Síndrome de Gitelman, a propósito de una hipopotasemia
Autora principal: Adriana Escrivá Mayoral
Vol. XIX; nº 1; 6
Gitelman syndrome, related to hypokalemia
Fecha de recepción: 27/11/2023
Fecha de aceptación: 29/12/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 1 Primera quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 1; 6
Autores:
Adriana Escrivá Mayoral, Médico interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico de Zaragoza, servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Andrea Becerra Aineto, Médico interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico de Zaragoza, servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Andrea Yuba Francia, Médico interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico de Zaragoza, servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Inés Vicente Garza, Médico interno Residente en Neurofisiología Clínica. Hospital Clínico de Zaragoza, servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Isabel Romero Abad, Médico interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico de Zaragoza, servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Natalia Canales Barrón, Médico interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico de Zaragoza, servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Daniel Joaquín Aladren Gonzalvo Médico Adjunto en Nefrología, Hospital Clínico de Zaragoza, servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
El Síndrome de Gitelman es una tubulopatía congénita, de herencia autosómica recesiva, que provoca mutaciones en canales iónicos, concretamente del transportador Na-Cl del túbulo distal. No se reabsorbe Na y por lo tanto se presenta generalmente como una alcalosis metabólica, con hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalciuria. Presentamos el caso de una mujer de 22 años, sin antecedentes de interés, que, tras visitar el servicio de Urgencias por clínica de debilidad generalizada, pérdida de fuerza, dolores musculares y tetania fue diagnosticada del Sdr. de Gitelman. Presentaba una hipopotasemia severa asociada a una hipomagnesemia, que no mejoraron con tratamiento urgente, por lo que precisó ingreso hospitalario.
PALABRAS CLAVE: hipopotasemia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia.
ABSTRACT:
Gitelman Syndrome is a congenital tubulopathy, of autosomal recessive inheritance, that causes mutations in ion channels, specifically in the Na-Cl transporter of the distal convoluted tubule. Na is not reabsorbed and therefore generally presents as a metabolic alkalosis, with hypokalemia, hypomagnesemia and hypocalciuria. We present the case of a 22-year-old woman, with no relevant history, who, after visiting the Emergency Department due to symptoms of generalized weakness, loss of strength, muscle pain and tetany, was diagnosed with Gitelman Syndrome. She had severe hypokalemia associated to hypomagnesemia, which did not improve with urgent treatment, so she required hospitalization.
KEYWORDS: hypokalemia, metabolic alkalosis, hypomagnesemia
INTRODUCCIÓN, CASO CLÍNICO:
A propósito de dicha patología, se presenta el siguiente caso clínico. Se trata de una mujer de 22 años sin antecedentes médicos de interés, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de hipopotasemia no estudiada, presente también en familiares por vía paterna y con antecedente familiar de hermano con muerte súbita a los 27 años. Antecedente de aborto gemelar en el primer trimestre hacía 3 años. Antecedentes quirúrgicos de legrado uterino.
Refiere antecedente de parestesias en extremidades inferiores y manos desde los 15 años de edad, que no le producen limitación para la actividad física.
Acude al servicio de urgencias hospitalarias por cuadro de malestar general, mialgias intensas, astenia, parestesias en extremidades inferiores y manos y pérdida de fuerza en todas las extremidades, pudiendo movilizar sólo la cabeza. Además, refiere imposibilidad para relajar las manos cuando realiza una fuerza (tetania). Asocia parestesias periorales.
Presenta la sintomatología desde hace varios días y refiere que ha ido empeorando progresivamente hasta hacerse verdaderamente incapacitante. Refiere clínica similar, insidiosa de meses de evolución. Se revisa historia clínica: Se objetiva hipopotasemia de larga evolución, que no se pudo estudiar en su momento por endocrinología por petición de alta voluntaria por la paciente, y por asistencia irregular a las consultas, tratada con suplemento de potasio oral de forma ambulatoria.
No asocia fiebre termometrada, clínica urinaria, tos, disnea, palpitaciones o dolor torácico. No refiere cuadro infeccioso los días previos. Fumadora habitual de 1 paquete al día, no consumo de otros tóxicos. No alergias medicamentosas conocidas.
La paciente niega consumo de diuréticos, laxantes o vómitos provocados. Niega nicturia en la infancia ni polaquiuria.
A la exploración la paciente presenta regular estado general, eupneica en reposo, colaboradora y afebril. Estable clínica y hemodinámicamente.
Exploración y pruebas complementarias:
Paciente con regular estado general, eupneica en reposo, colaboradora, afebril. Habla conservada y coherente. Orientada en las tres esferas. Normocoloreada y con leves signos de deshidratación.
ACP: Murmullo vesicular conservado, sin otros ruidos patológicos. Rítmica a 90 lpm, sin soplos audibles.
Abdomen: Anodino. Blando y depresible, no se palpan masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Se objetiva tensión arterial normal.
No presenta edemas de extremidades inferiores ni signos de trombosis venosa profunda.
Fuerza en extremidades inferiores 3/4 en superiores 4/5. Reflejos presentes, no alteraciones de la sensibilidad.
ECG: El ECG presentaba un ritmo sinusal, con QRS estrecho, PR normal, eje 60 º, infradesnivelación generalizada del ST, sin otras alteraciones agudas asociadas a la hipopotasemia grave.
Analítica básica:
Dados los hallazgos de deshidratación, la presencia de tetania, la debilidad generalizada los cambios electrocardiográficos, se solicita analítica sanguínea básica y de orina para descartar trastornos hidroelectrolíticos.
. Bioquímica: Glucosa 79, Hb A1c 5.1%, urea 0.21, creatinina 0.46, proteínas totales
7.45. Colesterol total 195, HDL 70, LDL 105.6, Calcio total 8.53, calcio iónico 1.07. Fósforo 5.29, K 1.6(HIPOPOTASEMIA GRAVE), Magnesio 0.71.
. Gasometría venosa: pH 7.32, HCO3 30.9, Lactato 2.9.K (1.6)
. Hemograma: Hb 14.9, Hto 43%, leucocitos 9900, Plaquetas 21500.
. TSH, T4L, PTH, Vit D: Normal.
. Analítica hormonal: ACTH 14.3, cortisol 8 horas: 15.1, Aldosterona erecto: 222 pg/mL, angiotensina erecta 12.2 pg/mL, PTH 37 pg/ml.
. Orina 24 horas: Cl creatinina 121.65 ml/¨min, Calciuria 83.96 mg/24h, K en orina 130 mEq/24h.
Rx de tórax: Sin evoluciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
Ecografía abdominal y renal: Riñones normales y simétrico, sin litiasis ni cicatrices no LOEs. Áreas adrenales no ocupadas. No líquido libre. Hígado, vesícula biliar y bazo sin alteraciones.
En el servicio de urgencias dado el diagnóstico de hipopotasemia grave (1.6) se inició tratamiento parenteral con K en suero glucosado al 5% además de Mg intravenoso. Se controló y se monitorizó a la paciente en todo momento y, tras descartar patología cardiaca con ECG, se amplió la analítica con iones en orina, en la que se objetiva un aumento de potasio urinario. Como primera sospecha diagnóstica se orientó a hipopotasemia de origen por pérdidas renales, por lo que se decide ingreso hospitalario para ampliar estudio.
Ingreso.
Durante el ingreso se realiza un estudio exhaustivo de los posibles diagnósticos de hipopotasemia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia e hipocalciuria, asociada a un aumento de los niveles de renina angiotensina. Se confirmó finalmente el diagnosticada de un síndrome de Gitelman, se objetivó una alteración en el gen SLC12A3, confirmando el diagnóstico.
Tras tratamiento intravenoso de K y Mg, y tras la normalización de los niveles y la mejoría clínica, la paciente fue dada de alta con tratamiento reponedor de iones de forma oral. El tratamiento ambulatorio consistió en suplementación oral con potasio, con magnesio y con diuréticos ahorradores de K+ (Aldactone).
En el seguimiento posterior de la paciente, destacó muy baja adherencia terapéutica (No recogía la medicación, no la tomaba de forma correcta) con poca consciencia de gravedad de su propia enfermedad. Se objetivaron múltiples visitas a urgencias por clínica similar a la que propició el primer ingreso hospitalario, con hipopotasemias severas, que precisaron ingreso, monitorización y seguimiento en numerosas ocasiones.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
El síndrome de Gitelman, como hemos comentado, es una enfermedad rara, de herencia autosómica recesiva. Es una tubulopatía caracterizada por la presencia de alteraciones bioquímicas como son la alcalosis metabólica, hipomagnesemia e hipocalciuria y un hiperaldosteronismo hiperreninémico. Generalmente se diagnostica en la infancia o en la adolescencia. En el caso de nuestra paciente, presentaba los síntomas desde hacía muchos años, previos al diagnóstico definitivo, refiriendo parestesias en todas las extremidades desde los 15 años. Analíticamente se objetivaba una hipopotasemia no estudiada y suplementada de forma ambulatoria con potasio oral sin ampliar estudio.
Aunque la realización de un estudio ampliado de orina de 24h puede ser más preciso para el diagnóstico, una prueba rápida de iones en orina, como se realizó en el servicio de urgencias, puede ser adecuada para la evaluación de la excreción urinaria de potasio, magnesio, calcio, sodio y cloro, y darnos una primera idea del probable origen de las alteraciones. En este caso, la hipocalciuria asociada a la hipomagnesemia son fuertes predictores de la presencia de este síndrome, aunque la presencia de hipocalciuria es variable y la hipomagnesemia no está siempre presente. (1) En el caso de nuestra paciente la excreción urinaria de calcio se mantenía normal.
Clínicamente suele presentarse como dolores musculares, fatiga y tetania. El cuadro se presenta de forma más o menos intensa, dependiendo de las alteraciones iónicas presentes. Además, son frecuentes la aparición de sed y los antojos de alimentos salados, resultado de la pérdida renal de sal y la posterior hipovolemia, que también se daban en nuestra paciente, con signos de deshidratación leve a la exploración. Se han descrito en algunos casos el inicio de la sintomatología debido a esta enfermedad como poliuria y la nicturia en niños. También puede causar nefrocalcinosis debido a hipomagnesemia, intervalo QTc prolongado y arritmias debido a hipopotasemia, intolerancia a la glucosa y otras alteraciones glucémicas, e inmunodeficiencias (7)
La enfermedad fue descrita por primera vez en 1966 por Hillel Gitelman como un subtipo del síndrome de Bartter (7). La fisiopatología del Síndrome de Gitelman está causada por las mutaciones inactivantes del gen SLC12A3, que codifica el transportador Na-Cl del túbulo distal, que contribuye en un 5-10% en la reabsorción del Na renal. Este transportador es la diana terapéutica de los diuréticos tiazídicos. No se reabsorbe Na y, por lo tanto, permanece en el ultrafiltrado hasta llegar al túbulo colector, dónde se intercambia por potasio e hidrogeniones, produciendo también una alcalosis y una hipopotasemia.
Dado que presenta una pérdida de ClNa, hay una moderada depleción de volumen, y una estimulación del eje renina-angiotensina, aldosterona, presentando niveles elevados de los mismos. Además, existe una reducción en la expresión del canal de Mg 2+ TRPM6 en la membrana apical de las células del tubo contorneado distal, que es responsable de la hipomagnesemia y un aumento en la reabsorción de Ca 2+ que causa la hipocalciuria.
En el riñón, la mayor parte del calcio filtrado (85%) y del magnesio (90%) se reabsorbe en los primeros segmentos de la nefrona. Una vez llegado al TCD lo que queda de estos cationes se reabsorberá a través de un mecanismo de transporte transcelular, que convierte al túbulo contorneado distal en un sitio importante que regula la absorción de calcio y magnesio. Este paso estrictamente controlado, dicta la cantidad de calcio y magnesio excretado en la orina, y se encuentra afectado en este síndrome.
La prevalencia de la enfermedad se estima de 1/50 000.
En cuanto al diagnóstico diferencial, habría que considerar o descartar algunas causas que presenten alteraciones iónicas similares a las del síndrome de Gitelman como el abuso de laxantes, los vómitos repetidos o provocados y el hiperaldosteronismo primario. Además, descartar el uso de diuréticos. En nuestro caso la paciente no presentaba ninguna de las posibles causas secundarias, no tomaba fármacos, negaba vómitos o diarreas y se descartó un hiperaldosteronismo primario, que cursa con hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica.
Nuestra paciente estaba normotensa, aun así, se midieron niveles de renina y aldosterona y ambos estaban elevados, orientando a un hiperaldosteronismo secundario. Hay que tener en cuenta que otras tubulopatías pueden presentar alteraciones similares al síndrome de Gitelman, como el síndrome de Bartter de tipo 3, asociado con mutaciones en el gen CLCNKB, que codifica el canal de cloro, presente en la membrana basal de las células tubulares, en el asa ascendente del asa de Henle y el túbulo contorneado distal (1). Además, las alteraciones metabólicas presentes en el el síndrome de Gitelman, se ve también en casos de toxicidad por cisplatino y algunos desórdenes autoinmunes.
La paciente siguió presentando alteraciones iónicas a lo largo del ingreso, sobre todo hipopotasemia e hipomagnesemia, a pesar de las diferentes medidas realizadas. Todo ello orientó a una tubulopatía y a facilitar el diagnóstico definitivo.
El tratamiento de estos pacientes consiste en una dieta sin restricción de sal (En pacientes sin hipertensión) y complementación de magnesio y potasio de forma oral. Además, se administran diuréticos ahorradores de potasio, bloqueadores del eje renina angiotensina y medicaciones antinflamatorios no esteroideos. (6) En el caso de nuestra paciente fue dada de alta sin restricción de sal en la dieta, con magnesio oral, con potasio oral y con diuréticos ahorradores de potasio.
CONCLUSIONES:
Con este caso se ponen de manifiesto las principales características del Síndrome de Gitelman, tanto a nivel bioquímico como clínico. Es decir, la presencia de hipopotasemia con alcalosis metabólica, hipomagnesemia e hipocalciuria como principales manifestaciones en pacientes con sintomatología compatible deberá hacernos plantearnos el diagnóstico.
Es importante para poner diagnosticarlo, tener una alta sospecha clínica previamente y confirmarlo con las pruebas genéticas pertinentes. Además, desde el servicio de Urgencias, el manejo y el diagnóstico diferencial de una hipopotasemia, no explicada por otras causas, es sumamente importante Finalmente, el tratamiento consiste en controlar los déficits iónicos, las posibles causas desencadenantes y las alteraciones presentes, con suplementación de potasio, magnesio y en algunos casos, como el nuestro, diuréticos ahorradores de potasio.
Además, estos pacientes precisan un control estrecho, así como alertar a la paciente de los síntomas de alarma y de la importancia de un buen control y adherencia terapéutica. Cabe destacar también, que hay que hacer partícipe a los pacientes de su enfermedad, que tomen responsabilidad en cuando al tratamiento y la importancia y gravedad de un mal seguimiento como en este caso.
BIBLIOGRAFÍA:
- Rocha J, Pacheco M, Matos M, Ferreira S, Almeida Gitelman Syndrome: A Case Report. 2023;
- Karagiannidis AG, Alexandrou ME, Lioulios G, Stangou M, Sarafidis PA, Papagianni A. Advanced chronic kidney disease with life-threatening hypokalemia due to undiagnosed Gitelman Clin Nephrol Case Stud. 2023 Jan 1;11(1):22–8.
- Nielsen IR, Skat-Rørdam PA, Jensen Diabetic ketoacidosis in a patient known with Gitelman syndrome. JRSM Open. 2023 Jun;14(6).
- Fan M, Zhang J, Lee CL, Zhang J, Feng Structure and thiazide inhibition mechanism of the human Na–Cl cotransporter. Nature. 2023 Feb 23;614(7949):788–93.
- Zhang L, Peng X, Zhao B, Xia P, Wen Y, Ye W, et al. Clinicopathological Features of Gitelman Syndrome with Proteinuria and Renal Nephron. 2023 Sep 1;147(9):531–40.
- Kuok CI, Chan Gitelman syndrome presenting with primary nocturnal enuresis: Causation or coincidence? Vol. 64, Pediatrics and Neonatology. Elsevier (Singapore) Pte Ltd; 2023. p. 480–1.
- Reyes J V, Mark P, Medina Review Article Renal calcium and magnesium handling in Gitelman syndrome [Internet]. Vol. 14, Am J Transl Res. 2022. Available from: www.ajtr.org
- Schlingmann KP, De Baaij The genetic spectrum of Gitelman(-like) syndromes. Vol. 31, Current Opinion in Nephrology and Hypertension. Lippincott Williams and Wilkins; 2022. p. 508–15.