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Síndrome del intestino irritable

Síndrome del intestino irritable

Autor principal: Javier Guillén Hierro

Vol. XIX; nº 17; 720

Irritable bowel syndrome

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 02/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 720

AUTOR PRINCIPAL: Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

AUTORES

Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

María Carmen Celada Suarez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

RESUMEN

Los trastornos digestivos funcionales son alteraciones de la motilidad e hipersensibilidad visceral por una señalización intestinal modificada. Los criterios para su diagnóstico son los criterios Roma IV revisados en 2016.

El síndrome de intestino irritable se caracteriza por dolor abdominal recurrente asociado a la defecación o a un cambio en el hábito deposicional con diarrea o estreñimiento. Es unos de los motivos de consulta más frecuentes tanto en Atención Primaria como en las consultas de Digestivo. Para el diagnóstico habrá que realizar buena anamnesis y exploración clínica, es un diagnóstico de descarte, hay diversos marcadores como la cromogranina A o la calprotectina que nos ayudan a realizar diagnóstico diferencial con otras enfermedades intestinales.

En cuanto al tratamiento se basa en modificaciones de la dieta siguiendo la llamada dieta FODMAP que se basa en la limitación de oligosacaradios, disacaridos, monosacaridos y polioles fermentables. También es importante identificar los alimentos que potencialmente pueden provocar síntomas al paciente. Por otra parte el tratamiento farmacológico se basa en evitar el dolor abdominal, que es el síntoma más molesto, tratamientos como la linaclotida o la rifaximina pueden ser útiles. El trasplante de microbiota fecal también se ha demostrado eficaz al igual que el tratamiento con probióticos. El tratamiento con antidepresivos tricíclicos o inhibidore selectivos de la recaptación de serotonina también se han demostrado eficaces ya que este proceso puede ir asociado a una depresión. En cuanto al pronóstico de esta enfermedad se deberá ir haciendo seguimiento en consultas para valorar criterios de gravedad. Si no hay respuesta a tratamiento se pueden combinar y modificar distintas pautas y también tener en cuenta el factor psicológico de esta enfermedad.

PALABRAS CLAVE: digestivo, intestino irritable, fodmap

ABSTRACT

Functional digestive disorders are motility disturbances and visceral hypersensitivity due to altered intestinal signalling. The criteria for diagnosis are the Rome IV criteria as revised in 2016.

Irritable bowel syndrome is characterised by recurrent abdominal pain associated with defecation or a change in bowel habit with diarrhoea or constipation. It is one of the most frequent reasons for consultation in both primary care and digestive consultations. Diagnosis requires a good anamnesis and clinical examination, it is a rule-out diagnosis, and there are various markers such as chromogranin A or calprotectin that help us to make a differential diagnosis with other intestinal diseases.

Treatment is based on dietary modifications following the so-called FODMAP diet, which is based on limiting fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols. It is also important to identify foods that can potentially cause symptoms for the patient. On the other hand, pharmacological treatment is based on avoiding abdominal pain, which is the most bothersome symptom, treatments such as linaclotide or rifaximin can be useful. Faecal microbiota transplantation has also been shown to be effective, as has probiotic treatment. Treatment with tricyclic antidepressants or selective serotonin reuptake inhibitors have also been shown to be effective as this process can be associated with depression. As for the prognosis of this disease, it should be monitored in consultations to assess severity criteria. If there is no response to the treatment, different guidelines can be combined and modified and the psychological factor of this disease can also be taken into account.

KEYWORDS: digestive, irritable bowel, fodmap

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos digestivos funcionales se definen como las alteraciones de la motilidad y la hipersensibilidad visceral por una señalización intestinal modificada, una alteración de la función inmunitaria de la mucosa, un desequilibrio en el microbiota intestinal y una disregulación del sistema nervioso central para la modulación de la señalización intestinal y la función motora.(1)

Los criterios para diagnosticar este tipo de trastornos digestivos se rigen por los criterios Roma IV que fueron revisados por última vez en el año 2016. En esta última guía se incluyen ocho categorías diferentes. Debido a su frecuencia en las consultas de atención primaria hablaremos de la más importante, el síndrome de intestino irritable.(1)

FISIOPATOLOGÍA

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal caracterizado por dolor abdominal recurrente asociado a la defecación o a un cambio en el hábito deposicional ya sea diarrea, estreñimiento o una alternancia entre ambos, así mismo puede estar asociado con otros síntomas como pueden ser la hinchazón o la distensión abdominal (1,2). Es uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto para los especialistas en aparato digestivo como en atención primaria. Es más prevalente en pacientes menores de 50 años y en mujeres. En España su prevalencia oscila entre el 2,3 y el 12% de la población(3). Tiene una fisiopatología compleja con unas manifestaciones clínicas diversas y varias posibilidades terapéuticas en ocasiones no muy bien conocidas (4,5). Una teoría aceptada es que la alimentación influye en la motilidad y permeabilidad intestinal, en la composición del microbiota, activación inmunitaria y en la función neuroendocrina. Por ello se ha visto en diferentes estudios que los carbohidratos de cadena corta favorecen la aparición de los síntomas. También la ingesta de fibra o la alergia o intolerancia a ciertos alimentos se han propuesto como explicación a este trastorno. De hecho, más del 70% de los pacientes que sufren esta patología refieren el inicio o un empeoramiento de sus síntomas después de las ingestas.(3)

Aunque siempre se ha entendido como un trastorno intestinal funcional porque así está recogido en los Criterios Roma IV (2), diversos estudios han demostrado evidencias de que esto puede que no sea así, ya que se están detectando alteraciones orgánicas a nivel celular, bioquímico (neurotransmisores, mediadores inmunitarios, citocinas…) y microbiológico. (5)

Por otro lado, se ha señalado hacia un posible origen autoinmune de este trastorno, demostrándose en el síndrome del intestino irritable post infeccioso que la activación del sistema inmune intestinal está alterada, así como la permeabilidad y el microbiota del intestino.(5) En los últimos estudios también se han encontrado biomarcadores relacionados con la enfermedad entre ellos, la densidad celular de la cromogranina A duodenal que se puede usar como marcador para el diagnóstico del SII con sensibilidad del 91% y especificidad del 89%.  Otro biomarcador que puede tener importancia en el futuro es el péptido YY rectal con buena sensibilidad y especificidad. La densidad de ambos marcadores está ligeramente reducida en los pacientes que sufren esta patología.(5)

Otro biomarcador importante podría ser la calprotectina fecal ya que puede usarse para realizar diagnóstico diferencial con las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) siendo para estas últimas un marcador altamente específico y sensible. Por último el human beta-defensin 2, es un péptido producido por la mucosa del colon inflamado y diversos estudios han encontrado niveles de este marcador más elevados en pacientes con SII.(5,6)

DIAGNÓSTICO

A la hora de abordar esta patología en nuestra consulta lo primero que debemos preguntarnos es si realmente nuestro paciente sufre SII ya que los síntomas típicos de la enfermedad como son el dolor abdominal y los cambios en el ritmo deposicional, son bastante frecuentes en la población general, siendo la prevalencia de SII tan solo del 11% de media.(4) Por lo tanto debemos tener en cuenta los criterios Roma IV a la hora de dar un diagnóstico o sospecharlo(2,4):

  • Dolor abdominal recurrente al menos un día a la semana de media durante los últimos 3 meses asociado con 2 o más de los siguientes criterios:
    • Relacionado con la defecación.
    • Asociado a un cambio en la frecuencia de las heces.
    • Asociado a un cambio en la forma o aspecto de las heces.

Tras ello debemos tener en cuenta si hay otros datos que favorecen la presencia de un SII como pueden ser (4):

  • Cronicidad de los síntomas.
  • Edad <50 años.
  • Ausencia de signos o síntomas de alarma.
  • Presencia actual o pasada de otros síndromes funcionales digestivos.
  • Coexistencia de otros trastornos funcionales extradigestivos.
  • Patrón deposicional muy variable.
  • Otros determinantes emocionales.

Otros factores a tener en cuenta son los signos y síntomas que van en contra del diagnóstico de SII como pueden ser:(1,4)

  • Antecedentes familiares de cáncer colorrectal, poliposis intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, o en el caso de ser mujeres, antecedentes de cáncer ginecológico.
  • Inicio de los síntomas a una edad superior a los 50 años.
  • Inicio reciente de los síntomas, incluyendo cambios recientes en el hábito deposicional.
  • Síntomas nocturnos.
  • Pérdida de peso no intencionado y no explicable por otras causas.
  • Sangre en heces no debida a origen anorrectal como pueden ser hemorroides o fisuras.
  • Exploración física con datos patológicos como masas abdominales palpables, visceromegalias o un tacto rectal patológico.

Dentro del SII podemos encontrar dos subtipos del mismo para lo cual es importante conocer la escala de Bristol de la forma de las heces (ver figura 1) (3):

  • Tipo 1: trozos duros separados como avellanas que pasan con dificultad
  • Tipo 2: como una salchicha compuesta por fragmentos
  • Tipo 3: como una salchicha con grietas en su superficie
  • Tipo 4: como una salchicha o serpiente lisa y suave
  • Tipo 5: bultos blandos con bordes definidos que pasa con facilidad
  • Tipo 6: fragmentos blandos con bordes irregulares y consistencia pastosa
  • Tipo 7: acuosa, sin pedazos sólidos y totalmente líquida

(3)

Tras tener en cuenta esta escala de clasificación de la forma de las heces, podemos hacer una clasificación de los dos subtipos de SII (2,4):

  • SII con predominio del estreñimiento: más del 25% de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 en la escala de Bristol y menos del 25% tienen una forma 6 o 7.
  • SII con predominio de diarrea: más del 25% de las deposiciones tienen heces con forma tipo 6 o 7 en la escala de Bristol y menos del 25% tienen una forma 1 o 2.
  • SII con hábito deposicional mixto: más del 25% de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 en la escala de Bristol y más del 25% tienen una forma 6 o 7.
  • SII sin clasificar: pacientes con SII cuyos hábitos intestinales no se corresponden con ninguna de las tres clasificaciones anteriormente descritas.

Una vez visto si cumple estos criterios, es importante ver qué criterios de subtipo de SII cumple el paciente y realizar un diagnóstico diferencial. En el caso de que se identifique con un SII en el que predomina el estreñimiento debemos incluir:(4)

  • Otras enfermedades funcionales como son el estreñimiento funcional per se o la disinergia defecatoria.
  • Uso de fármacos que pueden ser una causa potencial de los síntomas por lo que es importante revisar su medicación habitual.
  • Enfermedades metabólicas como puede ser el hipotiroidismo o la diabetes mellitus entre otras.
  • Enfermedades orgánicas como el cáncer colorrectal que se debe sospechar ante cambios en el hábito deposicional u otros síntomas de alarma anteriormente explicados.

Para ello será necesario realizar pruebas complementarias como una analítica que incluya hemograma, bioquímica básica o, si tiene signos o síntomas de alarma, una colonoscopia. En el subtipo de SII con estreñimiento no está clara la utilidad de realizar serologías para detectar enfermedad celiaca.

Si por el contrario nuestro paciente cumple criterios de SII con predominio de diarrea, debemos hacer diagnóstico diferencial con la diarrea crónica y descartar:

  • Causas infecciosas.
  • Consumo de fármacos por lo que es importante revisar su medicación habitual.
  • Síndromes de malabsorción intestinal.
  • Considerar otras enfermedades como la enfermedad celiaca, EII, colitis ulcerosa, incontinencia fecal o cáncer colorrectal.

Para ello será necesario realizar una buena exploración física, en la que habitualmente no se encontrarán alteraciones más allá de una dermatitis perianal debido a la diarrea y un tacto rectal para descartar fisuras o masas. Si el paciente no tiene signos de alarma, las pruebas complementarias suelen ser innecesarias. En todo caso se recomienda incluir en el estudio inicial del paciente SII con predominio de diarrea, un hemograma para descartar anemia y leucocitosis, anticuerpos antitransglutaminasa y niveles de IgA sérica para excluir enfermedad celiaca además de un estudio de calprotectina fecal y proteína C reactiva para descartar enfermedad inflamatoria intestinal. Si el paciente tiene síntomas de organicidad, o los síntomas han aparecido a una edad superior a los 55 años o tiene antecedentes familiares de cáncer colorrectal, es recomendable la realización de una colonoscopia para descartarlo. También se pueden pedir hormonas tiroideas o análisis de parásitos en heces si la historia clínica nos sugiere que puede haber dicha afectación.(4)

TRATAMIENTO

Actualmente dado que no hay una causa clara de este trastorno, no hay un tratamiento etiológico como tal para el mismo. El tratamiento es básicamente sintomático. Puede realizarse terapia farmacológica, la cual no es curativa, y sus resultados para paliar los síntomas como el dolor abdominal, son cuanto menos cuestionables (3,5). Dadas las últimas investigaciones se están probando distintos tratamientos que abordan los múltiples mecanismos fisiopatológicos (dieta, estrés, componentes psicológicos) que parecen estar detrás del síndrome.

Dieta

La dieta es el componente más importante en la fisiopatología del SII, de hecho, hasta en dos tercios de los pacientes que sufren SII sus síntomas son desencadenados por algún alimento.(4) Pero la relación entre los alimentos y los síntomas es difícil de determinar debido a la complejidad de los mismos. Algunos de los componentes alimentarios que potencialmente puedan desencadenar los síntomas de la enfermedad son la fructosa, lactosa, fructanos o sorbitol, son los llamados FODMAP(3,5). Eliminar estos componentes de la dieta puede causar un alivio moderado y transitorio de los síntomas, pero lo más recomendable es seguir una dieta equilibrada y sin muchas restricciones que evite la aparición de déficits de micronutrientes o la desnutrición calórico-proteica. Otros cambios beneficiosos en la dieta puede ser: realizar comidas regulares, frecuentes y de poca cantidad, evitar los alimentos grasos, los productos lácteos, hidratos de carbono, cafeína y alcohol.(3–5)

La mayoría de intervenciones dietéticas se han dirigido a restringir los oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP), las dietas sin gluten y la fibra. Los FODMAP son los hidratos de carbono de cadena corta que se digieren y absorben con dificultad en el intestino delgado y que terminan sufriendo fermentación bacteriana en el colon con producción de gas, lo que desencadena la sintomatología de distensión y dolor abdominal. Por ello las dietas bajas en FODMAP están indicadas en pacientes que aquejan gran distensión abdominal posprandial. Consiste en restringir los alimentos con alto contenido en este tipo de carbohidratos, como pueden ser el trigo, centeno, vegetales, frutas y legumbres. Su empleo puede ocasionar un alivio limitado y transitorio en el tratamiento a corto plazo, pero recientemente ha habido estudios que cuestionan la efectividad de este tipo de dietas a largo plazo.(3–5)

La dieta baja en FODMAP se basa en la limitación de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables como se ha dicho anteriormente.

Entre los monosacáridos que se incluyen, destaca la fructosa. Este monosacáridos se encuentra en productos naturales como son las frutas (manzana, cerezas, frutas secas, peras, sandía), verduras (alcachofa, espárrago, repollo, cebolla) o la miel, pero a su vez también puede encontrarse en alimentos ultraprocesasdos etiquetados de light, bebidas azucaradas o en zumos de frutas envasados. El consumo de este monosacárido se ha incrementado en las últimas décadas. Se absorbe muy poco en el intestino delgado metabolizándose muy rápido en el hígado, asociándose al aumento de casos de esteatosis hepática y de resistencia a la insulina(3,7).

Entre los disacáridos, el más relevante es la lactosa, presente en productos lácteos (leche, yogurt, quesos blandos…). Su absorción requiere una hidrólisis previa por parte de la enzima lactasa. Hay mucha población, se calcula que entre el 40 y 70%, que presenta déficit de esta enzima por lo que se produce malabsorción de la misma desencadenando síntomas cuando su ingesta es superior a los 7 gramos.(3,7)

Los principales oligosacáridos de nuestra dieta son los fructanos y galactanos. Estos oligosacáridos están presentes con vegetales como las alcachofas, espárragos, guisantes, ajos, brócoli; en legumbres como los guisantes, lentejas o garbanzos; frutos secos y frutas como el melocotón la sandía y el caqui. Uno de las principales fuentes de fructano en nuestra dieta es el trigo presente en pan, galletas, pastas… el centeno y la cebada. Los galactanos por su parte están presentes en legumbres como alubias y garbanzos, en las coles de Bruselas, nueces y repollo (3,7).

Los polioles (sorbitol, manitol, maltitol, xilitol) son alcoholes derivados de azúcares. El sorbitol se encuentra en frutas, pero es frecuentemente utilizado como aditivo alimentario y edulcorante artificial en los productos etiquetados como “sin azúcar”, también puede encontrarse en los dentífricos, enjuagues bucales o como excipiente de algunos fármacos. El manitol se encuentra  en vegetales como la coliflor o los champiñones(3,7).

Diversos estudios publicados demuestran eficacia en el alivio de los síntomas de SII en pacientes que siguen dieta baja en FODMAP pero aún se requieren más estudios que avalen su uso porque la metodología de los mismos es débil, ya que se utilizan grupos control pequeños o no hay estudios que reporten los efectos de la reintroducción de los alimentos FODMAP en la dieta de nuevo, a parte de lo subjetivo que puede ser la valoración de la mejoría de los síntomas de esta enfermedad (Ver tabla 1).(7,8)

Respecto al consumo de gluten en esta enfermedad hay estudios que avalan la mejoría de sintomatología siguiendo una dieta libre de gluten, pero podría ser por la limitación de los oligosacáridos del trigo antes que, por la limitación de consumo de gluten como tal, ya que faltan estudios para poder contrastarlo, pudiéndose confundir los síntomas del SII con la intolerancia al gluten en pacientes no celiacos. (3,4)

En cuanto a la alimentación de la fibra dietética se ha considerado durante años que la baja ingesta de fibra en la dieta podría ser una de las causas de sufrir SII. Es por ello que la ingesta de fibra era altamente recomendada en pacientes que sufrían SII a pesar de que muchos pacientes no encontraban mejoría e incluso alguno de sus síntomas como la distensión abdominal podían llegar a empeorar. Por ello en la actualidad no hay una evidencia clara de que el aumento de consumo de fibra en la dieta mejore la sintomatología del SII. En todo caso si se aumenta el consumo de fibra es preferible utilizar fibra soluble que es la que ha demostrado más beneficios sintomáticos si se utiliza a dosis bajas y progresivas, sobre todo en aquel SII en el que predomina el estreñimiento. (3)

Como el pilar principal del tratamiento de esta patología es la dieta es importante identificar los alimentos que potencialmente puedan desarrollar la sintomatología de la enfermedad. Por tanto, la orientación dietética debe ser individualizada. Lo más importante es que los pacientes lleven un diario dietético para identificar dichos alimentos y eliminarlos de forma escalonada y progresiva junto con un buen consejo médico, para después evaluar la respuesta clínica.(3)

Hay dos modelos de retirada de alimentos FODMAP, de forma escalonada, o de manera global y simultánea. Para verse los resultados de los beneficios de esa dieta, debe seguirse como mínimo entre 4-8 semanas. Si se realiza la estrategia de retirada global y simultánea, tras el paso de este tiempo, los pacientes deben ser instruidos para ir reintroduciendo en su dieta parte de los alimentos retirados por grupos, para probar la tolerancia de cada uno de ellos, por ejemplo, durante una semana se reintroducirán solo alimentos ricos en fructosa, la semana siguiente, solo alimentos ricos en lactosa y así sucesivamente con cada uno de los grupos anteriormente comentados. En caso de que aparezcan síntomas con la reintroducción de un grupo de alimentos, se suspenderá de nuevo su consumo y se procederá a reintroducir el siguiente. De esta forma se puede estudiar si la aparición de los síntomas es debido al sumatorio de todos los alimentos incluidos en los llamados FODMAPs o si solamente es debido a alguno de los grupos que lo componen.(3)

Otra estrategia distinta es la reducción de algunos tipos de FODMAP, estrategia que no ha sido comparada con la retirada total de todos los tipos de FODMAP. De hecho se ha señalado que podría no haber diferencias entre la retirada de las principales fuentes de FODMAP como la cebolla o las legumbres y la retirada total de todos los alimentos FODMAP.(3)

Este tipo de estrategias no han sido validadas por ensayos clínicos, pero estudios sugieren que podría no ser necesario la adherencia de los pacientes a un tipo de dieta en concreto, si no ir desarrollando sus propias estrategias individuales para tener una alimentación específica que les consiga tener una tolerabilidad de sus síntomas sin los problemas que acarrea el adherirse a una dieta restrictiva. (3)

En cuanto a lo relativo a la fibra dietética, se recomienda que los pacientes con SII consuman una dieta baja en fibra insoluble ya que junto con una dieta baja en FODMAP mejora la calidad de vida de los pacientes y reduce los síntomas molestos de la enfermedad.  Además, gracias a esta dieta se producen cambios significativos favorables en el microbiota intestinas y desaparecen las anormalidades en las células endocrinas gastrointestinales que regulan las funciones como la motilidad, la ingesta y la absorción de alimentos. Se debe aconsejar que la fuente de alimentos ricos en fibra sea variada, se realice fragmentada a lo largo del día y vaya acompañada de una hidratación abundante. En cuanto a las dietas libres de gluten no tienen unos datos ciertamente probados y a las que limitan los productos lácteos, no es efectiva en pacientes son SII y puede conllevar déficit de vitamina B2, fósforo y calcio. (3)

Con respecto a la seguridad de este tipo de dietas, la evidencia avala que reduce los síntomas y mejora la calidad de vida de más del 70% de los pacientes con SII, sobre todo aquellos que sufren distensión abdominal. Por el contrario, el síntoma que menos mejora es el del estreñimiento, debido a que este tipo de dietas, conllevan un menor consumo de fibra extra, además de que la dieta baja en FODMAP ya de por sí aporta bajos niveles de fibra a la alimentación. A pesar de que este tipo de dietas parece segura a corto plazo, se necesitan estudios más rigurosos y de alta calidad para demostrar su seguridad a largo plazo. Además, es necesario investigar si tienen algún tipo de repercusión a largo plazo en el microbiota intestinal, ya que hay estudios que sugieren que la restricción de prebióticos, como son los oligosacáridos, puede alterar el microbiota intestinal. Por lo tanto, hay que ser prudentes a la hora de prescribir las dietas bajas en FODMAP porque pueden conllevar una malnutrición por disminución de aporte de proteínas, lípidos fibras, vitaminas, sodio, magnesio, potasio, etc.(3,5)

Además hay que tener en cuenta que las dietas bajas en FODMAP son difíciles de mantener en el tiempo por parte de los pacientes ya sea por la dificultad de su realización, el elevado precio de la misma, o los efectos secundarios sobre los síntomas gastrointestinales, destacando el estreñimiento. En caso de que no se alcancen los requerimientos necesarios, se deberá valorar la suplementación con complejos vitamínicos y de minerales.(3)

Tratamiento farmacológico

El síntoma más incómodo del SII es el dolor abdominal, pero además, a la hora de instaurar tratamiento farmacológico hay que tener en cuenta al resto de síntomas que acompañar esta enfermedad como son el estreñimiento y la hinchazón abdominal.(4)

La linaclotida es un agonista de los receptores del guanilato ciclasa tipo C para el tratamiento del SSII moderado-grave en el que predomina el estreñimiento y que no han respondido a medidas menos agresivas como puede ser la dieta. Diversos estudios han demostrado una mejoría moderada de estos síntomas(3–5) . Además este fármaco tiene un efecto analgésico, inhibiendo nociceptores intestinales (4).

La rifaximina es un antibiótico de amplio espectro que se utiliza vía oral cuya diana es el intestino, por donde apenas se absorbe, por lo que actúa directamente en el mismo y tiene poca resistencia bacteriana demostrándose eficaz en el SII sin estreñimiento siendo eficaz para paliar los síntomas como el dolor abdominal, la hinchazón y las deposiciones blandas o acuosas. (3–5)

El trasplante de microbiota fecal se ha demostrado en varios estudios eficaz mejorando síntomas como el dolor y la distensión abdominal, encontrándose buenos resultados incluso a largo plazo.(5)

La melatonina es un regulador de la fisiología general del cuerpo humano actuando también en los ritmos del sistema gastrointestinal como son la motilidad, la acción local antinflamatoria, anti nociceptiva y en la sensibilidad visceral. Además también ayuda con la regulación del sueño, lo cual indirectamente ayuda también a mejorar la calidad de vida del paciente.(3,5)

Los probióticos en el SII parecen indicarse como tratamientos efectivos. Son alimentos que contienen microorganismos no patógenos que administrados en cantidades adecuadas mejoran la microecología intestinal y aportan beneficios al huésped. Los más estudiados son las bacterias productoras de ácido láctico como por ejemplo lactobacillus. La toma de probióticos aumenta la tolerancia a las comidas ricas en FODMAP aunque deben utilizarse de manera individualizada en cada paciente según su propia tolerancia, siendo los resultados a largo plazo difíciles de interpretar.(3–5)

El tratamiento con antidepresivos como los tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se han demostrado eficaces en los pacientes con SII, aunque no se sabe si es debido a la mejoría de la depresión que en muchas ocasiones coexiste con esta enfermedad o si es un efecto específico sobre el SII (3–5). Relacionado con esto, las terapias de mindfulness y se han demostrado eficaces mejorando los síntomas al reducir el estrés y teniendo resultados duraderos en el tiempo. Por otro lado la corriente de aceptación y compromiso se trata de una nueva generación de terapias que no consisten en reducir los síntomas sino que el paciente aprenda a convivir con ellos, llevando una vida lo más normal posible, reduciendo las conductas de evitación y aumentando la flexibilidad psicológica del mismo (3,5).

A continuación, se expone una tabla con los principales fármacos y sus efectos sobre los síntomas más frecuentes del SII (ver tabla 2)

PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO

Tras instaurar tratamiento, es importante programar un calendario de visitas del paciente a la consulta. La periodicidad de las mismas dependerá de diversos factores como la gravedad de los síntomas, la ansiedad con la que el paciente vive su clínica, cuanto tarde en realizarse las exploraciones complementarias solicitadas o el tiempo que tarde el tratamiento instaurando en hacer efecto o en dejar de hacerlo. Lo más recomendable es realizar visitas cada poco tiempo al inicio del tratamiento para paulatinamente ir espaciándolas en el tiempo.(4)

Si ante la instauración de un tratamiento concreto se produce una falta de respuesta, puede ser por dos motivos, por la falta de eficacia o por la aparición de efectos adversos. Ante una falta de eficacia el primer recurso es utilizar una combinación de fármacos que actúen por mecanismos fisiopatológicos diferentes. Si estas asociaciones también resultan ineficaces se puede recurrir a otras opciones terapéuticas. El uso de antidepresivos es la medida más accesible, si lo que predomina es el estreñimiento, lo más recomendable son los ISRS no estando recomendados los tricíclicos, sin embargo, las terapias psicológicas y conductuales que han demostrado ser eficaces en distintos metaanálisis no son de fácil accesibilidad para los pacientes(4). En cuanto a la presentación de efectos adversos, lo más frecuente es el aumento de la distensión abdominal que puede ocurrir con los laxantes o la presentación de diarrea más frecuente con el uso de linaclotida, para lo cual es recomendable reducir la dosis o asociar su consumo con el de fibra soluble. Para evitar la distensión abdominal es recomendable utilizar laxantes como la fibra soluble en vez de la insoluble, ya que produce menos distensión abdominal.(4)

Si hay una falta de respuesta al tratamiento en aquellos pacientes en los que predomina la diarrea, deben ser revalorados, prestando especial atención a los síntomas de alarma anteriormente descritos y comprobar el grado de cumplimentación del tratamiento que se les propuso. Como terapia de segunda línea son útiles los antidepresivos tricíclicos comenzando a dosis bajas e incrementado la dosis poco a poco según tolerancia.(4)

Si a pesar de todo esto no encontramos mejoría en nuestro paciente, debemos tener en cuenta el peso de los factores psicológicos en su enfermedad. Si encontramos síntomas de ansiedad o depresión de forma evidente tenemos que solicitar una valoración psicológica, ya que como se ha explicado, el factor psicológico tiene un gran peso en este trastorno.(4)

CONCLUSIONES

El SII es un trastorno intestinal que se caracteriza por dolor abdominal recurrente asociado a la defecación o a un cambio en el hábito deposicional asociado también a hinchazón, dolor y distensión abdominal.

Para su diagnóstico hay que tener en cuenta los criterios Roma IV y los síntomas de alarma por lo que hay que sospechar otras enfermedades para solicitar las pruebas complementarias convenientes para descartarlas.

Es importante clasificar el tipo de síndrome de intestino irritable al que nos enfrentamos para poder instaurar el tratamiento más adecuado.

El tratamiento de esta enfermedad es básicamente sintomático donde tiene una gran relevancia la dieta siendo importante evitar ciertos alimentos ricos en los llamados FODMAP. También hay que tener en cuenta que este tipo de dietas deben ser individualizadas.

Además, también se podrá instaurar tratamiento farmacológico para paliar los síntomas más molestos que produce esta enfermedad como son el dolor y la distensión abdominal.

Es importante también hacer hincapié en la terapia psicológica y psiquiátrica ya que estos dos factores tienen una importante relevancia en la fisiopatología de la enfermedad, porque lo que habrá que ir reevaluándo al paciente periódicamente para poder ajustar los tres pilares en los que se basa el tratamiento a sus necesidades en cada momento.

Ver anexo

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