Manejo de hiperferritinemia desde atención primaria

Manejo de hiperferritinemia desde atención primaria

Autora principal: Alba Sancho Sánchez

Vol. XIX; nº 17; 721

Management of hyperferritinemia from primary care

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 02/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 721

Autor principal: Alba Sancho Sánchez, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resto de autores: Javier Guillén Hierro, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Carmen Celada Suárez Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sainz Sánchez, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Jorge Marín Ayarza, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Pilar García Aguilar, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen: La ferritina es la forma de reserva del hierro, aunque también, la ferritina sérica es un reactante de fase aguda. Para definir si los niveles de ferritina están alterados o no, debemos tener en cuenta otros parámetros analíticos que veremos a continuación. Definimos hiperferritinemia cuando el nivel de ferritina sérica >200 mg/L en mujeres y >300 mg/L en hombres. La principal causa de hiperferritinemia en nuestro medio es el síndrome metabólico, seguido de la hepatopatía alcohólica y la hepatopatía no alcohólica, no podemos olvidar que una de las causas de hiperferritinemia es la hemocromatosis familiar, donde la responsable es la disminución de la hepcidina, entre otras. Para llegar al diagnóstico deberemos realizar distintas pruebas complementarias tales como analítica sanguínea completa, ecografía abdominal, etc. Una vez tengamos el diagnóstico, el tratamiento será acorde a la etiología que la ocasione, en el caso de síndrome metabólico, el tratamiento intensivo irá a reducir al máximo los factores de riesgo cardiovascular.

Palabras clave: hiperferritinemia, síndrome metabólico, hepatopatía alcohólica.

Abstract: Ferritin is the reserve of iron, also, ferritin is an acute phase reactant. To define whether ferritin levels are altered or not, we must consider analytical parameters that we will see below. We define hyperferritinemia when the serum ferritin level >200 mg/L in women and >300 mg/L in men. The main cause of hyperferritinemia in our society is metabolic syndrome, followed by alcoholic liver disease and non-alcoholic liver disease. We cannot forget that one of the causes of hyperferritinemia is familial hemochromatosis, where the responsible factor is the decrease in hepcidin, among others. To reach the diagnosis we must perform different complementary tests such as complete blood analysis, abdominal ultrasound, etc. Once we have the diagnosis, the treatment will be according to the etiology that causes it. In the case of metabolic syndrome, intensive treatment will reduce cardiovascular risk factors as much as possible.

Keywords: hyperferritinemia, metabolic syndrome, alcoholic liver disease.

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

METABOLISMO DEL HIEERO

Antes de analizar los aspectos clínicos de la hiperferritinemia, describiremos aspectos básicos sobre la ferrocinética.

HIERRO

Es un elemento químico fundamental en nuestro organismo ya que participa en casi todos los procesos de oxidación-reducción. La cantidad total de hierro en un individuo sano suele estar entre 3’5 y 5 gramos. En un estado nutricional óptimo el hierro se distribuye en un 65% formando parte de la hemoglobina, el 15% en las enzimas y mioglobina, el 20% como hierro de depósito y un 0’1% unido a la transferrina como hierro circulante. Las pérdidas de hierro suelen ser de 1 mg al día por descamación celular. La ingesta dietética de hierro debería estar alrededor de 10-20 mg/día, donde solo conseguimos la absorción de 1mg. (1,5,6)

FERRITINA

La ferritina es la forma de reserva del hierro. Los valores de ferritina van aumentando desde el nacimiento hasta la edad adulta donde alcanza una meseta. (8)

La ferritina sérica es un reactante de fase aguda. Su concentración depende de la presencia de citoquinas principalmente.

Para definir si los niveles de ferritina están alterados o no, debemos tener en cuenta otros parámetros analíticos para tomar una decisión como: déficit de hierro, edad y estado del paciente, etc. (1)

Definimos hiperferritinemia cuando el nivel de ferritina sérica >200 mg/L en mujeres y >300 mg/L en hombres. (1,8)

HEPCIDINA

La hepcidina es la hormona de regulación del hierro. Tiene origen hepático que tiene una actividad bactericida sobre varias bacterias, de ahí su nombre. Cuando los niveles de hepcidina disminuyen, se induce una sobrecarga de hierro en el plasma, mientras que los niveles altos de esta hormona producen el secuestro del hierro en los enterocitos o macrófagos, lo que se traduce en una disminución plasmática de hierro. Los niveles de hepcidina están disminuidos en situación de anemia, hipoxia o déficit de hierro y están aumentados en situaciones inflamatorias (vía de la interleucina-6). (1) – Ver Figura 1. Metabolismo del hierro (1) en Anexo (al final del artículo)

CAUSAS HIPERFERRITINEMIA

Para determinar el origen y acercarnos a un buen manejo de la hiperferritinemia, vamos a conocer las causas de ésta, siendo nombradas por orden de frecuencia:

SÍNDROME METABÓLICO: es la causa más frecuente de hiperferritinemia en nuestro medio. Se define como la conjunción de varios factores de riesgo o enfermedades en un mismo paciente que aumentan la probabilidad de tener una enfermedad cardiovascular y donde coexisten la hipertensión arterial, trastornos lipídicos (hipertrigliceridémia >150mg/dl, HDL bajo <40-50mg/dl, estar recibiendo tratamiento…), hiperglucemia, resistencia a la insulina y estrar tomándo fármacos antidiabéticos orales o aumento del perímetro abdominal (>90cm en hombres y >80cm en mujeres). (1,2)

HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA: en estos casos, la elevación de ferritina en estos pacientes se debe, por una parte, a la citólisis hepática y, por otra, una reducción de la síntesis de la hepcidina mediada por el alcohol. (2,3) En estos pacientes es importante una buena anamnesis sobre la ingesta alcohólica y habitos tóxicos, la enfermedad aparece en el 90% de bebedores crónicos. Establecemos bebedor crónico cuando el consume supera las 14 UBE/semana en mujeres y mas de 21UBE/semana en hombres. (1) Tras uno o dos meses de abstinencia alcohólica, el nivel de ferritina vuelve a valores normales. (3) En estos casos los pacientes presentarían alteración del perfil hepático con un aumento de la GGT. (5,6)

HEPATOPATÍA NO ALCOHÓLICA: como ya conocemos, los hepatocitos constituyen el principal depósito de reserva de hierro, por tanto, todas las situaciones que produzcan citólisis (liberación al torrente sanguíneo de grandes cantidades de ferritina), la elevación de la ferritina es muy significativa. La elevación de ferritina es muy notable en hepatopatías agudas y fallo hepático fulminante, y mucho más moderado en hepatopatías crónicas, porfiria cutánea tarda o hepatitis autoinmune. (1,3)

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y AUTOINMUNES: como hemos comentado anteriormente, la ferritina actúa como un reactante de fase aguda ante cualquier estado de inflamación agudo o crónico y puede elevar sus niveles. (1) En estos casos el estado inflamatorio comporta la inmovilización del hierro en la mucosa intestinal y depósitos, lo que produce un déficit de abastecimiento de la médula ósea, por lo tanto, suele coexistir una anemia inflamatoria. (3) En los pacientes que sospechemos esta etiología deberemos pedir una Proteína C Reactiva en el análisis sanguíneo.

NEOPLASIAS: ídem a la situación anterior de las enfermedades infecciosas y autoinmunes. El aumento de ferritina depende de la presencia de interleucina 6. En estos casos la hiperferritinemia se suele acompañar de anemia significativa. Las neoplasias que más frecuentemente producen hiperferritinemia son cáncer de mama, pulmón, hígado, eritroblastopenia o aplasia medular. Si la ferritina es >10000 g/L, se considera patognomónico de la histiocitosis hemofagocítica. (1,3,4)

HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA: se trata de una alteración genética autosómica recesiva del gen HFE donde se produce una mutación en C282Y. Debe estudiarse a los hermanos del paciente si se halla esta mutación. (3) Se define por una disminución de la hepcidina. En estos pacientes la absorción de hierro se halla incrementada a lo largo de toda la vida (debido a la disminución o déficit de la síntesis de la hepcidina) y, con el paso de los años, se produce una sobrecarga de hierro real. Con el tiempo, se puede desarrollar cirrosos, diabetes, cardiopatía y afectación articular. En estos pacientes, aparte de aumento de ferritina, el índice de saturación de transferrina también se halla elevado. (4,5,6)

HIPERFERRITINEMIA TRANSFUSIONAL: puede parecer un cuadro de hemocromatosis hereditaria, pero se trata de un fenómeno que puede apareces después de recibir varios concentrados de hematíes. El cuerpo humano no posee un mecanismo activo apara la excreción de hierro, ya que se regula la absorción a través de los enterocitos. Debido a este fenómeno, los pacientes politransfundidos pueden cursar con sobrecarga de hierro en algunos órganos, ya que cada transfusión de glóbulos rojos tiene unos 250mg de hierro y éste se va acumulando gradualmente. Ocurre usualmente después de los tres años de la politerapia transfusional. (1)

SÍNDROME HEREDITARIO DE HIPERFERRITINEMIA Y CATARATAS: se trata de una enfermedad autosómica dominante donde no se observa sobrecarga férrica. En estos pacientes se observan niveles de ferritina muy elevados no unida al hierro. Es importante preguntar si el paciente o sus familiares han presentado cataratas antes de los 40 años de edad. El diagnóstico definitivo lo tendremos con un análisis genético. (3) Esta enfermedad se produce por una mutación de la L-ferritina en el cromosoma 19. (1) Estos pacientes suelen presentar una ferritina entre 600 – 3000 mg/dl, siendo el resto de los parámetros del metabolismo del hierro normales. (1)

ACERULOPLASMINA: se trata de un trastorno genético autosómico recesivo, originada por una mutación del gen de la ceruloplasmina, en la que se produce depósito de hierro en el hígado, páncreas y los ganglios basales del cerebro, por lo que se considera una enfermedad neurodegenerativa. Normalmente en estos pacientes la ferritina suele ser > 1000 mg/dl con el hierro sérico y la saturación de transferrina disminuidos. (1)

ATRANSFERRINEMIA: enfermedad genética autosómica recesiva, extremadamente rara. Estos pacientes presentan una anemia microcítica grave desde nacimiento y sobrecarga de hierro en el hígado, páncreas y corazón. Los valores de ferritina suelen estar <1000 mg/dl, la transferrina indetectable. (1)

PORFIRIA CUTÁNEA TARDA (PCT): es la forma más frecuente de las porfirias, adquirida en un 80% de los casos y hereditaria en un 20%. Se asocia a alcoholismo crónico, hepatitis B, infección por citomegalovirus, Lupus eritematoso diseminado, síndrome de Sjögren y consumo de medicamentos como el Tamoxifeno o el Olmesartán. Si se trata de una PCT hereditaria, se debe a un error de la actividad enzimática de la uroporfibilinógeno descarboxilasa. Ambas de manifiestan por fototoxicidad y presencia de hiperpigmentación, hipertricosis, ampollas y fragilidad cutánea. Aparte del aumento de ferritina, se observa una alteración moderada de las enzimas hepáticas y aumento de las porfirias en orina. (1)

ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En estos pacientes debemos solicitar un estudio analítico básico que incluya parámetros del hemograma, reticulocitos, bioquímica básica, metabolismo férrico completo, estudio de lípidos, PCR y serologías víricas. (2)

Debemos preguntar si el paciente ha recibido transfusiones previas, si además tiene anemia, si sus familiares han tenido historia de cataratas a edades tempranas, antecedentes de alcoholismo.

En caso de que el paciente presente saturación de transferrina elevada en dos ocasiones separadas por tres meses, se deberá solicitar estudio de la mutación C282Y del gen HFE. (3,4,5,6)

Ecografía abdominal o resonancia magnética hepática, para ver si la hiperferritinemia se corresponde con una sobrecarga de hierro en el hígado. (1)

Con estos datos, se llegará al diagnóstico de la hiperferritinemia en la mayoría de los casos. Si esto no es posible, es necesario recurrir a la detección de neoplasia oculta mediante radiografía de tórax, ecografía abdominal, mamografía, proteinograma en sangre y orina de 24 horas. (2)

DIAGNÓSTICO

En cuanto observamos una alteración de la ferritina en un paciente, debe ser objeto de estudio. Seguiremos el siguiente algoritmo diagnóstico: Ver Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la hiperferritinemia (3) en Anexo (al final del artículo)

TRATAMIENTO

Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento depende de la causa y vendrá determinado por la enfermedad de base.

En el caso de estar frente a un síndrome metabólico, es fundamental el control del peso, de todas las alteraciones detectadas, así como instaurar un programa adecuado de ejercicio y hábitos saludables. El mismo efecto, pero mucho más rápido de observa en los pacientes con hepatopatía alcohólica a los dos meses de abstinencia. (1)

Si se trata de una hemocromatosis hereditaria o pacientes que presentan sobrecarga hepática de hierro, el tratamiento seria flebotomías para reducir el riesgo de aparición de hepatocarcinoma. En general se practican flebotomías semanales de 500ml hasta corregir niveles de ferritina inferiores a 50 mg/L y posteriormente flebotomías de mantenimiento cada 3 o 4 meses. (5,6)

Se ha demostrado que los pacientes que hepatopatías crónicas, como VHC, a parte del tratamiento con retrovirales (Rivabirina) e interferón, las flebotomías también son útiles en estos pacientes. (7)

En los pacientes con sobrecarga férrica secundaria y anemia se debe considerar el uso de quelantes de hierro. (7)

¿CUÁNDO DEBEMOS DERIVAR A UN PACIENTE CON HIPERFERRITINEMIA?

No debemos derivar al paciente al especialista, ya que en general las patologías que motivan la hiperferritinemia son tratadas en Atención Primaria. Sin embargo, hay casos concretos donde si debemos derivar al paciente. Uno de estos casos es si encontramos anemia crónica concomitante con la hiperferritinemia, debemos derivar a Hematología. Así mismo, si observamos un aumento del índice de saturación de transferrina en dos ocasiones separadas por tres meses, debemos derivar a Digestivo para descartar la hemocromatosis hereditaria. También debemos derivar a los pacientes que presenten una ferritina > 1000 mg/L sin causa clara. (2,3,4)

SEGUIMIENTO Y RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES

Los pacientes deben ser controlados mediante analítica sanguínea semestralmente, si se observa un aumento, se valorará realizar pruebas complementarias. Se debe controlar los factores de riesgo cardiovascular y tratarlos para evitar complicaciones. Es muy importante establecer hábitos de vida saludables en los pacientes para un buen seguimiento, prevención y tratamiento de la hiperferritinemia. (3,7)

CONCLUSIONES

Elevada prevalencia en la población general.
Diagnóstico del problema desde un estadio subclínico, cuando el paciente se encuentra asintomático.
Es un error suponer inicialmente que pueda tratarse de una hemocromatosis hereditaria, ya que tiene una baja prevalencia.
Las causas más frecuentes de hiperferritinemia son: síndrome metabólico, hepatopatías alcoholica y crónicas y patología inflamatoria.
Solo se beneficiarán de acudir al especialista aquellos pacientes que precisen diagnóstico genético de hemocromatosis, que coexista anemia crónica o cuando haya que descartar otras causas.
El tratamiento principal son los hábitos de vida saludables y las flebotomías.
El tratamiento precoz puede evitar el desarrollo de la enfermedad y de los síntomas asociados.
En un subgrupo de pacientes, no se encuentra la causa de su hiperferritinemia, y esta circunstancia debería ser objeto de investigación.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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