Inicio > Cirugía General y del aparato digestivo > Síndrome compartimental secundario a pancreatitis aguda grave. Manejo integral, médico y quirúrgico

Síndrome compartimental secundario a pancreatitis aguda grave. Manejo integral, médico y quirúrgico

Síndrome compartimental secundario a pancreatitis aguda grave. Manejo integral, médico y quirúrgico

Paciente con antecedente de cólicos biliares de repetición que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar dolor abdominal epigástrico irradiado en cinturón hacia la espalda de menos de 24 horas de evolución, refractario a tratamiento analgésico habitual, asociado a náuseas y vómitos e inestabilidad hemodinámica. No se acompañó de fiebre ni de otros síntomas asociados. Fue diagnosticada de pancreatitis aguda severa tras completar estudio con analítica con determinación de perfil hepático y amilasa, así como TAC abdominal, por lo que ingresó en UCI.

Tras 6 días de estancia en UCI se contacta con el servicio de Cirugía General por presentar mala evolución clínica, con deterioro progresivo del estado general, con shock séptico refractario a aminas y necesidad de intubación orotraqueal y deterioro progresivo de la función renal.

Nombre completo de cada autor: Nestavo Joaquín de los Reyes Lopera, Virginia Llamazares Muñoz, Cristina León Moya

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis aguda severa, secuestros pancreáticos, síndrome compartimental abdominal, shock séptico de origen abdominal, cierre temporal abdominal, laparostomía descompresiva.

ANAMNESIS

Mujer de 65 años con los siguientes antecedentes médicos:

  • No alergias conocidas a medicamentos.
  • Sin hábitos tóxicos.
  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales.
  • Sobrepeso.
  • Hiperuricemia.
  • Colelitiasis sintomática.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Mal estado general. Paciente con intubación orotraqueal. GCS 3, TA 90/40 mmHg, 110 ppm. Se mide en repetidas ocasiones la presión intraabdominal (PIA) a través de la sonda vesical, siendo de 23 mmHg.

El abdomen está muy distendido y timpanizado, sin mayor valoración dado que la paciente está sedada e intubada.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA EL DÍA DE LA VALORACIÓN POR CIRUGÍA:

28.000 leucocitos con neutrofilia del 92%. PCR 320. Tiempos de coagulación ligeramente alargados. Creatinina 2. Acidosis metabólica.

TAC DE ABDOMEN:

Dilatación de la cámara gástrica y de asas de yeyuno e íleon proximal. Marcados cambios inflamatorios pancreáticos y peripancreáticos, con aumento de volumen de la glándula, que está principalmente afectada a nivel de la cola, y múltiples colecciones peripancreáticas, siendo la mayor de 12 cm de diámetro. Engrosamiento de la fascia de Toldt de manera bilateral, aunque más acentuada en el lado izquierdo, con mínima cantidad de líquido libre a nivel de ambas gotiera parietocólicas.

JUICIO CLÍNICO

  • Pancreatitis aguda grave.
  • Shock séptico refractario de origen abdominal.
  • Síndrome compartimental abdominal.
  • Fallo renal agudo.

MANEJO CLÍNICO

Dado que la paciente presenta una pancreatitis aguda grado IV de Balthazar con síndrome compartimental, con shock séptico asociado y fallo de un órgano (insuficiencia renal aguda), se decide realizar intervención quirúrgica urgente.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Laparostomía descompresiva urgente + cierre temporal abdominal según técnica de Lepaniemi.

 

Hallazgos: importante distensión de la cámara gástrica y de todo el intestino delgado. Aumento de volumen a nivel de la celda pancreática, especialmente cuerpo y cola, con edema que se extiende caudalmente por ambas fascias de Toldt.

Gestos quirúrgicos: apertura de la transcavidad de los epiplones mediante sección del epiplon mayor de la curvatura mayor gástrica. Desbridamiento romo de los secuestros pancreáticos, lavado con abundante suero fisiológico y colocación de dos drenajes aspirativos de grueso calibre en la celda pancreática, así como un tercer catéter para realización de lavados.

Se realiza un cierre abdominal temporal (CTA) según técnica de Lepaniemi, con un dressing abdominal plástico envolviendo ampliamente todo el paquete intestinal, una malla de PPL de baja densidad por encima del dressing, que se ancla a la aponeurosis de los rectos a ambos lados con suturas continuas de PPL 2-0, y cobertura del defecto suprayacente con sistema de cierre asistido por vacío (VAC).

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

La paciente evoluciona favorablemente, con desaparición del shock séptico y normalización de la PIA y la función renal. Durante las dos semanas siguientes en la UCI, la paciente es sometida a 5 procedimientos de recambio del dressing plástico y del sistema de vacío de la herida quirúrgica, asociando una plicatura progresiva de la malla de PPL para acercamiento de los bordes de la aponeurosis.

En el 12º día postoperatorio se realiza el cierre definitivo del abdomen, con retirada de los sistemas de vacío, y cierre de la aponeurosis en la línea media, con refuerzo de la misma con malla de PPL de baja densidad según técnica de Chevrel. Piel con grapas quirúrgicas y puntos en U de seda del 2-0 a modo de refuerzo.

La paciente pasa a la planta de hospitalización de Cirugía General al 17º día postoperatorio, donde evoluciona lenta pero satisfactoriamente, debido a pérdida de masa muscular y de independencia para sus actividades básicas, por lo que requiere de seguimiento conjunto por parte de Nutrición Hospitalaria y de Rehabilitación, siendo dada de alta a los 62 días desde el ingreso.

DISCUSIÓN

El síndrome compartimental abdominal tiene un origen multifactorial, y se produce cuando la presión intraabdominal (PIA) asciende por encima de 20 mmHg de forma sostenida. Dicha presión se opone a la presión de perfusión tisular (PPT), con la consiguiente isquemia de las vísceras abdominales. También produce un síndrome de vena cava inferior que disminuye la precarga, así como un compromiso respiratorio de tipo restrictivo debido al desplazamiento a tensión en sentido ascendente del diafragma.

En el caso de nuestra paciente, el SCA fue secundario al aumento de volumen retroperitoneal debido a la pancreatitis aguda, así como a la distensión masiva gástrica y de las asas de intestino delgado.

Como parte del tratamiento, añadido a las medidas de soporte y a una resucitación restrictiva en fluidos, el SCA requiere de la realización de una laparostomia descompresiva, a la cual se añadirán los gestos quirúrgicos necesarios para tratar la causa del mismo, que en nuestro caso fue una pancreatitis aguda severa. La indicación de la laparostomía descompresiva se hace cuando han fracaso las medidas iniciales del tratamiento médico conservador y se observan signos de disfunción multiorgánica (SDMO), que suele comenzar a manifestarse con deterioro progresivo de la función renal y con fallo respiratorio restrictivo, como hemos comentado anteriormente.

Además de corregir la causa del SCA, la laparostomía somete al paciente al desafío de su manejo postoperatorio con la presencia de un abdomen abierto, con las consiguientes pérdidas de fluidos y de temperatura que ello conlleva. Es por eso que se han desarrollado múltiples sistemas de cierre temporal abdominal (CTA), comenzando por la bolsa de Bogotá hasta los últimos sistemas como el realizado en nuestra paciente (técnica de Lepaniemi), combinando mallas protésicas de PPL, altamente resistentes a la infección, con sistemas de cierre asistido por vacío (VAC).

El empleo de sistemas de CTA ha demostrado poder conseguir en un mayor número de pacientes el cierre abdominal temprano (antes de las 2 semanas de la laparostomía) ya que evita la retracción de la pared abdominal hacia los flancos mientras que el abdomen abierto, lo cual presenta beneficios para su manejo desde un punto de vista de cuidados intensivos, así como para evitar en un futuro la presencia de una gran eventración xifopubiana, con importante limitación de la calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

Beeselink MG, de Brujin MT, Rutten JP, et al. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2006; 93: 593-9

Beeselink MG, van Santvoort HC, Witteman BJ, et al. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Management of severe acute pancreatitis: it´s all about timing. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 200-6

Tolonen M, Coccolini F, Ansaloni L, Sartelli M, Roberts DJ, McKee JL, Leppaniemi. From the Closed Or Open after Laparotomy (COOL) for Source Control in Severe Complicated Intra-Abdominal Sepsis Investigators. World J Emerg Surg. 2018 Apr 6;13:17

Coccolini F, Montori G, Ceresoli M, Catena F, Moore EE, Ivatury R, Biffl W, Peitzman A, Coimbra R, Rizoli S, Kluger Y, Abu-Zidan FM, Sartelli M, De Moya M, Velmahos G, Fraga GP, Pereira BM, Leppaniemi A. The role of open abdomen in non-trauma patient: WSES Consensus Paper. World J Emerg Surg. 2017 Aug 14;12:39