Síndrome metabólico en la atención primaria: enfoque integral para la prevención cardiovascular y la promoción de estilos de vida saludables
Autor principal: Esteban Eduardo Villalobos Vega
Vol. XX; nº 11; 621
Metabolic syndrome in primary healthcare: a comprehensive approach to cardiovascular prevention and the promotion of healthy lifestyles
Fecha de recepción: 27 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 8 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 621
Autores:
Esteban Eduardo Villalobos Vega, Médico general, Código Medico MED 15474, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2521-0656
Sofia Rivas Campos, Médico general, Código Medico MED 18659, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-9225-2783
Daniel Esteban Calderón Quesada, Médico general, Código Medico MED 17991, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-7441-1745
Alexis Samudio Molina, Médico general, Código Medico MED 10832, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-8007-8722
Resumen
El síndrome metabólico constituye una afección multifacética caracterizada por la presencia simultánea de varios factores de riesgo interconectados, como la adiposidad central, la presión arterial elevada, la dislipidemia y la resistencia a la insulina. La presencia de estos factores de riesgo aumenta notablemente la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2. La prevalencia mundial de este síndrome presenta una variabilidad considerable, pero su incidencia está íntimamente asociada a factores determinantes como el peso corporal excesivo y los niveles insuficientes de actividad física. El papel de la atención primaria es fundamental en la identificación temprana de este síndrome, lo que facilita el reconocimiento de sus componentes principales y posibilita intervenciones terapéuticas oportunas.
Para gestionar de manera competente el síndrome metabólico, es imprescindible implementar una estrategia holística que combine las modificaciones del estilo de vida, incluidas las mejoras dietéticas y el aumento de la actividad física, con terapias farmacológicas y, en determinadas circunstancias, procedimientos quirúrgicos. Las iniciativas de salud pública dirigidas a la prevención, que incluyen la promoción de estilos de vida saludables y las iniciativas educativas, son fundamentales para mitigar las ramificaciones mundiales del síndrome. Es fundamental que los profesionales de atención primaria reciban la formación adecuada para reconocer el síndrome en una fase temprana y ofrecer las intervenciones adecuadas.
Las intervenciones exitosas incluyen modificaciones en las prácticas dietéticas, como la integración de patrones dietéticos saludables, como la dieta mediterránea y la dieta DASH, junto con el aumento de los niveles de actividad física. Además, la utilización de aplicaciones móviles y otras ayudas tecnológicas ha demostrado su eficacia a la hora de fomentar la autogestión y fomentar modificaciones duraderas en el estilo de vida, mejorando así el cumplimiento de las recomendaciones relacionadas con la salud. Una metodología integral y multidisciplinaria es crucial para la prevención y el tratamiento eficaz del síndrome metabólico.
Palabras clave
síndrome metabólico, riesgo cardiovascular, resistencia a insulina, atención primaria, modificaciones del estilo de vida, salud pública
Abstract
Metabolic syndrome is a multifaceted disorder characterized by the simultaneous existence of numerous interrelated risk factors, such as central adiposity, elevated blood pressure, dyslipidemia, and insulin resistance. The presence of these risk factors significantly amplifies the probability of developing cardiovascular diseases and type 2 diabetes mellitus. The global prevalence of this syndrome exhibits considerable variability; however, its incidence is intricately linked with determining variables such as excessive body mass and inadequate levels of physical activity. The role of primary care is paramount in the early detection of this syndrome, which facilitates the identification of its principal components and enables timely therapeutic interventions.
To proficiently manage metabolic syndrome, it is imperative to implement a comprehensive strategy that amalgamates lifestyle alterations, including nutritional enhancements and augmented physical activity, with pharmacological treatments and, in specific circumstances, surgical interventions. Public health initiatives focused on prevention, encompassing the advocacy of healthy lifestyles and educational programs, are vital to alleviating the global consequences of the syndrome. It is crucial that primary care practitioners obtain sufficient training to recognize the syndrome at an initial stage and deliver appropriate interventions.
Successful interventions encompass alterations to dietary habits, such as the incorporation of healthful dietary patterns, including the Mediterranean diet and the DASH diet, in conjunction with the elevation of physical activity levels. Moreover, the utilization of mobile applications and other technological resources has demonstrated efficacy in fostering self-management and promoting enduring lifestyle modifications, thereby enhancing adherence to health-related recommendations. A comprehensive and multidisciplinary approach is essential for the prevention and effective management of metabolic syndrome.
Keywords
Metabolic syndrome, cardiovascular risk, insulin resistance, primary care, lifestyle modifications, public health
Introducción
El síndrome metabólico constituye un trastorno complejo delineado por una constelación de anomalías metabólicas interrelacionadas, que incluyen la obesidad central, la hipertensión, la dislipidemia y la resistencia a la insulina. La presencia concomitante de estas afecciones aumenta notablemente la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2 (1,2). Este síndrome se identifica a través de varios marcos diagnósticos, los más prevalentes de los cuales son los establecidos por la Organización Mundial de la Salud, el Panel de Tratamiento de Adultos III (NCEP-ATP III) en el marco del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol y la Federación Internacional de Diabetes. Estos marcos enfatizan parámetros críticos como la circunferencia de la cintura, la presión arterial, las concentraciones de glucosa en ayunas y los perfiles lipídicos, aunque los umbrales y criterios específicos pueden diferir según las respectivas organizaciones que los formularon (3,4).
La incidencia del síndrome metabólico presenta una heterogeneidad global significativa, con estimaciones que oscilan entre el 12,5% y el 31,4% entre los adultos, influenciadas por variables como la prevalencia de la obesidad y las conductas sedentarias (1). Esta variabilidad en las tasas de prevalencia puede atribuirse en parte a las discrepancias en los criterios de diagnóstico empleados y en las características demográficas de las poblaciones examinadas.
El síndrome metabólico plantea un importante dilema de salud pública, ya que está intrínsecamente relacionado con el aumento de la morbilidad y la mortalidad asociadas a las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2. Además, se prevé que su prevalencia aumentará a la par del envejecimiento de la población (5).
Los determinantes socioeconómicos y culturales, como las prácticas alimentarias, la falta de actividad física y la rápida urbanización, son factores fundamentales que contribuyen a las elevadas tasas de síndrome metabólico, especialmente en los países desarrollados y en los que se están urbanizando rápidamente (6). Para combatir eficazmente el síndrome metabólico, es imprescindible implementar una estrategia integral que considere las modificaciones del estilo de vida, como las mejoras dietéticas y el aumento de la actividad física, junto con enfoques farmacoterapéuticos y, en casos seleccionados, intervenciones quirúrgicas dirigidas a controlar la obesidad y sus secuelas metabólicas (7). Las iniciativas de salud pública centradas en la prevención y la educación son cruciales para mitigar las repercusiones mundiales del síndrome metabólico en la salud (2).
El sector de la atención primaria de salud es fundamental para la identificación temprana y la prevención de este síndrome, ya que facilita la detección de sus componentes esenciales, a saber, la obesidad central, la hipertensión, la dislipidemia y la intolerancia a la glucosa, mediante metodologías de diagnóstico fácilmente disponibles (8).
Las implicaciones asociadas con el síndrome metabólico son profundas, tanto en términos de resultados de salud como de consecuencias económicas, principalmente debido a su relación con el aumento de los gastos de atención médica y las elevadas tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (1).
Las estrategias terapéuticas más eficaces hacen hincapié en las modificaciones en el estilo de vida, incluido el control del peso y la mejora de la actividad física, complementadas con terapias farmacológicas cuando se considera necesario (1). No obstante, siguen existiendo dificultades para identificar con precisión y documentar sistemáticamente el síndrome metabólico en el entorno de la atención primaria, lo que dificulta la ejecución oportuna de las intervenciones y medidas terapéuticas (8).
El objetivo de esta revisión es analizar el síndrome metabólico en la atención primaria, enfocándose en su diagnóstico, factores de riesgo y manejo integral. Se examinarán los criterios diagnósticos más utilizados, los mecanismos fisiopatológicos clave y los factores predisponentes, como el estilo de vida y los determinantes sociales. También se discutirán las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, con énfasis en las modificaciones del estilo de vida, y el papel de las tecnologías, como las aplicaciones móviles, en la autogestión. Finalmente, se explorarán las perspectivas futuras para mejorar la prevención y tratamiento del síndrome metabólico.
Metodología utilizada en la elaboración de este manuscrito
Para la elaboración de este documento, se realizó un análisis bibliográfico descriptivo utilizando como base la selección de 32 trabajos que se consideraron que brindaban información relevante en la elaboración de la revisión bibliográfica. Los estudios que se escogieron en su mayoría tienen no más de 10 años de haber sido publicados, exceptuando algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis. Los trabajos utilizados están en su mayoría escritos en inglés o español.
Para la recopilación de estos documentos utilizados, se realizó la búsqueda por medio de varias plataformas digitales, entre las cuales se incluyen: Elsevier, PubMed y Google Scholar y se utilizaron artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para realizar la búsqueda, se usaron las palabras clave: Síndrome metabólico, riesgo cardiovascular, resistencia a la insulina, atención primaria, modificaciones del estilo de vida, salud pública.
Fisiopatología y factores de riesgo cardiovascular
Mecanismos subyacentes del síndrome metabólico
El síndrome metabólico se caracteriza por la coexistencia de múltiples factores de riesgo interrelacionados, como la resistencia a la insulina, la obesidad central, la dislipidemia y la hipertensión. La manifestación simultánea de estos componentes aumenta notablemente la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2 (4). La resistencia a la insulina es fundamental en los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a esta patología, ya que altera el metabolismo de la glucosa en el organismo y, al mismo tiempo, facilita la acumulación de grasa visceral y las anomalías en los perfiles lipídicos, todo lo cual contribuye a la aparición de aterosclerosis y otras afecciones cardiovasculares (9).
La obesidad visceral, una característica distintiva del síndrome, es parte integral de los procesos metabólicos, ya que no solo sirve como depósito de grasa, sino que también funciona como una entidad endocrina activa que secreta adipocinas implicadas en la regulación de la homeostasis energética y las respuestas inflamatorias. Este fenómeno agrava la resistencia a la insulina y facilita la hipertensión, lo que compromete el pronóstico general de salud del paciente (10). La inflamación crónica de bajo grado, provocada con frecuencia por la inflamación del tejido adiposo, junto con la disfunción endotelial vascular, constituyen elementos críticos en la etiología de las enfermedades cardiovasculares. Las citocinas proinflamatorias, como la IL-1beta, la IL-6 y el TNF-α, sintetizadas en el tejido adiposo, aumentan el estrés oxidativo e inducen lesiones vasculares, lo que promueve la incidencia de las ECV (11).
Factores de riesgo asociados
La predisposición genética, junto con los factores relacionados con el estilo de vida, incluidos los malos hábitos alimenticios, la inactividad física y el uso de sustancias nocivas como el tabaco y el alcohol, desempeña un papel vital en el inicio y el avance del síndrome metabólico (12). Además, las influencias psicológicas, en particular el estrés crónico, contribuyen significativamente a esta afección, ya que pueden exacerbar la resistencia a la insulina y la hipertensión a través de sus efectos sobre el sistema nervioso autónomo y el equilibrio hormonal (4). La interacción de estos diversos factores subraya la complejidad de los trastornos cardiovasculares y enfatiza la necesidad de implementar estrategias terapéuticas integrales que abarquen ajustes en el estilo de vida e intervenciones farmacológicas personalizadas para mitigar los riesgos cardiovasculares (3,13).
Una comprensión profunda de los fundamentos fisiopatológicos del síndrome metabólico y sus factores de riesgo asociados es crucial para la formulación de intervenciones eficaces destinadas a prevenir y controlar esta afección, particularmente a la luz de su creciente prevalencia y las importantes complicaciones de salud que conlleva (2).
Diagnóstico y evaluación clínica en atención primaria
La identificación y la evaluación clínica del síndrome metabólico en la atención primaria de salud requieren una evaluación exhaustiva de los múltiples determinantes del riesgo cardiovascular y metabólico. Este síndrome se caracteriza por un conjunto de afecciones interconectadas, que incluyen la adiposidad central, la hipertensión, la dislipidemia y la resistencia a la insulina; la coexistencia de estos factores aumenta notablemente la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2 (1,2). Importantes autoridades sanitarias, como el Panel de Tratamiento de Adultos III (NCEP-ATP III) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol, la Federación Internacional de Diabetes y la Organización Mundial de la Salud, han articulado puntos de referencia diagnósticos para el síndrome metabólico que enfatizan la evaluación de métricas como la circunferencia de la cintura, el índice de masa corporal, los perfiles lipídicos y las concentraciones de glucosa en sangre (14).
En los entornos de atención primaria, la evaluación precisa de estos indicadores es crucial para identificar a los pacientes de alto riesgo e informar sobre las intervenciones terapéuticas adecuadas. Para evaluar el riesgo cardiovascular en personas con enfermedades cardíacas existentes, con frecuencia se emplean herramientas de evaluación del riesgo como Framingham y SCORE, que facilitan la estimación del riesgo cardiovascular general al incorporar variables como la presión arterial, los niveles de glucosa y los perfiles lipídicos. La vigilancia continua de estas métricas es esencial, ya que la manifestación simultánea de múltiples componentes del síndrome metabólico amplifica significativamente el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y aumenta las tasas de mortalidad (4).
Las principales intervenciones para el tratamiento del síndrome metabólico abarcan las alteraciones del estilo de vida, como el cumplimiento de una dieta nutritiva y el aumento de la actividad física. Además, existen intervenciones farmacoterapéuticas y, en algunos casos, quirúrgicas para tratar aspectos específicos del síndrome metabólico (1,15). Sin embargo, a pesar de la existencia de criterios diagnósticos bien definidos y modalidades de tratamiento establecidas, siguen existiendo obstáculos considerables para estandarizar estos procesos y garantizar el cumplimiento de las recomendaciones por parte de los pacientes. Esto subraya la necesidad imperiosa de políticas de salud pública cohesivas e iniciativas educativas continuas en los entornos de atención primaria (11).
Enfoque integral en la prevención y manejo en atención primaria
Prevención primaria
La prevención y el tratamiento del síndrome metabólico en la atención primaria requieren una metodología integradora que abarque las tácticas de prevención primaria y secundaria. En los estratos comunitarios y poblacionales, la prevención primaria hace hincapié en la promoción de estilos de vida saludables, impulsados por estrategias de salud pública e iniciativas de cooperación dentro de la comunidad. Estas metodologías implican modificar los patrones alimentarios, por ejemplo, adoptando dietas nutritivas como la mediterránea o la DASH, que abogan por la ingesta de productos frescos, como verduras, frutas, legumbres y pescado, junto con un mayor consumo de grasas saturadas e insaturadas. Además, fomenta una mayor actividad física y una disminución del consumo de tabaco y alcohol (16). Las iniciativas educativas son fundamentales en estos esfuerzos, ya que tienen la capacidad de disminuir significativamente la incidencia del síndrome metabólico y los riesgos para la salud relacionados (17).
Prevención secundaria
La prevención secundaria se concentra en la pronta identificación de las personas en riesgo, mediante evaluaciones exhaustivas que faciliten el reconocimiento de los diversos elementos del síndrome metabólico, como la hipertensión, la dislipidemia y la resistencia a la insulina (15). La estrategia de tratamiento principal gira principalmente en torno a la alteración de las conductas relacionadas con el estilo de vida, que constituye la base de la intervención terapéutica, a la que se pueden incorporar opciones farmacológicas según sea necesario. Para controlar los distintos componentes del síndrome metabólico se utilizan medicamentos como las estatinas, los agentes antihipertensivos y los hipoglucemiantes (1).
Abordaje interdisciplinario
Una estrategia multidisciplinaria que involucre a una variedad de profesionales de la salud es fundamental para garantizar un tratamiento eficaz. Además, esta estrategia debe incluir iniciativas educativas para los pacientes, destinadas a mejorar su cumplimiento tanto de los regímenes de tratamiento como de las modificaciones esenciales del estilo de vida (18). A pesar de las dificultades asociadas con la adherencia al tratamiento, las intervenciones centradas en los cambios en el estilo de vida han demostrado su eficacia a la hora de reducir notablemente la incidencia del síndrome metabólico en el marco de la atención primaria, lo que refuerza la viabilidad y la eficacia de estas estrategias. Es imperativo persistir en la implementación de estos métodos dentro de la atención primaria para aliviar las repercusiones de esta afección en la salud pública (19).
Intervenciones farmacológicas en atención primaria
En el ámbito de la atención primaria, el enfoque farmacológico para tratar el síndrome metabólico se centra en la regulación de los elementos críticos asociados con la afección, como la hipertensión, la dislipidemia y los niveles elevados de glucosa en sangre. Para lograrlo, se emplean fármacos farmacoterapéuticos como las estatinas, los inhibidores del SGLT-2 y la metformina, que han demostrado su eficacia para aliviar los riesgos cardiovasculares y mejorar el control glucémico. En particular, se ha demostrado que las estatinas reducen significativamente los niveles de colesterol LDL y disminuyen la incidencia de eventos cardiovasculares graves en un 25%, además de reducir las tasas de mortalidad entre un 10 y un 15%. Por el contrario, los inhibidores del SGLT-2, diseñados originalmente para el control de la diabetes, brindan ventajas adicionales más allá de la regulación glucémica, incluida la protección cardiovascular y renal, lo que los convierte en una opción de tratamiento viable para varios aspectos del síndrome metabólico (20,21). Además, la metformina es la intervención principal para la hiperglucemia y, además, ofrece beneficios en relación con el control del peso y la mitigación del riesgo cardiovascular.
En los centros de atención primaria, la determinación del momento adecuado para iniciar y modificar estas intervenciones terapéuticas depende de la gravedad de los componentes del síndrome metabólico y del perfil integral de riesgo cardiovascular del paciente (22). Es imperativo monitorear los efectos adversos asociados con estos medicamentos, ya que las estatinas pueden inducir miopatía y los inhibidores del SGLT-2 pueden precipitar infecciones del tracto urinario (23). La selección de estrategias terapéuticas se basa en una consideración cuidadosa de su eficacia, junto con la posibilidad de reacciones adversas. En este sentido, actualmente se están investigando nuevas opciones terapéuticas, como los inhibidores de la PCSK9 y los agonistas del receptor del GLP-1, que son prometedoras para el tratamiento simultáneo de múltiples componentes del síndrome metabólico (24).
Para obtener resultados óptimos en el tratamiento del síndrome metabólico, es fundamental integrar la farmacoterapia con las modificaciones del estilo de vida. Los profesionales de atención primaria desempeñan un papel fundamental a la hora de personalizar los regímenes de tratamiento para adaptarlos a las necesidades específicas de los pacientes y, al mismo tiempo, garantizar un control efectivo de la eficacia y la seguridad del tratamiento (22).
Promoción de estilos de vida saludables
La promoción de prácticas saludables entre las personas diagnosticadas con el síndrome metabólico requiere el despliegue de metodologías destinadas a efectuar modificaciones de la conducta, impartir educación sanitaria y controlar el cumplimiento de las alteraciones del estilo de vida. Las intervenciones motivacionales, como el establecimiento de objetivos específicos y la mejora de la autorregulación, han demostrado su eficacia para aumentar el cumplimiento de las pautas de actividad física, a pesar de que la evidencia existente sigue siendo algo escasa (25).
La educación sanitaria y el asesoramiento nutricional son fundamentales, ya que las modificaciones del estilo de vida, incluida la intensificación de la actividad física y la restricción calórica, ejercen una influencia profundamente beneficiosa sobre los diversos componentes del síndrome metabólico, incluidas la obesidad y la dislipidemia (26). En este marco, las aplicaciones móviles se han convertido en recursos instrumentales para ayudar a la autogestión, impartir educación sanitaria y facilitar las modificaciones necesarias en las prácticas alimentarias y la actividad física (27,28). Estas innovaciones tecnológicas no solo mejoran el cumplimiento de las recomendaciones prescritas, sino que también permiten un monitoreo continuo de los comportamientos relacionados con la salud, lo que ayuda a mantener modificaciones duraderas en el estilo de vida de las personas con trastornos metabólicos (27).
Desafíos y barreras en la atención primaria
La promulgación de medidas preventivas para el síndrome metabólico en los sistemas de atención primaria de salud enfrenta varios desafíos, que abarcan impedimentos económicos, culturales y estructurales. En un principio, las restricciones financieras, como la insuficiencia de fondos y recursos, obstaculizan la implementación exitosa de estas iniciativas, particularmente en las zonas rurales donde el acceso a la atención médica especializada es significativamente limitado (29,30). Además, las influencias culturales, incluidos los puntos de vista divergentes sobre la prevención y las modificaciones del estilo de vida, afectan sustancialmente al bajo cumplimiento de las intervenciones prescritas (31).
Desde un punto de vista estructural, la falta de integración y coordinación entre los profesionales de la salud, junto con el marco tecnológico inadecuado, agrava aún más las dificultades asociadas a la ejecución de las estrategias preventivas. Además, existe un déficit notable en la formación de los profesionales de atención primaria en ámbitos críticos como la salud pública y el tratamiento del síndrome metabólico, lo que perjudica su capacidad para brindar un asesoramiento eficaz e inspirar a los pacientes (31,32).
Para mitigar estos desafíos, es importante asignar recursos a la educación continua de los profesionales de la salud, mejorando así su capacidad para abordar el síndrome metabólico de manera eficiente. Además, es crucial aumentar los recursos y el acceso, especialmente en las regiones marginadas, para garantizar que las intervenciones lleguen de manera efectiva a las poblaciones más necesitadas (30). Adoptar un enfoque más individualizado de la atención al paciente, en lugar de un modelo uniforme aplicable a todos, podría mejorar la eficacia y los resultados de las iniciativas preventivas (29). En última instancia, fomentar la colaboración mediante el establecimiento de redes interinstitucionales e iniciativas comunitarias puede mejorar la coordinación, facilitar el intercambio de recursos y, a su vez, optimizar la ejecución de los programas preventivos en los centros de atención primaria (19).
Conclusiones
El síndrome metabólico representa un problema de salud pública considerable, ya que está intrínsecamente asociado con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2. El papel de la atención primaria es fundamental para el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de esta afección. Para aliviar sus repercusiones, es imprescindible adoptar una estrategia holística que integre las modificaciones del estilo de vida junto con las intervenciones farmacológicas y, cuando se justifique, quirúrgicas. A pesar de los avances logrados en la comprensión y el tratamiento del síndrome, persisten los desafíos relacionados con la identificación precisa y la implementación efectiva de las intervenciones en los marcos de atención primaria.
La promoción de conductas que promuevan la salud, incluida una dieta nutritiva y una mayor actividad física, es vital tanto para la prevención como para el tratamiento del síndrome. Además, las innovaciones tecnológicas, como las aplicaciones móviles, han demostrado su eficacia a la hora de facilitar la autogestión y el seguimiento de los pacientes. Sin embargo, abordar los obstáculos estructurales, económicos y culturales requiere un enfoque multidisciplinario, junto con un compromiso firme con la educación continua de los profesionales de la salud. Los esfuerzos de colaboración entre las instituciones y el refuerzo de la infraestructura de atención primaria son cruciales para mejorar los resultados de salud y disminuir la prevalencia mundial del síndrome metabólico.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.