Presentación de caso. Síndrome de Prader Willi
Fundamento: El síndrome de Prader Willi es una afección genética de niños y jóvenes caracterizada por manos y pies pequeños, desproporción del cuerpo (baja estatura y obesidad prematura), hipotonía al nacer, hambre insaciable, obesidad extrema y oligofrenia.
Presentación de caso. Síndrome de Prader Willi
Autores:
Dr. Jorge Enrique Pérez Díaz. Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Máster en Emergencias Médicas. Profesor Asistente. Instituto Superior de Ciencias Médicas Martha Abreu de Villa Clara. Facultad de Ciencias Médicas: Dr. Faustino Pérez Hernández. Policlínico Juan Latinan Aguilar. Banao. Sancti Spíritus. Cuba.
Dra. Yamilse María Torres León. Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Máster en Emergencias Médicas. Instituto Superior de Ciencias Médicas Martha Abreu de Villa Clara. Facultad de Ciencias Médicas: Dr. Faustino Pérez Hernández. Policlínico Juan Latinan Aguilar. Banao. Sancti Spíritus. Cuba.
Laura Beatriz Antunez Torres. Estudiante de 3er año de la carrera de medicina. Instituto Superior de Ciencias Médicas Martha Abreu de Villa Clara. Facultad de Ciencias Médicas: Dr. Faustino Pérez Hernández. Sancti Spíritus. Cuba.
Resumen
El objetivo de este artículo es mostrar la posibilidad de evitar complicaciones severas en pacientes precozmente diagnosticados con Prader Willi con ayuda del sistema de salud y la comunidad.
Presentación de caso: Se describe el caso de un niño de 9 años de edad diagnosticado con Prader Willi, que no presenta graves complicaciones.
Conclusiones: El diagnóstico temprano y la aplicación de estrategias orientadas al adecuado control de síntomas, apoyo emocional, comunicación, información e investigación, son aspectos básicos para conseguirse una mejora importante en las condiciones de vida del paciente y su familia.
Palabras Clave: Prader Willi, obesidad, cromosoma 15.
Introducción
El síndrome de Prader-Willi (SPW) es una alteración genética descrita en el año 1956 por los doctores suizos Andrea Prader, Alexis Labhart y Heinrich Willi en nueve pacientes que presentaban un cuadro clínico de obesidad, talla baja, hipogonadismo, criptorquidia y alteraciones en el aprendizaje tras una etapa de hipotonía muscular pre- y postnatal, dando la impresión de una lesión cerebral severa. (1)
Si bien el trastorno alimenticio es el síntoma más evidente y el que demanda más tiempo, además de su mayor riesgo vital, es sólo un aspecto de esta compleja dolencia. Para agravar el problema del control alimenticio, el síndrome también provoca deficiencia del tono muscular, un alto porcentaje de grasa en el organismo y falta de energía. Todas estas condiciones reducen las necesidades calóricas de los niños y adultos que tienen este síndrome, a dos tercios de la necesidad calórica estándar.
En el origen del síndrome de Prader-Willi (SPW) se han constatado varios mecanismos genéticos de origen desconocido. En la década de los 80 fue objetado su origen genético y en la actualidad se sabe que el 70% de los casos consiste en una ausencia de genes (deleción del brazo largo del cromosoma 15 paterno 15q 11-13, 1981), un 30% de casos presentan la herencia de dos copias de origen materno (disomía uniparental materna). (2)
El test de metilación es importante para confirmar el diagnóstico del síndrome en todos los enfermos, pero es especialmente útil en los que tienen síntomas atípicos o son demasiado jóvenes para manifestar los síntomas clásicos. No existe cura para esta enfermedad, solo tratamiento de los síntomas para evitar complicaciones.
Considerada una enfermedad rara, parte de la complejidad, se basa en el amplio rango de manifestaciones clínicas y en su variable grado de severidad, que puede presentarse de persona a persona. Todos los hombres, sin importar etnia, edad, sexo o color, compartimos por igual el 99,9 por ciento del genoma humano, y variaciones en el 0.1 por ciento restante son las que nos confieren individualidad; es decir, nos hacen física y bioquímicamente diferentes.
Presentación de caso
Escolar MPR, masculino, de 9 años de edad, procedente de área rural, que es diagnosticado con Síndrome de Prader Willi a los 2 años de edad en una interconsulta de pediatría. Se le realiza confirmación del diagnóstico por cariotipo al poco tiempo.
Antecedente patológicos personales: Obesidad
Antecedentes patológicos familiares: Padre: hipertensión arterial; Madre y abuelo paterno: Asma bronquial.
Datos positivos al interrogatorio en el momento del diagnóstico: apetito insaciable, aumento de peso rápido, retardo del desarrollo del lenguaje, poco activo
Examen físico General y regional positivo en el momento del diagnóstico.
Constitución: obesidad centrípeta. Piel: presencia de áreas de piel irregulares que lucen como bandas, franjas o líneas. Índice de masa corporal (IMC): 34,1. Cabeza: cráneo bifrontal estrecho, ojos almendrados. Extremidades: manos y pies pequeños en comparación con el cuerpo. Genitales externos: criptorquidia derecha, pene muy pequeño. Tono muscular: disminuido ligeramente de forma general. Neurológico: retardo del desarrollo psicomotor para la edad. Exámenes complementarios: hemoglobina: 12,6 g/L; hematocrito: 0,43; leucograma: leucocitos 7,7 x 109/L; stab: 000; segmentados: 0,60; eosinófilos: 001; linfocitos: 037; monocitos: 001; eritro: 23 mmol/H; glicemia: 9,3 mmol/L; PTG: ayuna: 8,6mmol/L, 2h: 12,7mmol/L. Se constatan más de 4 criterios mayores y 2 menores para el diagnóstico del síndrome de Prader Willi en menores de 3 años y prueba de tolerancia a la glucosa alterada.
Evolución: En estos momentos, gracias a los cuidados familiares, apoyo de la comunidad y servicios médicos de calidad, el paciente se encuentra sin complicaciones severas e insertado en una escuela especial para estudiantes con retardo del aprendizaje. Es muy querido y cuidado por todos y participa en actividades comunitarias y escolares donde se le permite realizar actividades según su capacidad, las cuales lleva a cabo con mucho entusiasmo.
Discusión.
El síndrome de Prader Willi es un defecto multisistémico debido a una rara alteración citogenética del neurodesarrollo y un inusual fenotipo de la conciencia. Son característicos la elevada excreción de gonadotropina, disminución de los niveles séricos de hormona del crecimiento relacionada con una disfunción hipotálamo-hipofisaria y en estudios recientes se ha demostrado el aumento de la actividad de la monoamino oxidasa (MAO-B). (3)
En el 50% a 60% de los casos de síndrome de Prader Willi se puede detectar una deleción intersticial de la banda q12 en el brazo largo del cromosoma 15, q11q13, correspondiente en todos los casos al cromosoma 15 de origen paterno.(4)
El síndrome de Prader-Willi (SPW) es causado por un defecto genético que involucra al cromosoma 15, lo cual no es hereditario en la mayoría de los casos y es el resultado de la pérdida de la contribución paterna de un área crítica de ese cromosoma (q11-13) que puede ocurrir como una microdeleción o una disomía unimaternal. La prevalencia se estima en 1 x 10 000 y 1 x 16 000 recién nacidos vivos, aunque su verdadera prevalencia sea probablemente sobreestimada, por el pobre conocimiento existente acerca del síndrome. (5)
Este síndrome altera el funcionamiento del hipotálamo, una sección del diencéfalo cuyas funciones incluyen, entre otras, el control del apetito, carecen de sensación de saciedad, también puede provocar crecimiento y maduración incompletos, facciones características, problemas del comportamiento, dificultades respiratorias, comportamiento obsesivo-compulsivo (como hurgarse lesiones en la piel, pensamientos y acciones repetitivos y una fuerte necesidad de seguir una rutina) disfunciones en la temperatura corporal, resistencia al dolor, retraso en el desarrollo del aprendizaje y, en dos terceras partes de los casos, imposibilidad de vomitar.(6)
Los criterios diagnósticos para el síndrome de Prader-Willi (SPW) fueron desarrollados por Holm y otros en 1993. Los criterios mayores fueron punteados con 1 punto cada uno y los menores con 0,5 punto cada uno. (7)
Para niños menores de 3 años: Se requieren 5 puntos para el diagnóstico, 4 de ellos deben ser criterios mayores.
Para individuos mayores de 3 años: Se requieren 8 puntos, al menos 5 de ellos criterios mayores.
Criterios mayores: hipotonía neonatal o infantil, con succión pobre y mejoría con la edad; problemas de alimentación y/o fallo en la ganancia de peso, con necesidad de alimentación por sonda o gavage u otras técnicas especiales de alimentación; rápida ganancia de peso entre los 12 meses y los 6 años de edad, que causa obesidad centrípeta, polifagia; hallazgos faciales característicos: Diámetro bifrontal estrecho, fisuras palpebrales en forma de almendra, comisuras labiales hacia abajo; hipogonadismo (hipoplasia genital; labios menores y clítoris pequeños, escrotos hipoplásicos y criptorquidismo en varones); pubertad retardada; infertilidad; retardo en el desarrollo; retraso mental de ligero a moderado; trastornos del aprendizaje.
Criterios menores: movimientos fetales disminuidos y letargia infantil, que mejoran con la edad; típicos trastornos de conducta (obsesiva-compulsiva, además trastornos del sueño, rigidez, apnea durante el sueño); baja talla a los 15 años de edad; hipopigmentación; manos y pies pequeños para su edad; manos estrechas, con borde ulnar recto; esotropía, miopía; saliva espesa, viscosa; defecto en la articulación de palabras.
Hoy se disponen de técnicas citogenéticas como el cariotipo convencional, de alta resolución y FISH convencional, recientemente introducido, para caracterizar deleciones en pacientes diagnosticados clínicamente con síndrome Prader Willi y Angelman.(8)
Esta es una enfermedad minoritaria, poco frecuente o rara, incurable, no hereditaria, independiente de la raza, relativamente nueva, de gran desconocimiento por la población en general e incluso, entre profesionales en particular.
La falta de tratamiento específico para síndrome de Prader-Willi (SPW) es un riesgo muy grave para estas personas, las que no reciben tratamiento adecuado tienen muchas complicaciones, incluyendo diabetes, hipotiroidismo, problemas cardíacos y respiratorios, así como ortopédicos.
Conclusiones
El diagnóstico temprano y la aplicación de estrategias orientadas al adecuado control de síntomas, apoyo emocional, comunicación, información e investigación, son aspectos básicos para conseguirse una mejora importante en las condiciones de vida del paciente y su familia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Emerick, Jill E; Vogt, Karen S (2013). «Endocrine manifestations and management of Prader-Willi syndrome». International Journal of Pediatric Endocrinology (en inglés) 2013 (14).doi:10.1186/1687-9856-2013-14. Consultado el 26 de diciembre de 2013.
2. Del Barrio del Campo, Jose A; Castro Zubizarreta, Sara; San Román Muñoz, Marta (2006). «Síndrome de Prader – Willi». Síndromes y apoyos. Panorámica desde la ciencia y desde las asociaciones (Confederación Española de Organizaciones en favor de las Personas con Discapacidad Intelectual o del Desarrollo): 225-253. Consultado el 26 de diciembre de 2013.
3. A. Prader, A. Labhart, H. Willi, G. Fanconi: Ein Syndrom von Adipositas, Kleinwuchs, Kryptorchismus und Idiotie bei Kindern und Erwachsenen, die als Neugeborene ein myotonieartiges Bild geboten haben. VIII International Congress of Paediatrics, Copenhagen, 1956
4. Nicholls RD, Knoll JH, Butler MG, Karam S, Lalande M. Genetic imprinting suggested by maternal heterodisomy in nondeletion Prader-Willi syndrome. Nature. 1989 Nov 16; 342(6247):281-285.
5. Maria J. Mascari, Ph.D., Wayne Gottlieb, M.S., Peter K. Rogan, Ph.D., Merlin G. Butler, M.D., Ph.D., David A. Waller, M.D., John A.L. Armour, Ph.D., Alec J. Jeffreys, Ph.D., Roger L. Ladda, M.D., and Robert D. Nicholls, D.Phil. The Frequency of Uniparental Disomy in Prader-Willi Syndrome — Implications for Molecular Diagnosis. N Engl J Med 1992; 326:1599-1607June 11, 1992.
6. Procter M, Chou LS, Tang W, Jama M, Mao R (2006) Molecular diagnosis of Prader-Willi and Angelman Syndromes by methylation-specific melting analysis and methylation-specific multiplex ligation-dependent probe amplification. Clin Chem 52:1276–1283.
7. Holm VA, Cassidy SB, Butler MG, Hanchett JM, Greenswag LR, Whitman BY, Greenberg F. Prader-Willi syndrome: consensus diagnostic criteria. Pediatrics. 1993; 91:398–402.
8. Gunay-Aygun M, Schwartz S, Heeger S, O’Riordan MA, Cassidy SB. The changing purpose of Prader-Willi syndrome clinical diagnostic criteria and proposed revised criteria. Pediatrics. 2011; 108:E92.