SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR USO DE ESTEROIDES TÓPICOS EN ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PIEL COMO DERMATITIS ATÓPICA
Autora principal: María Huertas-Sánchez
Vol. XX; nº 13; 812
Topical steroide withdrawal syndrome in inflammatory skin diseases such as atopic dermatitis
Fecha de recepción: 13 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 9 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 812
Autores:
María Huertas-Sánchez, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0007-5566-9595
María Méndez-Muñoz, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0003-4363-5241
María Solís-Barquero, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-2334-883X
Andrey Tobal-Calvo, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-6483-1027
Fabián Porras-González, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-8082-1904
Resumen:
El síndrome de abstinencia por uso de corticosteroides tópicos (TSWS) es una condición emergente, poco reconocida, que puede se presenta tras la suspensión del tratamiento con esteroides tópicos, comúnmente indicados en enfermedades inflamatorias como la dermatitis atópica. Se caracteriza por síntomas como eritema, prurito intenso, ardor y descamación. Su fisiopatología no está bien definida, y su diagnóstico representa una dificultad dado a la falta de criterios consensuados y la superposición clínica con otras patologías. Algunos de los medicamentos que tiene evidencia para el manejo de esta patología son los inhibidores de calcineurina, inhibidores JAK y Dupilumab con resultados en estudio. El TSWS representa un impacto psicosocial significativo, fomentando la fobia a los esteroides y la pérdida de confianza en el personal médico. Este artículo presente presentar una revisión sobre la definición, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y abordaje terapéutico del TSWS como entidad individual.
Palabras clave:
Síndrome de abstinencia de corticosteroides tópicos, dermatitis atópica, esteroides tópicos, red skin syndrome, efectos adversos, fobia a esteroides, tratamiento.
Abstract:
Topical steroid withdrawal syndrome (TSWS) is an emerging, poorly recognized condition that can occur after discontinuation of topical steroid treatment, commonly prescribed for inflammatory diseases such as atopic dermatitis. It is characterized by symptoms such as erythema, intense pruritus, burning, and scaling. Its pathophysiology is not well defined, and its diagnosis is difficult due to the lack of consensus criteria and clinical overlap with other pathologies. Some of the drugs that have evidence for the management of this pathology are calcineurin inhibitors, JAK inhibitors, and Dupilumab, with results currently under study. TSWS has a significant psychosocial impact, promoting a phobia of steroids and a loss of trust in medical personnel. This article presents a review of the definition, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, and therapeutic approach to TSWS as an individual entity.
Keywords:
Topical steroid withdrawal syndrome, atopic dermatitis, topical corticosteroids, red skin syndrome, adverse effects, steroid phobia, treatment.
Introducción
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedadinflamatoria y crónica de la piel, caracterizada por prurito, eritema y xerosis. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes personales o familiares de alergias como rinitis alérgica o asma. El eczema atópico se utiliza como sinónimo para referirse a esta entidad (1, 2).
El 60% de los pacientes desarrolla los primeros síntomas desde el primer año de vida y un 90% tienen el diagnóstico a los 5 años de edad.La mayoría presenta una resolución de la enfermedad en la pubertad, pero de un 10 a un 30% presenta síntomas persistentes hasta a la edad adulta (1,2).
Se presenta como una patología multifactorial donde se involucran factores genéticos, inmunológicos y ambientales, que llevan a una disfunción y desregulación de la barrera inmune de la piel, inicialmente como una respuesta inmune Th2 y en su fase crónica una respuesta Th2/Th1 (1, 2).
Los corticosteroides (TCS) son el pilar de la terapia antiinflamatoria tanto en niños como en adultos, combinado con terapias orales o fototerapia en casos severos (1,2). Los TCS actúan como un inmuno modulador sobre los linfocitos T, monocitos, macrófagos y células dendríticas, por lo que interfiere en la liberación de citoquinas proinflamatorias (2).
Las principales guías sobre el uso de TCS proponen esquemas de aplicaciones de una vez al día en las zonas afectadas, con un máximo dos veces al día únicamente en caso de brotes(3). Se recomienda el uso intermitente de una a dos veces a la semana, en caso de pacientes con recaídas frecuentes (3). La dosis más estandariza que se ha concretado es la aplicación al equivalentede la punta del dedo de un adulto, aproximadamente 0.5mg para la aplicación dos palmas de la mano de superficie corporal (1).
Algunas zonas del cuerpo como la cara, cuello, pliegues de la piel presentan un mayor grado de absorción y penetración, por lo que se debe de limitar el uso frecuente y alta de potencia de TCS(3).
El reporte de efecto adversos con el uso de TCS es bajo, principalmente por un vació reconocido en los estudios clínicos sobre el seguimiento de los pacientes a largo plazo (3). Los efectos secundarios cutáneos más frecuente son púrpura, telangiectasias, hipopigmentación, hipertricosis focal, erupciones acneiformesy estrías. Dichos hallazgos son relacionados con el uso de TCS de mayor potencia, uso en pieles sensibles, edad avanzada del paciente y uso continuo a largo plazo (4).
Los TCS son la base de la terapia de múltiples patologías dermatológicas con un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes. Especialmente se ha determinado su seguridad como terapia en dosis de baja a moderada potencia como monoterapia para tratar condiciones como la DA (5).
El síndrome de abstinencia al uso de corticosteroides tópicos (TSWS) fue descrito por primera vez en 1969, como una entidad poco definida y sin criterios diagnósticos concretos (6). En los últimos años se ha presentado un aumento de publicaciones de pacientes que hacen visibles sus casos por medio de redes sociales, provocando un aumento del temor al uso de dicho medicamento y una creciente desconfianza en los profesionales para manejar patologías tan comunes como lo es DA (7).
El objetivo de este artículo es realizar una revisión bibliográfica del TSWS en los últimos años y lograr recopilar una definición, conocer sobre su fisiopatología, manifestaciones clínicas, para un adecuado diagnóstico y manejo de esta patología como una entidad individual.
Metodología
Se realizó una búsqueda de artículos en bases de datos publicados en PudMed, ScienceDirect, ClinicalKey y JAMA, por medio de palabras claves como «topical steroid withdrawal, steroid addiction, red skin syndrome, atopic dermatitis, atopic eczema, diagnostic, treatment, outcome». Se recopilaron 14 artículos en inglés y en español, publicadas entre los años 2013 al 2024.
Definición del TSWS
El síndrome de abstinencia a los corticosteroides tópicos (TSWS) es una entidad mal definida, donde algunos autores la describen como una erupción cutánea consecuente al uso de TCS que se presenta posterior al descontinuar la terapia o asociado a dosis elevadas y múltiples aplicaciones, la cual se presenta usualmente en forma localizada en las zonas de aplicación del fármaco (5,8).
TSWS también se ha denominado «red skin syndrome» o adicción a los esteroides tópicos. Su diagnóstico no se encuentra completamente aceptado por la comunidad médica, principalmente debido a omisión del reporte de efectos adversos en las publicaciones sobre la seguridad del medicamento (9), razón por la cual su diagnóstico se ha dificultado en la práctica médica y se conoce poco de esta misma.
El principal factor de riesgo es el uso inapropiado de la terapia con TCS a dosis de potencia moderada a alta en zonas de la piel como la cara o genitales (9). El escenario clínico sugestivo es el inicio de sensación quemante, el eritema confluente que se presenta días o semanas posteriores a la suspensión de TCS, asociado a historia de uso de frecuente y prolongado de este (5).
Epidemiología
El TSWS presenta una mayor incidencia en las mujeres y en adultos (5,8).
Su uso se presenta principalmente en indicaciones para dermatitis atópica, uso cosmético, acné y desordenes de pigmentación (5,8). El TSWS se reporta con el uso de TCS de moderada (68.9%) o alta (20.8%) potencia, por periodos de 6 meses o más (10).
Se han publicado dos revisiones sistemáticas sobre el TSWS, en 2015 y 2022, que describen un total de 1479 casos. Ambas revisiones reconocen el TSWS como una entidad clínica independiente, donde se deja en evidencia que la ausencia de ensayos prospectivos aleatorizados y controlados que hayan identificado este síndrome significa que su prevalencia sigue siendo desconocida y poco clara (6).
Fisiopatología del TSWS
Se han propuesto varios mecanismos para explicar dicha patología como lo son la taquifilaxia, desregulación del receptor de glucocorticoides, vasodilatación de rebote y cascadas de citocinas secundarias al deterioro de la barrera inmune inducido por el uso de TCS(5,8).
Los TCS disminuyen la producción de óxido nítrico (NO), inhibiendo su acción vasodilatadora y agotando los mastocitos, por lo tanto, provocando una vasoconstricción de los vasos sanguíneos de la zona inflamada donde el fármaco es aplicado (11).
Una de las hipótesis con mayor evidencia plantea que la interrupción del tratamiento con TCS se produce un efecto rebote donde los niveles de NO aumentan en desmedida, provocando una vasodilatación exagerada de los vasos sanguíneos, lo que daría lugar al eritema y edema grave que se presenta(11,12). Además, se propone un efecto rebote de la inmunosupresión crónica provocada por los TCS que disregula su respuesta inmune con consecuente predisposición para infecciones cutáneas (11,12).
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más frecuentes son sensación quemante, prurito intenso, dolor, hiperalgesia, descamación intensa, xerosis, exacerbación de los síntomas con el calor o la exposición solar, rubor facial, sensibilidad en la piel, pápulas acneiformes, disestesias, alteraciones sueño y lesiones secundarias por rascado (8,9,12).
El eritema y edema se presenta en un 93 a un 100% de los casos. Se pueden presentar arrugas de elefantea (56%), signo de la manga rojab (40%) y signo de «headlight»c (29%) (9).
Se puede presentar como dos entidades morfológicas denominadas papulo-pustulosa y eritemato-edematosa. La variante papulo-pustular se presenta en un 52% de los pacientes, asociada principalmente al uso cosmético de los TCS o desordenes acneiformes (8). Esta variante se distingue por la presencia de pústulas, pápulas y nódulos que predominan sobre el edema y la sensación quemante (8,9).
Por el contrario, la eritemato-edematosa se presenta en un 47% de los casos, donde un 90% de los pacientes presentan una enfermedad eczematosa de base como lo son la dermatitis atópica o la dermatitis seborreica (8). Esta de reporta como eritema, descamación, resequedad importante y edema, donde en algunos casos asocian pápulas y nódulos (8).
Los síntomas se presentan con mayor gravedad que la condición preexistente, aparecen de días a semanas después de descontinuar el uso de esteroides tópicos y se puede llegar a extender la inflamación al área circundante de la zona de aplicación (12).
La reacción deTSWS puede llevar de días a meses en llegar a su pico de síntomas, y puede tardar de semanas a años en regresar a la condición original de la piel, aún con el tratamiento adecuado (12).
Diagnóstico diferencial
Dentro de los principales diagnósticos diferenciales se encuentra dermatitis de contacto, rosácea, linfoma de células T, o psoriasis (5). El diagnóstico de esta patología es retador dado que no se presenta criterios diagnósticos definidos y se presenta una superposición de manifestaciones clínicas con otras entidades como la rosácea o brotes cutáneos de DA per se(6).
Manejo de TSWS
El TSWS es una enfermedad mal documentada por lo que actualmente no presenta guías de manejo estandarizadas. Ningún tratamiento ha demostrado ser significativamente más eficaz que otros para reducir el tiempo de resolución (12).
El primer eslabón del manejo es la suspensión inmediata delos TCS (4). Se recomienda medidas no farmacológicas como bolsas de hielo, duchas calientes y humectación de piel. Se evidenciado una adecuada respuesta al uso de antihistamínicos, inhibidores de la calcineurina, antibióticos tópicos, e inmunosupresores sistémicos en casos severos. Es importante comprender que, hasta ahora, las respuestas individuales al tratamiento pueden variar entre los pacientes (12).
Los inhibidores de calcineurina tópicos son una alternativa con alta evidencia (10). En un estudio sobre el tratamiento de DA en adultos, se presentó una mejoría dentro de la escala de síntomas en27.5%que usaron de forma randomizada Tacrolimus 0.035% con aplicaciones dos veces al día por 12 semanas. Al igual que una mejoría en36.8% de los pacientes que usaron Tacrolimus al 0.1%, ambos grupos en comparación en el placebo (10).
En el 2024, se realizó un reporte de caso de una paciente de 69 años con dermatitis crónica desde el 2017 que desarrolló TSWS, a la cual se le brindó manejo con Ruxolitinib al 1.5% dos veces al día como alternativa al uso de Tacrolimus y Pimecrolimus (13). Los inhibidores de JAK se utilizan cada vez más en el tratamiento de la DA, dado que representan una inmunomodulación de la transcripción de citoquinas inflamatorias (13). Teniendo en cuenta su papel en las vías de las citoquinas, los inhibidores de JAK pueden minimizar la cascada de rebote de citoquinas, un posible mecanismo fisiopatológico del TSWS (13).
Otro de los medicamentos experimentales es el Dupilumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea los receptores de la interleucina 4 y la interleucina 13, el cual ha sido reportado en varios casos como un tratamiento útil para el TSWS en pacientes con síntomas moderados a graves. Aún con evidencia de su eficacia en algunos pacientes, es un medicamento que merece investigaciones más profundas (11).
Impacto psicosocial del TSWS
El TSWS no solo representa un desafío clínico, sino que también genera una carga emocional y social significativa para los pacientes. Una de las principales consecuencias observadas es el desarrollo de temor o fobia hacia el uso de esteroides tópicos, especialmente en personas con DA. Diversos estudios han estimado que entre el 21 % y el 84 % de los pacientes manifiestan ansiedad o desconfianza antes de iniciar un tratamiento con TCS, lo cual impacta directamente en la adherencia terapéutica (14).
La limitada comprensión del TSWS dentro de la comunidad médica y la falta de guías estandarizadas de manejo ha provocado que muchos pacientes se sientan desatendidos o incluso desestimados por los profesionales de salud (12,14). Actualmente, en los Estados Unidos, así como en muchos otros países, no existe un código específico dentro de la Clasificación Internacional de Enfermedades, para el TSWS (12).
Esto ha llevado a una creciente pérdida de confianza en el sistema médico y al aumento del uso de redes sociales como principal fuente de información. Un análisis de contenido publicado en 2022 evidenció un incremento del 274% en las publicaciones relacionadas con el TSWS en plataformas como Instagram, Facebook y Twitter entre 2016 y 2020. Si bien estas plataformas han permitido visibilizar experiencias personales, también han sido señaladas como canales potenciales de desinformación (6).
En respuesta a esta creciente inquietud, organizaciones como la International Topical Steroid Awareness Network han impulsado esfuerzos para concienciar sobre esta condición. Una encuesta liderada por esta red en colaboración con la Allergy & Asthma Network encontró que un alto porcentaje de pacientes (79% adultos y 43% cuidadores de niños) reportaron síntomas compatibles con TSWS tras el uso prolongado de TCS, aunque muchos de ellos no contaban con un diagnóstico médico formal (6).
La fobia a los corticosteroides también ha demostrado ser un factor de riesgo importante para el incumplimiento terapéutico. Los pacientes con miedo al tratamiento tienden a mostrar menor adherencia o abandono del mismo, lo que complica el manejo de enfermedades como la dermatitis atópica y perpetúa el ciclo de recaídas (11,14).
Conclusiones
El síndrome de abstinencia por uso de corticosteroides tópicos (TSWS) representa una condición dermatológica emergente que representa un nuevo desafío clínico dado a su poca compresión y recientemente reconocimiento dentro de la práctica clínica. Aunque el uso de esteroides tópicos ha demostrado ser altamente efectivo en el manejo de enfermedades inflamatorias como la dermatitis atópica, su uso inadecuado, prolongado o en zonas sensibles puede desencadenar esta patología con una sintomatología severa y un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. La ausencia de criterios diagnósticos claros, sumada a la escasez de estudios prospectivos, ha dificultado el abordaje adecuado del TSWS y fomentado la desconfianza en el tratamiento médico convencional.
Es fundamental que los profesionales de la salud reconozcan esta entidad, promuevan un uso racional de los corticosteroides basada en la educación sobre el correcto uso del medicamento y fomenten una comunicación abierta y empática con los pacientes para prevenir el desarrollo de esta enfermedad, mitigar la fobia a los esteroides y fortalecer el reconocimiento temprano de la enfermedad por medio de la educación a los pacientes. Asimismo, esta revisión revela que se requiere mayor investigación clínica que permita establecer guías terapéuticas efectivas, con tratamientos como los inhibidores de calcineurina, inhibidores de JAK y el Dupilumab como posibles alternativas terapéuticas.
Actualmente, el TSWS carece de un reconocimiento oficial en clasificaciones internacionales de enfermedades, lo que contribuye a la invisibilidad de esta entidad y limita los esfuerzos de diagnóstico, investigación y tratamiento. Este vacío ha reforzado la necesidad urgente de establecer criterios diagnósticos claros y estrategias terapéuticas basadas en evidencia, así como de fomentar una comunicación empática y basada en la confianza entre profesionales de salud y pacientes.
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