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Síndrome de transfusión feto-materna. Fisiopatología y diagnóstico

Síndrome de transfusión feto-materna. Fisiopatología y diagnóstico

Autora principal: Cristina Melero Rosales

Vol. XV; nº 18; 937

Feto-maternal transfusion syndrome. Pathophysiology and diagnosis

Fecha de recepción: 14/08/2020

Fecha de aceptación: 18/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 937

AUTORAS:

Cristina Melero Rosales. Matrona en Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España.

Ana San Juan Conde. Matrona en Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España.

Paula Martínez Alfonso. Matrona en Hospital Virgen del camino, Pamplona, España.

RESUMEN

El síndrome de transfusión feto-materna es una entidad clínica infradiagnosticada, que consiste en el paso de sangre fetal a la circulación materna, provocando como principal respuesta la anemia fetal y sus consecuentes complicaciones. Su etiología no está clara y la principal clínica que se ha relacionado con este problema es la disminución de movimiento fetales y alteraciones en el registro cardiotocográfico. Para su diagnóstico lo más empleado es el test de Kleihauer-Betke, aunque las nuevas líneas proponen la ecografía doppler con la medición de flujo de la arteria cerebral media como técnica de diagnóstico precoz. Para su tratamiento existen pocas opciones, la finalización de la gestación o la transfusión sanguínea fetal intraútero, en base a la viabilidad fetal en el momento del diagnóstico.

Palabras clave: transfusión feto-materna, hemorragia, prenatal, intravascular.

ABSTRACT

The fetal-maternal transfusion syndrome is an underdiagnosed clinical entity, which, consists of the transmission of fetal blood into maternal circulation causing as a main response fetal anaemia and consequent complications of this. Etiology is not clear and main clinical features related to this problem are decreased fetal movement and alterations in the cardiotocographic record. To diagnose this syndrome, the most technique used is the Kleinhauer-Betke test, although new lines propose Doppler ultrasound with measurement of flow of the middle cerebral artery as an early diagnostic technique. There are few options of treatment, termination of pregnancy or intrauterine fetal blood transfusion, based on fetal viability at the time of diagnosis.

Keywords: feto maternal transfusion, hemorrhage, prenatal, intravascular.

OBJETIVOS

Identificar signos y síntomas de sospecha clínica del síndrome de transfusión feto-materna.

Conocer el proceso fisiopatológico del síndrome de transfusión feto-materna, así como su diagnóstico, manejo y pronóstico.

Identificar el papel y las funciones de la matrona en la atención a la gestante con sospecha de síndrome de transfusión feto-materna.

METODOLOGÍA

Se ha realizado búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Scielo, Pubmed y Google Academy. Se incluyeron artículos o documentos publicados en los últimos 10 años en español o inglés. Los operadores booleanos empleados fueron “AND” y “OR”. Se seleccionaron un total de 18 artículos, entre los que se incluyen un póster publicado en congreso de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología de 2013, y un artículo resumen de las ponencias presentadas en el World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology de 2014.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de transfusión feto-materna hace referencia al paso de sangre fetal a la circulación materna. El paso de una pequeña cantidad de eritrocitos fetales a sangre materna, parece ser un proceso relativamente fisiológico que carece de relevancia clínica, pudiendo estar presente en el 40% de las gestaciones durante el último trimestre.Cayon et al. explican este proceso fisiológico, especialmente en el tercer trimestre de gestación haciendo referencia a la superficie placentaria, a medida que esta aumenta su tamaño, aumenta proporcionalmente el contacto con la superficie materna; a esto le sumamos que en el tercer trimestre aumenta la actividad uterina, ésta puede generar lesiones microscópicas constantes que provocarían un pequeño daño placentario; sumando estos dos factores, podría entenderse que cierta cantidad de sangre fetal pasara a la circulación materna.

Sin embargo, el cuadro pasa a ser patológico cuando el volumen de sangre transferido se considera masivo y a una velocidad que no responde a un cuadro fisiológico del caso. No existe consenso con respecto a la definición de volumen masivo en este caso, pero la mayoría de autores coinciden en considerarlo una transfusión mayor a 150 ml, lo que supondría aproximadamente un 50% de la volemia fetal. Este proceso patológico, se estima con una incidencia del 8% de los embarazos (1 de cada 1000 aproximadamente), siendo causa del 3,4% de muerte fetales intraútero y del 0,04% de muertes neonatales.

RESULTADOS

Etiología y factores de riesgo

En cuanto a la causa de este proceso patológico, se estima que en un 75% de los casos la etiología es desconocida, ya que no es posible identificar un factor desencadenante de manera evidente. Sin embargo, si se han descrito diferentes factores que parecen estar relacionados con la aparición del síndrome de transfusión feto-materna, como lo son: los traumatismos abdominales, anomalías placentarias y de cordón (desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, trombosis de la vena umbilical, coriocarcinoma…), procedimientos invasivos (amniocentesis, biopsia corial…), cesáreas electivas, preeclampsia, versión cefálica externa… etc. Otros autores también hacen referencia a una posible predisposición genética, al mayor riesgo de aparición del cuadro en casos de embarazos gemelares y la relación existente con el tipo de trabajo materno refiriéndose a aquellos que podrían ser considerados demasiado extenuantes.

Clínica

La clínica es muy variable e inespecífica, y dependerá principalmente del volumen y velocidad de la transfusión sanguínea feto-materna. De manera concreta podemos clasificar:

A nivel fetal, encontramos anemia neonatal, asfixia perinatal, encefalopatía hipóxico-isquémica, hidrops fetal, coagulación intravascular diseminada, retraso del crecimiento intrauterino, alteraciones en el registro cardiotocográfico, parto pretérmino o muerte fetal intraútero.

A nivel materno, encontraríamos una disminución en la percepción de movimientos fetales.

Cabe destacar que las manifestaciones clínicas que más asociación tienen con el síndrome de transfusión feto-materna serían: la disminución de la percepción de movimientos fetales (25-50% de los casos) y las alteraciones cardiotocográficas (75% de los casos), en concreto la presencia se ritmo sinusoidal (12-15% de los casos). Elliot  ya en 1991 asoció estas manifestaciones clínicas a la patología de transfusión feto-materna, justificando que aunque fueran muy inespecíficas, ayudaban a establecer al menos la sospecha diagnóstica.

En cuanto al patrón sinusoidal, ya fue descrito por Kubli et al. en 1969 y en 1972, destacando las siguientes características:

  • Línea basal de frecuencia cardíaca fetal entre 120-160 latidos por minuto.
  • Fluctuación de < 2 latidos por minuto.
  • Ciclos ondulatorios, con una duración del ciclo de 10-20 segundos, y una frecuencia cíclica de 2-5 ciclos por minuto.
  • Aceleraciones en la frecuencia cardíaca fetal anormales o ausentes.
  • Movimientos fetales anormales o ausentes.

Diagnóstico

Debido a la clínica tan inespecífica que presenta, el síndrome de transfusión feto-materna es un cuadro patológico infradiagnosticado. Para establecer su diagnóstico, es necesaria una sospecha clínica orientativa y la realización de pruebas complementarias, destinadas a la determinación de sangre fetal en circulación materna.

Las técnicas diagnósticas más extendidas son:

  • Test de Kleihauer-Betke: (hematocrito materno / hematocrito recién nacido) x % células fetales x volumen materno.
  • Electroforesis: determina hemoglobina fetal en sangre materna mediante la separación molecular en campos eléctricos.
  • Citometría de flujo: consiste en una tecnología biofísica que permite el recuento y clasificación celular según la morfología mediante la utilización de luz láser.

Como señalábamos anteriormente, estas pruebas complementarias se realizan ante una sospecha diagnóstica, sin embargo, la sintomatología del cuadro suele aparecer de manera tardía; Es por esto por lo que muchos autores se refieren a la ecografía-doppler como la técnica más prometedora para el diagnóstico precoz del síndrome.

Con la medición mediante ecografía-doppler del pico sistólico de la arteria cerebral media (PS-ACM) podríamos identificar la anemia fetal con la elevación de dicho pico.

Según una revisión reciente, en todos los casos de transfusión feto-materna masiva se detectó un PS-ACM > 1.5MoMs, el cual es el umbral para identificar anemia fetal grave.

Tratamiento

El tratamiento de elección en casos de transfusión feto-materna sería la finalización de la gestación o la transfusión sanguínea intraútero.

Para seleccionar la finalización de gestación como método terapéutico, se debe tener en cuenta el beneficio-riesgo en casos de prematuridad, el estado fetal, disponibilidad de la técnica y personal experimentado. No debemos pasar por alto la administración de corticoides en caso de prematuros si se opta por esta línea de tratamiento.

Si se decide transfusión intraútero, debemos tener en cuenta que se ha descrito mejora de la anemia fetal e incluso la reversión del hidrops fetal; pero también se ha relacionado con muertes fetales, desencadenamiento del parto y complicaciones neurológicas.

Si se opta por la primera opción, el objetivo principal sería la reanimación neonatal siendo la reposición de volemia lo que estaría en primera línea, bien mediante transfusión de sangre 0- de manera inmediata, o iniciando con cristaloides/coloides si esta se retrasase.

CONCLUSIONES

  • El síndrome de transfusión feto-materna es una entidad clínica poco frecuente pero que conlleva una gran morbi-mortalidad fetal y neonatal.
  • Es una patología infradiagnosticada por el desconocimiento exacto de tu etiología, sólo contamos con la sospecha clínica como orientación diagnóstica, destacando la disminución de movimientos fetales y alteraciones en el registro cardiotocográfico.
  • De manera más extendida, el diagnóstico de certeza se realiza con el test de Kleinhauer positivo. Pero algunos autores nos hablan de la ecografía-doppler para la medición del pico sistólico de la arteria cerebral media como medio de diagnóstico precoz, para así aplicar un tratamiento temprano que disminuya las complicaciones perinatales y mejore el pronóstico.
  • En el ámbito de la enfermería obstétrico-ginecológica, es fundamental conocer esta patología para poder, mediante la anamnesis y pruebas complementarias, anticiparse a los resultados, informar precozmente al facultativo y participar junto a todo el equipo en el método terapéutico seleccionado.

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