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Síndrome de ovario poliquístico- Una revisión breve

Síndrome de ovario poliquístico- Una revisión breve

Autora principal: Michelle Araya Chotocruz

Vol. XIX; nº 11; 308

Polycystic ovary syndrome- a Quick review

Fecha de recepción: 05/05/2024

Fecha de aceptación: 30/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 11 Primera quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 11; 308

Autores: Dra. Michelle Araya Chotocruz, Dra. Daniela Poveda Garro, Dra. María Jesús Arias Alvarado, Dr. Juan Diego Fallas Vargas, Dr. Roberto Naranjo Chavarría

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.

Resumen:

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una endocrinopatía que afecta a mujeres que se encuentran en edad reproductiva y que se asocia a tres características principales, ovarios grandes y disfuncionales, hiperandrogenismo y a alteraciones en el ciclo menstrual tales como la oligomenorrea y/o amenorrea. La etiología exacta de dicho síndrome aún se desconoce, sin embargo, es altamente prevalente y se estima que los índices de SOP han incrementado en los últimos años asociado a un aumento en los niveles de sobrepeso y obesidad por su estrecha relación con el síndrome metabólico. Esto también relaciona al SOP con un alto riesgo de desarrollar complicaciones metabólicas como la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2. El manejo del SOP se basa en el tratamiento de los síntomas tomando siempre en cuenta las metas de la paciente, haciendo en un énfasis en que la primera línea de tratamiento deben ser los cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico se basa en el uso de anticonceptivos orales en pacientes que no buscan lograr un embarazo.

Palabras clave: ovario poliquístico, hiperandrogenismo, resistencia a la insulina, anovulación, disfunción ovulatoria

Abstract:

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is an endocrinopathy that affects women of reproductive age and is associated with three main characteristics: large and dysfunctional ovaries, hyperandrogenism, and alterations in the menstrual cycle such as oligomenorrhea and/or amenorrhea. The exact etiology of this syndrome is still unknown; however, it is highly prevalent, and PCOS rates have increased in recent years associated with an increase in overweight and obesity levels due to its close relationship with metabolic syndrome, which also relates it to a high risk of developing cardiovascular disease and type 2 diabetes. As for the treatment of PCOS, it is based on treating the symptoms and should take into account the patient’s goals, always emphasizing that the first line of treatment should be lifestyle changes, and pharmacological treatment is based on the use of oral hormonal contraceptives in patients not seeking to achieve pregnancy.

Introducción:

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una endocrinopatía heterogénea que afecta a mujeres en edad reproductiva. Se asocia a ovarios grandes y disfuncionales, hiperandrogenismo y resistencia a la insulina (1). Dicho síndrome y sus complicaciones afectan a aproximadamente 1 de cada 10 mujeres antes de la menopausia y se considera la endocrinopatía más frecuente en mujeres a nivel mundial (1,2). Al ser el SOP un síndrome, se conforma por una serie de síntomas y no existe una prueba diagnóstica específica para confirmar su diagnóstico (1). Es de suma relevancia que el SOP aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico, diabetes tipo 2, alteraciones en la salud mental y en general, una disminución en la calidad de vida (3). Además, se estima que aproximadamente el 68% de las mujeres que cumplen criterios diagnósticos para el SOP no tienen un diagnóstico (1).

Definición

El SOP se caracteriza por una serie de síntomas y signos clínicos que incluyen el hiperandrogenismo, irregularidades menstruales y/o ovarios poliquísticos. El diagnóstico actualmente se realiza mediante los criterios de Rotterdam publicados en el 2003 (4).

Criterios diagnósticos propuestos

  1. Hiperandrogenismo

Signos clínicos:

Acné

Hirsutismo (medido objetivamente con la Escala de Ferriman-Gallway con un puntaje >8)

Bioquímico:

Testosterona total/testosterona libre elevada

  1. Oligoovulación/anovulación

≤6-9 ciclos menstruales por año

Duración del ciclo menstrual >35 días

Documentación de anovulación por medio de medición de progesterona al día 21

  1. Ovarios poliquísticos

12+ folículos antrales 2-9mm en un ovario

Volumen ovárico total >10 ml

*Exclusión de otra patología endocrinológica

Los cuatro fenotipos que se proponen en el SOP son los siguientes:

  1. SOP franco (hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos y oligo/anovulación): 66%
  2. SOP ovulatorio (hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos): 13%
  3. SOP sin ovario poliquístico (hiperandrogenismo y oligo/anovulación): 11%
  4. SOP normoandrogénico (ovarios poliquísticos y oligo/anovulación)

De acuerdo con los Criterios de Rotterdam publicados en el 2003, el diagnóstico del SOP se hace con 2/3 criterios además de la exclusión de otra patología endocrinológica que produce dichos síntomas. Esto además genera cuatro fenotipos de SOP diferentes, ampliando la prevalencia de dicho síndrome (4).

La evidencia respalda que las mujeres con SOP ovulatorio y SOP normo androgénico tienen una menor incidencia de padecer de enfermedades crónicas ya que está ligando a una menor incidencia de resistencia a la insulina, obesidad centrípeta y niveles inflamatorios. Las mujeres con SOP ovulatorio tienen menor riesgo de desarrollar cáncer de endometrio debido al efecto de contraposición que tiene la progesterona sobre los estrógenos. Por último, las mujeres con SOP franco son las que tienen la mayor incidencia de desarrollar trastornos metabólicos por lo que toma aún más importancia en esta población las modificaciones en el estilo de vida (1,4).

Epidemiología

El SOP se considera la endocrinopatía más común en mujeres de edad reproductiva y llega a afectar hasta el 5,5-10% de la población femenina a nivel mundial. Sin embargo, dicha incidencia depende de los criterios diagnósticos utilizados, siendo los criterios de Rotterdam publicados en el 2003 los más utilizados a nivel mundial. Los índices de SOP han incrementado en el tiempo asociado a un aumento en los niveles de sobrepeso y  la obesidad, llegando hasta una incidencia del 18% en Estados Unidos y hasta el 68% de las pacientes con SOP que cumplen criterios diagnósticos no tienen un diagnóstico de su patología, aumentando su riesgo cardio metabólico y de trastornos asociados a la fertilidad (1,5).

Etiología

La etiología exacta del SOP aún permanece desconocida (5). Sin embargo, se considera una patología multifactorial y dentro de los factores que influyen en su desarrollo se encuentra la genética y epigenética, la alimentación, el estrés físico y emocional, la afectación que producen toxinas exógenas ambientales que son disruptores endocrinos, la resistencia a la insulina, el hiperandrogenismo, la inflamación, el estrés oxidativo, la obesidad, el microbioma, entre otros. La combinación de dichos factores en estas pacientes termina produciendo una alteración endocrinológica caracterizada por la oligo/anovulación, el hiperandrogenismo y los ovarios con morfología poliquística (2).

Fisiopatología

A nivel hormonal, el SOP se caracteriza por presentar un aumento en la frecuencia en la secreción pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) a nivel hipotalámico y una disminución en la retroalimentación negativa de las hormonas sexuales. El GnRH se secreta a nivel hipotalámico de forma pulsátil, lo cual resulta en un aumento en la secreción de la hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH) a nivel hipofisario. La alta frecuencia en la secreción pulsátil de GnRH favorece la secreción de LH y la baja frecuencia en la secreción de GnRH favorece la secreción de FSH. La frecuencia en la secreción de GnRH depende de una variedad de factores tanto endocrinos como neurales. En el SOP, los niveles elevados de LH en comparación al FSH producen una sobreestimulación ovárica en las células de la teca, favoreciendo la síntesis de andrógenos. La deficiencia relativa de FSH genera arresto folicular, ciclos oligo/anovulatorios y la morfología poliquística ovárica característica (3).

En cuanto a la síntesis de andrógenos en el SOP, este síndrome se caracteriza por el hiperandrogenismo. Las hormonas sexuales son sintetizadas a partir del colesterol por medio de una cascada de reacciones enzimáticas que tiene variaciones específicas que dependen del tejido en el que son sintetizadas y que resultan en perfiles hormonales diferentes. En el SOP, hay dos vías principales por las cuales se sintetizan los andrógenos. La primera o la vía clásica ocurre por medio del aumento en la secreción pulsátil de GnRH y de la insulina, la cual actúa como una co-gonadotropina y por la hipersensibilidad de las células de la teca a la LH.  Además, se sabe que niveles elevados de factor de crecimiento del endotelial vascular (VEGF) en el SOP contribuyen a a la morfología poliquística de los ovarios y a la hiperplasia de las células de la teca (6). A nivel periférico, también existe una síntesis elevada de andrógenos en las glándulas suprarrenales y en el tejido adiposo. Las concentraciones de dehidroepiandrosterona sulfatada (DHEAS) sintetizada en la corteza suprarrenal se encuentran elevadas en aproximadamente el 20-30% de las pacientes con SOP y este fenómeno no responde al uso exógeno de estimulación con hormona adrenocorticótropa (ACTH), por lo que parece ser el resultado de un aumento en la secreción adrenal (7, 8).

La resistencia a la insulina es uno de los pilares fisiopatológicos del SOP. El hiperinsulinismo tiene un rol importante en síntesis de andrógenos en una variedad de tejidos endocrinos.  A nivel ovárico, actúa como una co-gonadotropina y a nivel hipotalámico debilita la inhibición en la generación de pulsos de GnRH mediado por la progesterona y facilita la síntesis de andrógenos a nivel suprarrenal al incrementar la esteroidogénesis mediada por la ACTH. La insulina además inhibe a la globulina ligadora de hormonas sexuales, por lo que incrementa los niveles libres y activos de andrógenos circulantes (9). La síntesis elevada de andrógenos a su vez estimula el hiperinsulinismo, creando un círculo vicioso. El hiperandrogenismo también favorece la acumulación de tejido adiposo a nivel abdominal, tanto visceral como subcutáneo, generando aún más resistencia a la insulina. (3)

Evaluación del SOP

  1. Determinación de la oligoovulación y/o anovulación crónica

Aproximadamente el 85% de las pacientes con SOP tienen irregularidades menstruales evidenciadas de forma clínica (7). El diagnóstico de oligomenorrea se realiza cuando los ciclos menstruales tienen una duración mayor a 35 días o cuando hay menos de 8 ciclos menstruales al año. Sin embargo, también existen casos en los que hay anovulación crónica con ciclos menstruales regulares. Para medir de forma objetiva la ovulación, se debe hacer una medición de progesterona durante la mitad de la fase lútea del ciclo menstrual. Se asume que el ciclo es oligo/anovulatorio cuando el nivel de progesterona es menor a 3-4 ng/ml. (4)

  1. Ovarios poliquísiticos

La determinación de los ovarios poliquísticos vistos por medio de ultrasonido se hace por medio de los criterios de Rotterdam para SOP actualizados en el 2003 y se definen como la presencia de 12 o más folículos en cada ovario con un diámetro de 2-9mm y/o un volumen ovárico mayor a 10 mL en por lo menos un ovario. (4, 10). Debe de tomarse en cuenta que el número de folículos ováricos está directamente relacionado con el nivel de hiperandrogenismo. Sin embargo, los ovarios multifoliculares pueden ser un hallazgo normal durante la adolescencia y la adultez temprana, por lo que en esta población, el indicador del tamaño ovárico total >10mL​​ es más sensible para el diagnóstico de SOP (11).

  1. Exceso de andrógenos
  2. Medición del hirsutismo: El hirsutismo se define como un exceso de vello terminal en un patrón androgénico que debe diferenciarse de la hipertricosis, que es el incremento difuso en los folículos pilosos (12). El hirsutismo ocurre por una elevación en los niveles circulantes de testosterona que son convertidos en la unidad pilosebácea a dihidrotestosterona (DHT) por la enzima 5α-reductasa (13). La medición objetiva del hirsutismo se realiza mediante la escala modificada de Ferriman-Gallway y su puntaje final depende de la raza de la paciente (4).
  3. Medición bioquímica de hiperandrogenismo: Los niveles circulantes de andrógenos se deben medir en las pacientes en las que se sospecha de SOP y esto debe incluir la medición de testosterona y DHEAS para diferenciar el hiperandrogenismo de origen adrenal. En el 75% de las pacientes, los niveles circulantes totales de testosterona libre y de DHEAS sérico se encuentran elevados (14, 15).

Diagnóstico diferencial

Para poder realizar el diagnóstico de SOP, en primer lugar, se deben excluir otras endocrinopatías que imitan sus síntomas tales como el síndrome de Cushing, la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, tumores productores de andrógenos y uso exógeno de andrógenos. Además, se deben evaluar otras causas de disfunción ovulatoria tal como trastornos tiroideos, hiperprolactinemia y como siempre en mujeres en edad reproductiva, se debe excluir el embarazo. (4).

Factores de riesgo asociados al SOP

El SOP se asocia a una variedad de riesgos en salud, especialmente aquellos que comprenden parte del síndrome metabólico con consecuencias negativas a largo plazo. Por ejemplo, las pacientes con SOP presentan un mayor riesgo de desarrollar resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad, entre otros. Además, hay una clara asociación con un aumento en el riesgo de desarrollar enfermedades mentales, cáncer de endometrio y complicaciones asociadas a la infertilidad y al embarazo tales como el síndrome de hiperestimulación ovárica y trastornos hipertensivos del embarazo. (4).

Manejo

El manejo del SOP y la escogencia de la terapia para cada paciente depende de una variedad de factores, tales como el fenotipo SOP presente y sus metas de tratamiento. En todas las pacientes como pilar fundamental en el manejo, está el cambio en el estilo de vida enfatizando los enfoques no farmacológicos tales como una alimentación de bajo índice glicémico y el ejercicio físico. A nivel farmacológico, en un paciente que no desea lograr un embarazo, la terapia de primera línea para el SOP son los anticonceptivos hormonales combinados (ACOs).

A) Cambios en el estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida son el pilar fundamental en el tratamiento del síndrome metabólico y el SOP. El incremento en el ejercicio físico en combinación con cambios a nivel dietético consistentemente han demostrado disminuir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus más que cualquier medicamento. La pérdida de peso en pacientes con SOP puede mejorar las alteraciones metabólicas y hormonales que ellas padecen. La clave para lograr la pérdida de peso es la restricción calórica, más que la composición de la dieta como tal (17). Sin embargo, una dieta ideal para la lograr la pérdida de peso en pacientes con SOP se basa en el consumo de alimentos con un alto contenido de fibra,  bajo en grasas saturadas y con carbohidratos de bajo índice glicémico (2). El ejercicio físico también juega un papel importante en la pérdida de peso. De acuerdo con la Asociación Americana del Corazón, se recomienda en pacientes con SOP un mínimo de 150 minutos por semana de ejercicio físico de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio de intensidad vigorosa por semana. (2). Se ha demostrado que, en mujeres con obesidad o sobrepeso, el ejercicio tiene un efecto a nivel hipotalámico que puede inducir la ovulación por medio de la disminución en los niveles de insulina y de andrógenos circulantes (18).

B) Tratamiento farmacológico

El uso de ACOs de bajas dosis se utiliza frecuentemente para el manejo del SOP a largo plazo y son el principal tratamiento farmacológico para los trastornos menstruales. El beneficio que ofrecen los ACOs ocurre por una variedad de mecanismos tales como la supresión hipofisaria de la secreción de LH, la supresión ovárica de la síntesis de andrógenos y el incremento en los niveles de la globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG) que logra una disminución en los niveles séricos libres de andrógenos. Actualmente, no existe un consenso claro sobre cuál es la combinación hormonal más beneficiosa en los ACOs para el tratamiento del SOP. (5)

Progestinas

Los anticonceptivos hormonales que solamente contienen progestinas tanto en forma oral como en forma de dispositivos intrauterinos también son una opción que puede utilizarse en las mujeres con SOP ya que ofrecen protección endometrial. Sin embargo, el uso de progestinas se asocia a patrones de sangrado anormal en el 50-89% de las pacientes. Actualmente, tampoco existe un consenso sobre cuál es el régimen de progestinas orales o el DIU más efectivo en la prevención de cáncer de endometrio en mujeres con SOP (16).

Conclusión

El síndrome de ovario poliquístico es una endocrinopatía heterogénea caracterizada por anormalidades menstruales como la oligo/anovulación, el hiperandrogenismo y los ovarios poliquísticos que afecta a casi el 10% de las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial y que a pesar de esto, es un síndrome subdiagnosticado. Su diagnóstico es fundamental en el abordaje integral de la salud de la mujer ya que se encuentra ligado a una variedad de alteraciones especialmente a nivel metabólico que influyen negativamente a nivel cardiovascular. La etiología del SOP aún no se conoce exactamente, sin embargo, se sabe que es multifactorial y dentro de los factores más importantes que contribuyen a su génesis está la resistencia a la insulina. El tratamiento del SOP se basa en cambios en el estilo de vida tales como la dieta y el ejercicio físico que llevan a la pérdida de peso y a nivel farmacológico el uso de anticonceptivos orales combinados, los cuales actúan regulando las alteraciones hormonales y del ciclo menstrual, además del uso de progestinas en pacientes que no desean lograr un embarazo.

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