: Monitorizar para detectar cualquier arritmia que pueda requerir intervención.
• Saturación de oxígeno: Administrar oxígeno suplementario para mantener la saturación por encima del 94%.
• Glucemia: Monitorear y corregir los niveles de glucosa para evitar hipoglucemia o hiperglucemia, que pueden agravar el daño cerebral.

8.2. Transporte y Prealerta Hospitalaria La coordinación del transporte y la prealerta al hospital son esenciales para garantizar una atención continua y eficiente.

• Selección del hospital: El paciente debe ser trasladado al centro hospitalario más cercano con capacidad para manejar ictus, idealmente una unidad de ictus especializada.
• Prealerta hospitalaria: Notificar al hospital de destino sobre la llegada inminente del paciente, proporcionando información crítica como la hora de inicio de los síntomas, los hallazgos clínicos y los tratamientos administrados. Esta comunicación permite que el equipo hospitalario esté preparado para recibir al paciente y continuar con las intervenciones necesarias sin demora.

9. Prevención de Complicaciones

La prevención de complicaciones durante la fase prehospitalaria es crucial para mejorar los resultados a largo plazo.

9.1. Complicaciones Infecciosas Las infecciones son comunes en pacientes con ictus debido a la inmovilidad prolongada y la alteración del estado de conciencia.

• Neumonía por aspiración: Implementar medidas para proteger la vía aérea y prevenir la aspiración en pacientes con disfagia. Esto incluye el uso de tubos endotraqueales si es necesario y la administración temprana de antibióticos en caso de sospecha de infección.
• Infecciones del tracto urinario (ITU): Evitar el uso innecesario de sondas vesicales y asegurar una higiene adecuada.

9.2. Complicaciones Neurológicas Las complicaciones neurológicas, como las crisis epilépticas y el edema cerebral, deben ser gestionadas de manera oportuna.

• Crisis epilépticas: Monitorizar a los pacientes para detectar signos de convulsiones y administrar anticonvulsivantes según sea necesario. Los fármacos antiepilépticos, como la lamotrigina, gabapentina y levetiracetam, pueden ser utilizados para controlar las crisis.
• Edema cerebral: Manejar el edema cerebral con agentes osmóticos y, en casos graves, considerar la intervención neuroquirúrgica para descompresión.

10. Bibliografía

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2. Forero Díaz, L., Moya Molina, M.A. «Protocolo de manejo del ictus isquémico agudo.» Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, 2016.
3. López Fernández, J.C., Masjuan Vallejo, J. «Análisis de recursos asistenciales para el ictus en España 2012: beneficios de la Estrategia del Ictus del Sistema Nacional de Salud.» Neurología 2014; 29(7): 387-396.
4. «Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias.» Cuarta Edición, Complejo Hospitalario de Toledo, 2014.
5. Lerma Dorado, F.J., Lobato Martínez, R. «Protocolo de manejo del ictus isquémico agudo en el Hospital de Jerez.» Empresa Pública de Emergencias Sanitarias – 061 de Andalucía, 2019.