Síndrome antifosfolípido: Presentación clínica y manejo en medicina interna
Autor principal: Dr. Saúl Josué Prado Fonseca
Vol. XX; nº 09; 458
Antiphospholipid syndrome: Clinical presentation and management in internal medicine
Fecha de recepción: 3 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 8 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 458
Autores:
Dr. Saúl Josué Prado Fonseca
Especialista en Medicina de Emergencias, en Caja Costarricense de Seguro Social: Hospital Monseñor Sanabria. Puntarenas, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0008-3827-0512
Código Medico: 14937.
Dra. Fabiana Araya Padilla
Medicina General, en Caja Costarricense de Seguro Social: Hospital Monseñor Sanabria. Puntarenas, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0007-3299-482X
Código Medico: 18634.
Dra. María Fernanda Valerio Quirós
Médico general, en Área de Salud Santa Rosa. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0003-2434-5302
Código Médico: 16413.
Dra. Mónica Ávila González
Médico general, en Hospital Carlos Luis Valverde Vega. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0004-7209-1842
Código Medico: 16740.
Dr. Gustavo Alberto Salvatierra Guadamuz
Médico general, en el Instituto Nacional de Seguros. San José, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0005-8740-9523
Código Medico: 18832.
Dra. Daniela Consumi Cordero
Médico General, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0000-0003-3655-9343
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Palabras clave: Coagulopatía, autoanticuerpos, trombosis venosa, trombosis arterial, embarazo, anticoagulación.
Key words: Coagulopathy, autoantibodies, venous thrombosis, arterial thrombosis, pregnancy, anticoagulation.
Resumen:
El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por la presencia de anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos o proteínas que se unen a ellos. Estos autoanticuerpos inducen un estado protrombótico persistente mediante mecanismos que incluyen la activación de las células endoteliales, la disfunción de la cascada de la coagulación y la estimulación del sistema del complemento. Entre los anticuerpos más relevantes se encuentran los anticuerpos anticardiolipina, los anticuerpos contra la beta-2-glicoproteína tipo I y el llamado anticoagulante lúpico. La acción conjunta de estos factores contribuye a la formación de coágulos tanto en el sistema venoso como en el arterial, además de ocasionar complicaciones durante el embarazo, como abortos recurrentes o parto prematuro.
El síndrome antifosfolípido puede presentarse de manera primaria o secundaria, este último especialmente asociado al lupus eritematoso sistémico. La enfermedad tiene mayor prevalencia en mujeres, y factores como el tabaquismo y la hipertensión arterial agravan el riesgo de trombosis. Las manifestaciones clínicas incluyen trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidentes cerebrovasculares y enfermedades coronarias, además de manifestaciones no trombóticas como trombocitopenia, valvulopatías o alteraciones neurológicas.
El diagnóstico se establece mediante criterios clínicos y de laboratorio que exigen la presencia persistente de anticuerpos antifosfolípidos en dos ocasiones separadas por al menos doce semanas. El tratamiento incluye anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, y, en mujeres embarazadas, el uso de heparina y ácido acetilsalicílico. En casos graves, como el síndrome antifosfolípido catastrófico, se requiere manejo intensivo multidisciplinario. El diagnóstico precoz y la terapia individualizada son fundamentales para mejorar el pronóstico.
Abstract:
Antiphospholipid syndrome is an autoimmune disease characterized by the presence of antibodies directed against phospholipids or proteins that bind to them. These autoantibodies induce a persistent prothrombotic state through mechanisms that include endothelial cell activation, coagulation cascade dysfunction, and complement system stimulation. Among the most relevant antibodies are anticardiolipin antibodies, antibodies against beta-2-glycoprotein type I, and the so-called lupus anticoagulant. The combined action of these factors contributes to the formation of clots in both the venous and arterial systems, in addition to causing complications during pregnancy, such as recurrent miscarriages or premature birth.
Antiphospholipid syndrome can present primarily or secondary, the latter being especially associated with systemic lupus erythematosus. The disease is more prevalent in women, and factors such as smoking and high blood pressure increase the risk of thrombosis. Clinical manifestations include deep vein thrombosis, pulmonary embolism, stroke, and coronary artery disease, as well as non-thrombotic manifestations such as thrombocytopenia, valvular heart disease, or neurological disorders.
Diagnosis is established based on clinical and laboratory criteria requiring the persistent presence of antiphospholipid antibodies on two occasions separated by at least 12 weeks. Treatment includes anticoagulation with vitamin K antagonists, such as warfarin, and, in pregnant women, heparin and aspirin. In severe cases, such as catastrophic antiphospholipid syndrome, intensive multidisciplinary management is required. Early diagnosis and individualized therapy are essential to improve the prognosis.
Introducción:
El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno autoinmunitario sistémico que se caracteriza por la presencia persistente de anticuerpos antifosfolípidos (aFL), los cuales están estrechamente relacionados con eventos trombóticos recurrentes y complicaciones obstétricas. Su relevancia en el ámbito de la medicina interna radica en su carácter multisistémico, ya que puede comprometer órganos vitales como el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular, los riñones y el sistema reproductivo, lo que exige un abordaje diagnóstico y terapéutico integral. El SAF se clasifica en dos formas clínicas: el SAF primario, que aparece como una enfermedad aislada, y el SAF secundario, que se asocia con otras enfermedades autoinmunitarias, particularmente con el lupus eritematoso sistémico (LES) (1).
Desde el punto de vista fisiopatológico, el síndrome se define por la presencia de aFL, que incluyen anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína I. Estos autoanticuerpos interfieren con proteínas que normalmente se unen a los fosfolípidos, alterando el equilibrio hemostático y favoreciendo la formación de trombos tanto en el sistema venoso como en el arterial. Esta disfunción inmunológica desencadena procesos proinflamatorios, activa las células endoteliales y las plaquetas, y estimula la coagulación intravascular, lo que explica su alta asociación con fenómenos trombóticos y pérdida fetal recurrente (2; 3)
Clínicamente, el SAF se manifiesta de forma heterogénea. Las trombosis venosas profundas, los accidentes cerebrovasculares y las trombosis arteriales periféricas son algunas de las complicaciones más frecuentes. En el contexto obstétrico, se ha vinculado estrechamente con abortos espontáneos recurrentes, muerte fetal intrauterina y preeclampsia severa. Además, existen manifestaciones no trombóticas que pueden afectar significativamente la calidad de vida del paciente, como la trombocitopenia, las valvulopatías, el livedo reticularis y alteraciones neurológicas como disfunción cognitiva o migraña (3). Por ello, el manejo del SAF exige una coordinación multidisciplinaria entre medicina interna, reumatología, hematología y, en algunos casos, ginecología y neurología, con el objetivo de reducir la morbilidad y mejorar los desenlaces clínicos (2).
La clasificación del SAF en primario y secundario tiene implicaciones importantes tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. El SAF primario se presenta de manera aislada, mientras que el SAF secundario aparece en el contexto de enfermedades autoinmunes, siendo el lupus eritematoso sistémico la asociación más común. Esta distinción resulta clave para comprender el perfil inmunológico del paciente, establecer un pronóstico y decidir el tratamiento más apropiado (1; 2).
Sin embargo, el diagnóstico del SAF no está exento de desafíos. Requiere no solo la confirmación clínica de eventos trombóticos o pérdidas gestacionales, sino también la persistencia de anticuerpos antifosfolípidos positivos en dos ocasiones, separadas por al menos 12 semanas. A pesar de esto, la posibilidad de falsos positivos o negativos, sumada a la variabilidad entre laboratorios y la falta de estandarización en las pruebas, puede dificultar el diagnóstico preciso (4).
En cuanto al tratamiento, la piedra angular es la anticoagulación oral, siendo la warfarina el fármaco más utilizado para la prevención secundaria de trombosis en pacientes con SAF confirmado. La evidencia actual recomienda mantener un INR terapéutico entre 2,0 y 3,0, aunque en casos de trombosis arterial puede requerirse un objetivo más alto. Durante el embarazo, donde el uso de anticoagulantes orales está contraindicado, se recurre a heparina de bajo peso molecular combinada con aspirina en dosis bajas, lo que ha demostrado eficacia para prevenir eventos trombóticos y obstétricos en mujeres con SAF (4).
El objetivo de este artículo es revisar de manera integral las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas del síndrome antifosfolípido, con énfasis en su abordaje desde la medicina interna. Se busca analizar la fisiopatología de la enfermedad, describir sus manifestaciones trombóticas y no trombóticas, y explorar las estrategias actuales de manejo en pacientes con síndrome antifosfolípido primario o secundario, considerando los desafíos diagnósticos y terapéuticos que enfrenta el médico internista en la práctica clínica.
Metodología:
Para el desarrollo de esta investigación sobre el SAF, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar las características clínicas, criterios diagnósticos y estrategias terapéuticas actuales, especialmente en el contexto de la medicina interna. Esta revisión incluyó aspectos clave como la fisiopatología del SAF, su clasificación en formas primarias y secundarias, las manifestaciones trombóticas y no trombóticas, así como el abordaje anticoagulante y los desafíos en la atención multidisciplinaria.
Con el fin de garantizar la calidad y relevancia del contenido, se consultaron bases de datos científicas reconocidas como PubMed, Scopus y Web of Science, por su cobertura en temas de reumatología, hematología y medicina interna. Se establecieron criterios de inclusión y exclusión rigurosos. Se incluyeron artículos publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran el diagnóstico, la fisiopatología y el tratamiento del SAF en adultos. Se excluyeron trabajos con datos incompletos, artículos duplicados y estudios que no contaran con revisión por pares. Para la búsqueda, se utilizaron palabras clave como: Coagulopatía, autoanticuerpos, trombosis venosa, trombosis arterial, embarazo, anticoagulación.
La búsqueda inicial arrojó un total de 21 fuentes relevantes, entre ellas artículos originales, revisiones sistemáticas, estudios de cohortes, guías clínicas y documentos de sociedades científicas. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis cualitativo enfocado en los criterios diagnósticos actuales, el uso de anticoagulantes orales o parenterales, y la evidencia disponible sobre la prevención de eventos trombóticos en diferentes escenarios clínicos.
Los hallazgos se organizaron en categorías temáticas, lo que permitió identificar los patrones clínicos más frecuentes, las controversias diagnósticas y terapéuticas, y las recomendaciones más recientes sobre el seguimiento a largo plazo. Este enfoque permitió integrar la información más relevante para los médicos internistas y contribuir a una comprensión estructurada del SAF como entidad compleja dentro del espectro de las enfermedades autoinmunitarias sistémicas.
Bases fisiopatológicas del síndrome antifosfolípido:
Los anticuerpos antifosfolípidos desempeñan un papel central en la fisiopatología del SAF, actuando como mediadores inmunológicos que inducen un estado protrombótico persistente. Entre los principales autoanticuerpos implicados se encuentran los anticuerpos anticardiolipina, los anticuerpos contra la beta-2-glicoproteína I y el anticoagulante lúpico. Los anticuerpos anticardiolipina son los más prevalentes dentro del espectro del SAF y han sido asociados de manera significativa con eventos trombóticos, tanto venosos como arteriales, así como con complicaciones obstétricas, incluyendo abortos recurrentes y restricción del crecimiento intrauterino (5). Por su parte, los anticuerpos dirigidos contra la beta-2-glicoproteína I son especialmente relevantes por su capacidad de inducir la activación de las células endoteliales y promover la liberación de citocinas inflamatorias, lo que potencia aún más el riesgo trombótico (6).
El anticoagulante lúpico, otro marcador clave en el diagnóstico del SAF, se ha vinculado directamente con una mayor incidencia de trombosis. Su detección en pruebas de laboratorio es fundamental para establecer el diagnóstico, especialmente en pacientes con eventos clínicos sospechosos de origen inmunotrombótico (7).
Desde un enfoque fisiopatológico, los anticuerpos antifosfolípidos interfieren con proteínas que normalmente se unen a los fosfolípidos, alterando la regulación de la cascada de la coagulación y facilitando así la formación de coágulos (2). La disfunción endotelial, inducida por la activación directa de las células endoteliales, así como la activación del sistema del complemento, son mecanismos complementarios que amplifican la respuesta trombótica. Esta combinación de factores desencadena un entorno proinflamatorio y protrombótico sostenido, que explica la recurrencia de eventos vasculares en pacientes con SAF (8).
En los casos más severos, como en el síndrome antifosfolípido catastrófico (SAFC), estos mecanismos se exacerban de forma descontrolada, provocando microtrombosis diseminadas en múltiples órganos. Esta situación clínica lleva a una rápida progresión hacia insuficiencia multiorgánica y representa una emergencia médica de alta mortalidad si no se trata de forma inmediata. SAFC refleja el extremo de un espectro de activación inmunotrombótica, donde la interacción entre autoanticuerpos, complemento, células endoteliales y mediadores inflamatorios se intensifica de forma devastadora (6).
Además, el síndrome antifosfolípido presenta una asociación frecuente con otras enfermedades autoinmunes, particularmente con el LES. Esta coexistencia no solo complica el diagnóstico y el manejo, sino que también agrava el riesgo trombótico, ya que los pacientes con LES tienen una mayor propensión a desarrollar manifestaciones vasculares cuando se detectan anticuerpos antifosfolípidos en su perfil inmunológico (8). La alta prevalencia de SAF en esta población subraya la importancia de un seguimiento clínico estricto y una estrategia terapéutica preventiva, orientada a reducir la morbilidad asociada a eventos trombóticos y complicaciones sistémicas (6).
Epidemiología y factores de riesgo:
La prevalencia del SAF en la población general es relativamente baja, estimándose en 6,19 casos por cada 100 000 personas. Sin embargo, esta cifra varía considerablemente según el grupo poblacional analizado. En particular, se ha observado una incidencia significativamente mayor en mujeres, lo que sugiere un componente hormonal o inmunológico en su patogenia. Esta tendencia se acentúa aún más en poblaciones con enfermedades autoinmunes, donde el SAF es notablemente más frecuente, especialmente en pacientes con LES y artritis reumatoide. En estos contextos, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos incrementa sustancialmente el riesgo de complicaciones trombóticas (9).
Dentro de los factores de riesgo para eventos trombóticos en pacientes con SAF, destacan el tabaquismo y la hipertensión arterial como elementos determinantes, particularmente en la aparición de trombosis arterial. Estos factores, comunes en la población general, adquieren mayor relevancia en el contexto del SAF debido a la predisposición protrombótica preexistente. Asimismo, la coexistencia de enfermedades autoinmunes subyacentes, como el LES, incrementa el riesgo tanto de trombosis arterial como venosa, intensificando la carga clínica de la enfermedad (10).
Las consecuencias del SAF no se limitan a los eventos trombóticos aislados. Esta enfermedad se asocia con una elevada morbilidad, especialmente en relación con el sistema cardiovascular. Los pacientes con SAF tienen un mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis acelerada y eventos isquémicos agudos, como el síndrome coronario agudo, incluso en ausencia de factores de riesgo clásicos (11). Además, el SAF tiene un impacto significativo en la salud reproductiva. Las mujeres con esta enfermedad presentan una alta incidencia de complicaciones obstétricas, incluyendo la pérdida precoz y recurrente del embarazo, el parto prematuro y la preeclampsia, lo que requiere un enfoque especializado y multidisciplinario para su manejo (12).
Dado el potencial de estas complicaciones, el diagnóstico precoz del SAF adquiere una importancia crucial. La identificación temprana de pacientes con alto riesgo permite implementar medidas terapéuticas oportunas, que pueden prevenir desenlaces graves, como el síndrome antifosfolípido catastrófico. Esta forma severa de la enfermedad se caracteriza por una afectación multiorgánica rápida y una elevada tasa de mortalidad si no se trata de forma urgente. En este sentido, la intervención temprana con anticoagulantes y, en casos seleccionados, con inmunosupresores, puede mejorar significativamente el pronóstico y reducir la carga de enfermedad en estos pacientes (6).
Presentación clínica:
Las manifestaciones clínicas del SAF son diversas, pero las más características son las trombóticas, que incluyen tanto trombosis venosa como arterial. Entre las manifestaciones venosas más frecuentes se encuentran la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, mientras que en el territorio arterial destacan los accidentes cerebrovasculares y, en algunos casos, las arteriopatías coronarias. Estas complicaciones pueden presentarse de forma aislada o recurrente y son responsables de gran parte de la morbilidad asociada a esta enfermedad (2; 13). La presencia de anticoagulante lúpico se ha identificado como un fuerte predictor de eventos trombóticos, razón por la cual su detección mediante pruebas serológicas estandarizadas constituye un pilar diagnóstico esencial en pacientes con sospecha clínica de SAF (7).
Además de su componente trombótico, el SAF también se asocia con un perfil obstétrico característico, particularmente en mujeres en edad fértil. Las complicaciones incluyen abortos espontáneos recurrentes, preeclampsia y parto prematuro, las cuales pueden ocurrir incluso en mujeres previamente sanas. Estas manifestaciones son más prevalentes en el SAF primario, en el que no hay otra enfermedad autoinmune subyacente que interfiera en el diagnóstico, lo que resalta la necesidad de un seguimiento especializado en mujeres gestantes con antecedentes de pérdida fetal o complicaciones hipertensivas del embarazo (2; 5).
Por otro lado, el espectro clínico del SAF incluye manifestaciones no trombóticas, que aunque menos específicas, también afectan la calidad de vida de los pacientes. Entre estas se encuentran la trombocitopenia, el livedo reticularis, las valvulopatías cardíacas (como engrosamiento de válvulas o insuficiencia), y síntomas neurológicos como migrañas persistentes o incluso eventos isquémicos transitorios. Estas manifestaciones no trombóticas tienden a presentarse con mayor frecuencia en el SAF secundario, debido a su coexistencia con otras enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, lo que puede enmascarar o solapar los síntomas (2; 8).
La variabilidad clínica entre el SAF primario y el secundario constituye un elemento importante para la estratificación del riesgo y la personalización del tratamiento. El SAF primario suele asociarse con eventos trombóticos y obstétricos bien definidos, mientras que el SAF secundario presenta una gama más amplia de manifestaciones clínicas, atribuibles tanto al propio síndrome como a la enfermedad autoinmune subyacente. Este hecho complica el abordaje terapéutico, ya que requiere un enfoque más integral, a menudo multidisciplinario (2; 8).
También se han identificado diferencias de género en la presentación clínica del SAF. Aunque la enfermedad es más común en mujeres, los hombres diagnosticados con SAF presentan un mayor riesgo de desarrollar trombosis, lo que podría estar relacionado con una mayor carga proinflamatoria o una menor respuesta inmunológica reguladora. Esta observación sugiere la necesidad de adaptar las estrategias de manejo según el sexo del paciente, teniendo en cuenta que los varones podrían requerir un seguimiento más riguroso para prevenir recurrencias trombóticas (5).
Criterios diagnósticos y evaluación complementaria:
El diagnóstico del SAF se basa en criterios clínicos y de laboratorio que han evolucionado con el tiempo para mejorar la precisión diagnóstica. Los criterios de clasificación más ampliamente utilizados son los criterios de Sapporo/Sídney, que establecen como base la presencia de uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos, así como complicaciones obstétricas recurrentes, en combinación con la detección persistente de aFL en dos ocasiones, separadas por al menos 12 semanas (14; 15).
Con el objetivo de ampliar el espectro diagnóstico, los criterios más recientes propuestos por el American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) en 2023 han incorporado otras manifestaciones clínicas relevantes, como la trombocitopenia, la livedo reticularis y ciertas manifestaciones neurológicas. Estos criterios mejoran la sensibilidad diagnóstica sin comprometer la especificidad, permitiendo reconocer casos que anteriormente podrían haber pasado desapercibidos (15).
En cuanto a las pruebas de laboratorio, las más relevantes para la confirmación del SAF incluyen la detección del anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína I (aβ2GPI). Sin embargo, estas pruebas no están exentas de dificultades, ya que existen problemas de estandarización entre laboratorios y posibilidad de obtener resultados falsos positivos o negativos, especialmente en el contexto de infecciones, fármacos o estados inflamatorios agudos (Devreese, 2024). Por esta razón, es imprescindible repetir las pruebas a las 12 semanas para confirmar la persistencia de los anticuerpos, un criterio indispensable para el diagnóstico definitivo (4).
Dado que el SAF comparte muchas características clínicas con otras trombofilias adquiridas o hereditarias, el diagnóstico diferencial es un paso fundamental en la evaluación del paciente. Trastornos como la deficiencia de proteína C o S, la mutación del factor V Leiden o la hiperhomocisteinemia pueden presentar manifestaciones clínicas similares, pero su fisiopatología y tratamiento son distintos. La identificación de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con eventos trombóticos o pérdidas gestacionales recurrentes debe siempre ir acompañada de un análisis clínico detallado para evitar diagnósticos erróneos (2).
En este contexto, el papel del médico internista resulta crucial. Al ser generalmente el primer especialista en evaluar al paciente con sospecha de SAF, el internista debe ser capaz de reconocer los signos clínicos de la enfermedad, ordenar las pruebas apropiadas e interpretar sus resultados a la luz de los criterios actualizados. También tiene la responsabilidad de iniciar el tratamiento anticoagulante cuando esté indicado y de coordinar el seguimiento interdisciplinario, especialmente en pacientes con formas secundarias de la enfermedad o con complicaciones sistémicas (2; 4).
Manejo terapéutico:
El tratamiento del SAF se centra principalmente en la prevención de los eventos trombóticos, que constituyen su manifestación clínica más severa. En pacientes que han presentado trombosis confirmada, la anticoagulación oral a largo plazo representa el pilar terapéutico. La warfarina sigue siendo el anticoagulante de elección, dada su eficacia comprobada para reducir la recurrencia de eventos trombóticos, tanto venosos como arteriales. Por el contrario, los anticoagulantes orales directos, como el rivaroxabán o el apixabán, han mostrado resultados desfavorables, especialmente en el contexto de trombosis arterial, y en general no se recomiendan para pacientes con SAF, particularmente en aquellos con triple positividad serológica (17).
La duración del tratamiento anticoagulante es indefinida en la mayoría de los casos, dado el carácter crónico y recidivante de la enfermedad. El rango terapéutico ideal del INR para pacientes tratados con warfarina varía según el riesgo clínico, pero en casos de trombosis recurrente o eventos arteriales se recomienda mantener un INR superior a 3, con el fin de lograr una anticoagulación más intensa y eficaz. En situaciones especiales, como la trombosis arterial o cuando existe historia de recurrencias bajo anticoagulación estándar, puede considerarse el uso combinado de warfarina con aspirina en dosis bajas. Asimismo, en pacientes con SAF secundario a lupus eritematoso sistémico, se sugiere el uso complementario de hidroxicloroquina, dado su potencial efecto inmunomodulador y su posible beneficio en la reducción de la activación plaquetaria y la recurrencia trombótica (18).
En el contexto obstétrico, el tratamiento del SAF se orienta hacia la prevención de complicaciones graves durante el embarazo, como la pérdida fetal recurrente o la preeclampsia severa. El manejo estándar consiste en la combinación de heparinas de bajo peso molecular y aspirina en dosis bajas desde las primeras semanas de gestación. Esta estrategia terapéutica ha demostrado ser eficaz para mejorar los desenlaces maternos y fetales, al reducir la activación trombótica placentaria y mejorar la perfusión uteroplacentaria. La monitorización constante durante el embarazo es fundamental, y debe realizarse en estrecha colaboración con especialistas en ginecoobstetricia, quienes ajustarán el tratamiento según la evolución clínica y la respuesta terapéutica, especialmente en mujeres con antecedentes obstétricos complejos o riesgo elevado de trombosis (2).
Por otro lado, en pacientes asintomáticos que presentan anticuerpos antifosfolípidos positivos sin historia previa de trombosis ni complicaciones gestacionales, el manejo clínico es más controvertido. En estos casos, es esencial realizar una adecuada estratificación del riesgo, particularmente en aquellos con triple positividad (anticardiolipina, anti-beta-2-glicoproteína I y anticoagulante lúpico), ya que se ha documentado un mayor riesgo de desarrollar eventos trombóticos en este subgrupo (19).
En pacientes con baja carga de anticuerpos y sin factores de riesgo asociados, suele optarse por una vigilancia clínica estrecha sin anticoagulación activa, aunque algunos expertos consideran el uso de aspirina en dosis bajas como medida preventiva. Por el contrario, en individuos con perfil inmunológico de alto riesgo o comorbilidades relevantes, puede estar justificado un tratamiento más proactivo, individualizado y adaptado a las características clínicas de cada paciente, siempre evaluando cuidadosamente el balance entre riesgo y beneficio (19).
Síndrome antifosfolípido catastrófico:
El SAFC representa la forma más grave y aguda del síndrome antifosfolípido, caracterizándose por una trombosis simultánea en vasos sanguíneos de gran y pequeño calibre, que ocurre en múltiples órganos en un corto periodo de tiempo. Esta afectación multiorgánica genera una disfunción sistémica rápida y potencialmente fatal, lo que convierte al SAFC en una emergencia médica que requiere diagnóstico y tratamiento inmediato (6; 20).
El diagnóstico del SAFC se basa en una combinación de hallazgos clínicos, serológicos e histopatológicos. La detección de anticuerpos antifosfolípidos, como el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina y anti-beta-2-glicoproteína I, es esencial. Sin embargo, debido a la rapidez con la que progresa el cuadro clínico, la sospecha diagnóstica basada en manifestaciones clínicas suele ser suficiente para iniciar tratamiento empírico. A nivel histológico, se busca la presencia de isquemia microvascular sin evidencia de inflamación significativa, lo cual apoya el diagnóstico cuando se dispone de biopsia (6; 20).
El abordaje terapéutico del SAFC requiere una estrategia intensiva y multidisciplinaria. La anticoagulación con heparina intravenosa constituye el eje central del tratamiento, con el objetivo de frenar la progresión de la trombosis sistémica. A esto se añade el uso de corticosteroides en dosis altas, que permiten controlar la respuesta inflamatoria subyacente que acompaña a este síndrome (6; 20). Además, en muchos casos se emplea plasmaféresis terapéutica o intercambio plasmático, con el fin de eliminar los anticuerpos circulantes y los mediadores proinflamatorios, así como inmunoglobulina intravenosa, que ayuda a modular la respuesta inmunológica y disminuir la actividad autoinmune (21).
En pacientes que no responden adecuadamente a este tratamiento estándar, se ha explorado el uso de terapias biológicas. Entre estas, destacan los anticuerpos monoclonales como el rituximab, dirigido contra los linfocitos B, y el eculizumab, un inhibidor del complemento terminal. Estas terapias se reservan para casos refractarios o especialmente graves, y aunque su evidencia aún es limitada, han mostrado resultados prometedores en series de casos seleccionadas (20).
A pesar de los avances terapéuticos, el SAFC continúa asociado con una alta mortalidad, que puede superar el 30% en algunas series, especialmente cuando el diagnóstico o el tratamiento se retrasa. Sin embargo, el inicio precoz de un enfoque terapéutico agresivo ha mejorado notablemente las tasas de supervivencia en los últimos años (6; 20). El tratamiento a largo plazo en los sobrevivientes incluye anticoagulación permanente para prevenir recurrencias, así como un seguimiento clínico estrecho para detectar y manejar posibles complicaciones crónicas, como daño orgánico residual, hipertensión secundaria o deterioro neurológico (8).
Conclusiones:
El síndrome antifosfolípido constituye una enfermedad autoinmunitaria compleja cuya fisiopatología se basa en la acción de autoanticuerpos que inducen un estado protrombótico sostenido. La activación endotelial, la disfunción de la cascada de la coagulación y la estimulación del sistema del complemento se combinan para generar una alta predisposición a eventos trombóticos venosos y arteriales, así como complicaciones obstétricas severas. La comprensión de estos mecanismos permite orientar de manera más precisa las estrategias terapéuticas y de seguimiento.
El diagnóstico oportuno del síndrome antifosfolípido es crucial para prevenir complicaciones graves, como el síndrome antifosfolípido catastrófico, que pone en riesgo la vida. El uso de criterios clínicos y serológicos actualizados, junto con la repetición de pruebas inmunológicas, garantiza una evaluación diagnóstica más específica y sensible. El papel del médico internista es esencial en esta etapa, al ser el profesional responsable de reconocer la presentación clínica inicial y coordinar el abordaje terapéutico.
El tratamiento del síndrome antifosfolípido debe individualizarse según el perfil clínico e inmunológico de cada paciente. La anticoagulación oral de por vida es la base del tratamiento en pacientes con trombosis confirmada, mientras que en mujeres embarazadas se requiere una combinación de heparina y ácido acetilsalicílico. En casos refractarios o complicados, como el síndrome antifosfolípido catastrófico, se deben emplear terapias intensivas como plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa o agentes biológicos. La intervención multidisciplinaria mejora significativamente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.
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