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Síndrome nefrótico: revisión

Síndrome nefrótico: revisión

Autora principal: Crista Pacheco Cabalceta

Vol. XVIII; nº 14; 760

Nephrotic syndrome: a review

Fecha de recepción: 18/06/2023

Fecha de aceptación: 20/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 760

Autores:

Pacheco Cabalceta, Crista (Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica)

Ordoñez Palou, Juan Fernando (Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica)

Resumen

El síndrome nefrótico es una entidad que representa un daño a la barrera glomerular. Se caracteriza por una triada de proteinuria masiva (>3.5 g/día), hipoalbuminemia y edema. Las causas más frecuentes varían según grupo etario, siendo la glomeruloesclerosis focal segmental y la enfermedad de cambios mínimos las causas más frecuentes en adultos y niños, respectivamente. El manejo varía según la etiología causante, pero de manera general se manejan los componentes del síndrome con medidas como diuréticos para el edema e IECAs/ARA para reducción de proteinuria y consecuente mejoría de hipoalbuminemia. Debido a la gran variedad de causas, las respuestas al tratamiento son igual de variables. Por lo tanto, el pronóstico en dichos pacientes es que probablemente su fallo renal progrese a pesar del tratamiento hasta requerir diálisis.

Palabras clave: nefrótico, lipoidea, glomeruloesclerosis, diabéticas, proteinuria

Abstract

Nephrotic syndrome is an entity that represents damage to the glomerular filtration system. Its characterized by a classic triad of massive proteinuria (>3.5 g/day), hypoalbuminemia and edema. Causes can vary according to the age group, focal segmental glomerulosclerosis and minimal change disease being the most common etiologies in adults and children respectively. Treatment varies according to the underlying condition that causes it, but general measures are taken to treat the entity’s components. Loop diuretics are used to treat edemas and ACE-I/ARB are used to reduce proteinuria and subsequently improving the patient’s hypoalbuminemia. Because of the wide array of causes, patients’ treatment response is also varied. However, most patients who develop nephrotic syndrome will have the disease progress until more severe treatments, like dialysis, are required.

Keywords: nephrotic, nephrosis, lipoid, glomerulosclerosis, diabetic, proteinuria

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos hemos participado en la elaboración y no tenemos conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El síndrome nefrótico es una de las entidades de mayor importancia en la medicina debido a su relativamente alta frecuencia en la medicina. Abarca múltiples síntomas y signos, siendo los más característicos una proteinuria masiva, hipoalbuminemia y edemas. Según la etiología que lo desencadene se puede ver distintos pronósticos y tratamientos enfocados. Dentro de los más comunes se ven la enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal segmentaria y la nefropatía membranosa. Hay múltiples factores de riesgo asociados, tales como tener una patología crónica de base como ser una diabetes mellitus mal controlada o factores genéticos.

El diagnóstico de estas patologías se basa en su mayor parte por la historia clínica y el examen físico junto con la presencia de una proteinuria documentada. Sin embargo, algunas veces llega a ser necesaria la toma de biopsia renal para definir diagnóstico. En el tratamiento se usan múltiples fármacos, como los IECAs y ARAII para disminuir la presión intraglomerular junto con restricciones de sodio en la dieta con el fin de mejorar el edema, uno de los síntomas principales. De la misma manera, se emplean estatinas y anticoagulantes para la reducción de la dislipidemia e incidencia de eventos tromboembólicos, respectivamente.

Etiología

La proteinuria puede presentarse asociada a una variedad de enfermedades sistémicas y primarias. Hasta un tercio de pacientes adultos tienen una patología sistémica como diabetes mellitus, amiloidosis o  lupus eritematoso sistémico. (14) El resto de los casos radican en enfermedades primarias como enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal segmental y nefropatía membranosa. (14)(17)

También cabe destacar que puede tener una etiología postinfecciosa, como ser una nefropatía por IgA. Sin embargo, en estos pacientes la mayoría de los casos llega a ser un síndrome nefrítico con un uroanálisis con hematuria, sedimento con eritrocitos. (24)

Fisiopatología y clínica

El síndrome nefrótico se caracteriza por ser un conjunto de signos y síntomas que representan el daño hecho al podocitos que lleva a alteración estructural que daña la barrera de filtración glomerular, llevando a una pérdida masiva de proteínas en orina, dígase, una proteinuria masiva (>3.5g/d). (24)

La presentación es usualmente una triada característica de proteinuria en rango nefrótico, como se mencionó anteriormente, edema generalizado e hipoalbuminemia, (18) También incluye otras características clínicas como ser una hiperlipidemia, que también se presenta como sedimento lipídico en análisis general de orina. (1) Cuenta también con hipertensión, aumento de riesgo de tromboembolismo asociado a la pérdida de antitrombina III y aumento de riesgo de infección debido a la pérdida de IgG y alteración en respuesta inmune debido a edemas. (28)

La proteinuria puede tener tres orígenes: glomerular, tubular y de sobrecarga. (18) En el caso del síndrome nefrótico, la pérdida de proteínas es debido a proteinuria glomerular, caracterizada por incremento en la filtración de macromoléculas en la pared glomerular capilar. (17) Se considera que el podocito es la principal estructura alterada, debido a que las patologías comparten la característica del borramiento de los pies de podocitos junto con pérdida de los podocitos. (30) La principal proteína que se pierde en los pacientes con síndrome nefrótico es la albúmina, pero también se pierden otras proteínas como transferrina e inmunoglobulinas. (30)

El mecanismo exacto para la hipoalbuminemia no esta entendido por completo, pese a saberse que la mayoría de albúmina es perdida por vía urinaria. Sin embargo, en pacientes con la misma pérdida de albúmina por diálisis peritoneal, los pacientes con síndrome nefrótico mantenían 1 g/dL menos que dichos pacientes. Se propone que en pacientes con nefropatías una fracción de la albúmina se metaboliza por medio de células tubulares proximales. (14)

Hay dos mecanismos importantes para la presencia de edemas en los paciente con síndrome nefrótico: el descenso en los niveles de albúmina lleva a que se disminuya la presión oncótica haciendo que haya paso de fluido a espacio intersticial. Sin embargo, se considera que hay una aumento en el sodio debido a retención en los túbulos colectores. (20)(2)

Otros aspectos importantes dentro del síndrome nefrótico son la dislipidemia y lipiduria. (27) Los trastornos más comunes son la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El descenso en la presión oncótica en plasma tiene un efecto estimulador hepático para síntesis de lipoproteínas, dando como resultado la hipercolesterolemia. (22) La lipiduria se ve presente en el sedimento urinario. (23)

Síndrome nefrótico vs síndrome nefrítico

También es importante destacar la diferencia entre un síndrome nefrótico y uno nefrítico dado a que ambos suelen confundirse. Contrario al síndrome nefrótico, en el nefrítico la triada característica consta de proteinuria (menor a 3.5g/día), hematuria e hipertensión. También involucra otras características como ser sedimento eritrocitario en muestra de orina, oliguria, azoemia y piuria estéril. Fisiopatológicamente, también se distinguen al ser esta causada principalmente por alteración en la membrana basal glomerular debido a respuesta inflamatoria dentro del glomérulo, lo que lleva a disminución de tasa de filtración glomerular y al resto de abanico de rasgos clínicos de esta enfermedad. (14)

Patologías primarias

Enfermedad de cambios mínimos

La enfermedad de cambios mínimos es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños. Usualmente es idiopático, pero puede ser asociado a ciertos medicamentos como AINEs, tumores como linfoma de Hodgkin. Bajo la microscopia usualmente no se aprecian cambios, excepto posible presencia de depósitos lipídicos en células tubulares proximales. La inmunofluorescencia no encuentra hallazgos. La microscopía de electrones muestra borramiento de los procesos podálicos de los podocitos. Usualmente responde bien a prednisona con buen pronóstico (3).

Glomeruloesclerosis focal segmental

Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos, especialmente en hispanos y afroamericanos. Las causas pueden ser idiopáticas, asociadas a uso de heroína, infección de VIH, drepanocitosis, obesidad mórbida, tratamiento con interferón y malformaciones congénitas como Sd. Charcot-Marie-Tooth. (4) Bajo microscopía se ve esclerosis segmental y hialinosis. En la inmunofluorescencia usualmente da resultados negativos, pero posiblemente se puede encontrar depósitos de IgM, C1 y C3 en regiones de esclerosis. La microscopía de electrones muestra borramiento de procesos podálicos de los podocitos similar a la enfermedad de cambios mínimos. Tiende a tener pobre respuesta a la prednisona, por lo que se usan otros inmunosupresores, como ciclosporina, así como inhibidores de sistema renina-angiotensina-aldosterona (ISRAA). De no ser tratada, usualmente lleva a enfermedad renal crónica terminal. (16)

Nefropatía membranosa

Considerada como la causa más común de síndrome nefrótico en adultos de descendencia europea, medio oriente y norteafricanos. Tiene una presentación primaria y secundaria. La primaria esta asociada a anticuerpos anti-PLA2R. (5) Por su lado la secundaria esta asociada a condiciones de base como ser: infecciones (como malaria o sífilis), enfermedades autoinmunes (como LES), tumores (como cáncer de próstata o pulmón) y medicamentos (como AINEs, penicilamina y oro).(6)  Los hallazgos son vistos a nivel de microscopía normal, donde se aprecia engrosamiento glomerular-capilar difuso al igual que engrosamiento de la membrana basal. También se ve depósito subepitelial granular de IgG y C3 denso – dando una imagen de espiga y domo. El tratamiento se basa principalmente en uso de ISRAA junto con prednisona, inmunosupresores, como ciclofosfamida en casos severos. Al igual que la patología anterior, de dejarse sin tratamiento evoluciona a una enfermedad renal terminal. (7)

Glomeruloesclerosis membrano proliferativa

Es una entidad que mayormente se presenta como síndrome nefrítico, pero en algunos casos presenta proteinuria concomitante en rango nefrótico, provocando un síndrome nefrótico-nefrítico. La enfermedad primaria usualmente ocurre en niños. Se categoriza en dos tipos: la tipo 1 y tipo 2. (5) La primera esta mediada por inmunoglobulinas – usualmente asociada a LES y gammapatía monoclonal, pero puede ser idiopática. La segunda es mediada por complemento. En esta los IgG que estabilizan la C3 convertasa causan una activación persistente del sistema de complemento, llevando a que se deplete el C3 en suero y se deposite en grandes cantidades en glomérulo. Ambos tipos están asociados a infecciones de hepatitis B y C así como crioglobulinemia. El tratamiento termina siendo similar a los anteriores al requerir uso de ISRAA junto con prednisona. (7)

Patologías secundarias

Nefropatía diabética

Es la causa principal de enfermedad renal terminal en países desarrollados. (8) Proviene de complicaciones microvasculares en pacientes con una diabetes mellitus de fondo. Al momento de diagnóstico usualmente los pacientes tienen otros signos de complicaciones microvasculares en otros órganos como retinopatía y neuropatía. (9) Al microscopio se puede ver engrosamiento de membrana basal glomerular y glomeruloesclerosis eosinofílico nodular llamados nódulos de Kimmelstiel-Wilson junto con expansión de matriz mesangial. El tratamiento consta de ISRAA junto con manejo estricto de glucemia para enlentecer progresión de la enfermedad. (8)

Nefropatía amiloidea

Mayormente visto en pacientes mayores de edad. En una amiloidosis sistémica, el riñón es el órgano más comúnmente afectado. Otras condiciones similares que llevan a una patología nefrótica son mieloma múltiple y enfermedades inflamatorias crónicas, como tuberculosis y artritis reumatoidea. Bajo el microscopio se puede ver proliferación mesangial con depósitos de complejos inmunes a nivel subendotelial. Con la tinción de Rojo Congo se pueden ver depósitos con biferergencia verde bajo luz polarizada. En la microscopía de electrones se ven fibrillas amiloideas. El tratamiento consta de uso de corticosteroides, melfalan y tratamiento de patología de base. (10)

Nefritis lúpica

Es la complicación orgánica más peligrosa, así como causa común de muerte en pacientes con LES. Se puede manifestar como un síndrome nefrótico o nefrítico. Es considerado común al afectar a alrededor de 30% de pacientes con lupus. (12) Es provocado por depósitos mesangial o subendotelial de inmunocomplejos (como ser de anticuerpos anti-dsDNA y anti-Sm) que llevan a la expansión del mesangio y membrana basal glomerular, llevando a un filtrado excesivo de proteínas. El manejo se basa en uso de corticoesteroides e inmunosupresores como micofenolato y ciclofosfamida. (11)

Medidas generales de diagnóstico

El diagnóstico se basa en documentar los hallazgos característicos de un síndrome nefrótico, siendo la proteinuria masiva, hipoalbuminemia y presencia de edemas. Para esto se puede usar un examen general de orina (EGO) como tamizaje. Dicha prueba reportaría una proteinuria con tres cruces (+++). De manera alternativa, se puede calcular la relación de proteínas totales con la creatinina. (24) De manera más precisa, y de manera preferida, se usaría una prueba de orina de 24 horas para cuantificar una proteinuria mayor a 3.5g/día. Adicionalmente se toman muestras de sangre para documentar la hipoalbuminemia. A esto se adjunta un buen examen físico para detectar y cuantificar la presencia de edemas. Adicionalmente, se puede realizar una biopsia renal para ser capaz de estadificar el grado de lesión y es necesario para confirmar el diagnóstico etiológico cuando no se tiene claro al igual que guiar el tratamiento con el resultado de esta.

Serológicamente, también existen una gama de pruebas que suelen ser realizadas para poder obtener el origen etiológico de la nefropatía. Los que son enviados con mayor frecuencia son los anticuerpos antinucleares (ANA), niveles de complemento (C3 y C4), electroforesis de proteínas en suero y serologías para patologías como hepatitis B y C al igual que sífilis. (24)

Medidas generales de tratamiento

Para el tratamiento se busca calmar los síntomas y evitar la progresión de la enfermedad. Para el edema se utiliza restricción de sodio y líquidos al igual que terapia farmacológica con diuréticos, siendo los diuréticos de asa como furosemida los de primera elección. (29)(15) Se puede agregar albúmina IV ante necesidad. (30)

El control de la proteinuria es uno de los mayores enfoques que se tiene al tratamiento de un síndrome nefrótico. Esta se trata principalmente con el uso de ISRAA, tales como los IECA y ARAs. (26) Algunos de los efectos adversos de estos medicamentos son el descenso agudo de la tasa de filtración glomerular e hiperkalemia, por lo que es importante manejar ambos parámetros con serologías constantes. (26) (25)

La dislipidemia presente en estos pacientes también es de importancia. (21) Usualmente cambios en estilo de vida y modificaciones a la dieta no tienen tanto impacto como es deseado, por lo que se tiene que agregar tratamiento farmacológico. Se utilizan estatinas para manejo de dislipidemia y anticoagulación profiláctica debido al estado de hipercoagulabilidad de estos pacientes. (28) El estado de hipercoagulabilidad se maneja de inicialmente con heparina y luego se hace un traslape a Warfarina durante el tiempo que el paciente se mantenga con su patología renal activa. Esta anticoagulación es indicada debido a la relativamente alta incidencia de tromboembolismo arterial y venoso que tienen estos pacientes. (29)

Complicaciones

Dentro de las complicaciones provocadas por el síndrome nefrótico, la trombosis de venas renales es una de las que más cobra importancia. Se manifiesta con dolor en flancos, hematuria y aumento de DHL junto con anuria y falla renal en caso de ser bilateral. El diagnóstico se realiza con Angio Tac o resonancia magnética con venografía. El tratamiento consta en anticoagulación y trombolisis en casos complicados. (28)

Otras complicaciones que se ven generalmente en los pacientes con síndrome nefrótico son la hipovolemia, malnutrición proteica, lesión renal aguda e infecciones. La hipovolemia puede ser vista al momento que se mantiene una diuresis elevada en pacientes con albúmina sérica menor a 1,5 g/dL. La malnutrición proteica se presenta muchas veces de una manera enmascarada al ser encubierta por el aumento de peso generado por los edemas. Los síntomas asociados en estas condiciones son usualmente anorexia y vómito. (18)(19)

Por su parte, la lesión renal aguda se ve más frecuentemente en pacientes con una proteinuria e hipoalbuminemia muy marcada. (22) Pese a que el mecanismo no esta muy bien explicado, se asocia a factores como hipovolemia, edema intersticial y lesión tubular isquémica. (22)

Discusión

Pese a tener múltiples etiologías, el síndrome nefrótico termina teniendo un curso similar en los pacientes. Por lo tanto, es importante poder reconocer las características de cada patología para poder tener el abordaje más óptimo que incluya el diagnóstico etiológico, puesto a que esto mejora la tasa de recuperación y preservación de función renal en el paciente nefrótico. Sin embargo, todavía se considera una entidad donde el pronóstico a largo plazo es reservado.

Conclusiones

Lo que más se busca en el abordaje del paciente con sospecha de síndrome nefrótico es la presencia de los síntomas cardinales que la definen: una proteinuria masiva, siendo mayor a 3,5 g/24 horas, hipoalbuminemia, siendo menor a 3,0 g/dL) y edema periférico. Según el grupo etario ya se puede sospechar una patología, siendo la enfermedad de cambios mínimos lo más frecuente en niños. En adultos, en cambio, es más frecuente que ya cuenten con una enfermedad de base como ser diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico o amiloidosis, lo que orienta más a una glomeruloesclerosis focal-segmental y nefropatía membranosa.

El mecanismo por el cual se da la proteinuria es debido a un aumento en la filtración de macromoléculas, siendo la albúmina la más prominente pero no la única, a través de la membrana capilar glomerular. La principales manifestaciones que se ven son la proteinuria y el edema periférico, pero también se pueden presentar malnutrición proteica, hipovolemia, falla renal aguda, aterosclerosis acelerada por la dislipidemia y mayor tendencia a eventos tromboembólicos. El diagnóstico se basa mayormente en la historia clínica del paciente junto con el examen físico y se llega a corroborar con la proteinuria, usualmente en una prueba de orina de 24 horas.

La biopsia renal, pese a ser un procedimiento invasivo, tiende a ser necesario para diagnóstico definitivo en muchas ocasiones en los adultos. El tratamiento de los pacientes va dirigido a la disminución de la presión intraglomerular y la ingesta de sodio, esto con la intención de la reducción del edema. Las anormalidades de lípidos usualmente requieren manejo medicamentoso debido a que cambios dietéticos y en estilo de vida no suelen ser suficiente. Adicionalmente, se agrega inicialmente heparina mientras se hace un traslape a Warfarina para prevenir los eventos tromboembólicos en estos pacientes.

Financiación

El autor no reporta conflictos de intereses. Tampoco se recibe algún aporte monetario por parte de patrocinadores o entidades donadoras para sesgar el reporte de datos.

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