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A propósito de un caso: “ST en lápida” (tombstone) y cuidados de Enfermería

A propósito de un caso: “ST en lápida” (tombstone) y cuidados de Enfermería

La definición universal de infarto de miocardio (IM) se basa en la detección del aumento y disminución, o ambos, de biomarcadores (preferible troponina) con al menos un valor mayor al percentil 99 en el contexto de diferentes escenarios: síntomas de isquemia, alteraciones en el electrocardiograma (ECG), hallazgos patológicos por medio de técnicas de imagen, angiografía o autopsia.

Autores:

Víctor Fernández Gil                 DUE SAS.

Mauricio Cruz Bajo                   DUE SAS.

María Esperanza Cruz García    DUE SAS.

Introducción

Debido a las diferencias en las estrategias del tratamiento inmediato, como la terapia de reperfusión, es práctica habitual designar a los pacientes que se presentan con molestia precordial u otros síntomas isquémicos de acuerdo a si se presentan con o sin elevación del segmento ST. De acuerdo a la desviación del segmento ST los síndromes coronarios agudos (SCA) se dividen en con o sin elevación del ST. Si se presentan con elevación del ST en dos derivadas contiguas se designan como SCA con elevación del ST (SCACEST).

El “ST en lápida” o tombstone es un tipo de SCACEST con una morfología característica que se observa en el período inicial del IM y que se asocia a peor pronóstico.

Tombstone ECG o Tombstoning EKG, como su nombre sugiere toma la forma de una lápida. It’s a ST elevation Myocardial Infarction (STEMI) with prominent ST elevation indicating severe myocardial damage. Es un infarto de miocardio de elevación del ST con elevación prominente del ST que indica un daño miocárdico severo. It may be associated with left ventricular dysfunction and conduction defects. Puede estar asociado con disfunción ventricular izquierda y defectos de conducción. Usually the prognosis is poor and hospital complications are significant. Por lo general, el pronóstico es pobre y las complicaciones hospitalarias son significativas.

Tombstone ST elevation is easy to recognize and not rare.Tombstone con elevación del ST es fácil de reconocer y no es raro, aparece Approximately 10-26.1% of the patients.aproximadamente entre el 10-26.1% de los pacientes. Commonly seen in anterior/ anterolateral infarcts. Comúnmente se observa en los infartos anteriores y antero lateral. However it may be observed in posterior infarcts too. Sin embargo, también puede observarse en los infartos posteriores. Tombstone ECG Characterisitcs:

Tombstone ECG is characterized by marked elevation of ‘J’ point along with the T wave giving the appearance of a Tombstone.Tombstone ECG se caracteriza por la elevación marcada del punto «J» junto con la onda T dando la apariencia de una lápida. El segmento ST es convexo hacia arriba y la elevación del ST es a menudo más alta que las ondas R.

Caso clínico

Paciente varón, de 54 años, dislipémico, déficit de audición y visual, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. No refiere historia funcional cardiovascular previa. Tras ver un partido de futbol en reposo siente dolor opresivo precordial. Comenta que se toma un analgésico y se acuesta, al otro día acude a su trabajo, la construcción. A media mañana inicia de nuevo dolor precordial y acude a un centro médico privado cercano.

A su llegada se encuentra consciente y orientado presenta buena perfusión periférica, PA de 120/60 mm Hg, Sat O2 98% y buena ventilación en ambos campos pulmonares. Se le realiza ECG : ritmo sinusal de 90 lpm, ondas P y PR normales; supra desnivel del segmento ST en (DI/AVL- V1/V5) superando los 5 mm en V2-V3, con onda Q en las derivadas V1-V4. Se observa infra desnivel del segmento ST en cara inferior (probablemente cambios especulares). En el centro médico le administran Nitroglicerina 1mg sublingual.

Con diagnóstico de SCACEST antero lateral, avisan a equipo de emergencia para valoración y atención por equipo de nivel superior. A la llegada del equipo de emergencia el paciente presenta parada cardiorrespiratoria con ritmo de fibrilación ventricular (FV). El equipo de emergencia inicia  maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada, se inicia masaje con sistema de compresión torácica LUCAS a un ritmo de 30:2, con ventilación con Ambú hasta aislamiento de la vía aérea y canalización de vía venosa con extracción de sangre, ya que el centro privado dispone de laboratorio.

Durante la reanimación cardiopulmonar (RCP), que dura 30 minutos, se le administran 300 mg de amiodarona, 100 mg de anectine, 10 mg de midazolan, y 6 jeringas de 1 mg de adrenalina.

Durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) el ritmo del paciente no varía de fibrilación ventricular (FV) hasta la décima y última descarga a 200J.

Se le coloca SNG y de le administran 300 mg de ácido acetilsalicílico y 300 mg de clopidogrel.

Analítica en el centro médico privado

CK total: 165 U/L, CK-MB: 125 U/L, LDH: 525 U/L, glicemia: 1,36 g/L, azoemia: 0,61 g/L, creatininemia: 1,25 mg/dl. Se decide comenzar con tratamiento de reperfusión farmacológica con estreptoquinasa (STK) dado que el centro más próximo con unidad de hemodinámica está a 80 kmts, con la infusión de 1.500.000 UI en 40 minutos. Luego de la administración de STK se realiza ECG que muestra: ritmo sinusal de 75 lpm. P y PR normales, renivelación del segmento ST en DI-AVL, inversión de onda T de V1 a V4 y profundización de onda Q en V3-V4. Se observa disminución del ST en las derivadas V1 a V5, alcanzando la disminución de 50% del ST solamente en las derivadas V1 y V5.

Se administra nitroglicerina en bomba de infusión continua a 10 ml/h, atenolol 25 mg v/o y enoxaparina 60 mg i/v.

Se realiza traslado al hospital más cercano con unidad de hemodinámica y se traslada el paciente a UCI. A su llegada a UCI se le traslada para realizarle cateterismo en hemodinámica y se le coloca un stend. A las 12 horas del ingreso el paciente se encuentra con ritmo sinusal a 70 lpm, sedado con intubación oro traqueal y con tratamiento de hipotermia a 32,6ºC.

Analítica después del fibrinolítico

CK total: 955 U/L, CK-MB: 102 U/L, LDH: 961 U/L.

Discusión

Se presenta el caso de un hombre de 54 años, con un SCACEST antero lateral. Al recibir a este paciente, con dolor en curso, y PCR se inician maniobras de RCP y una vez reanimado se inició tratamiento de reperfusión farmacológica con STK debido a la distancia existente entre el centro médico privado y un hospital con sala de hemodinámica. Luego de la infusión de STK, el dolor desaparece. Se coordinó angiografía coronaria de urgencia e ingreso en UCI, con la colocación de un stend. El ECG inicial del paciente presenta un patrón característico de “ST en lápida”. En las derivaciones V1 a V5 hay ausencia de onda R, el segmento ST es de convexidad superior y está fusionado con la porción ascendente del QS, el pico del segmento ST es más alto que la onda R y el segmento ST se fusiona con la rama ascendente de la siguiente onda T.

Existe poca información disponible acerca de la asociación de la forma de elevación del segmento ST con la presentación clínica y el pronóstico en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST).

Las razones por las que el IAMCEST con “ST en lápida” se asocia con mal pronóstico no son aún entendidas completamente. Se han propuesto algunas hipótesis: daño miocárdico extremadamente rápido, pobre existencia de flujo colateral, enfermedad coronaria difusa, inadecuado efecto protector de miocardio de la angina pre infarto (pre acondicionamiento isquémico) y la elevación de la tensión de la pared. Estas hipótesis se basan en que la isquemia severa en un miocardio no preparado da como resultado un extenso daño miocárdico.

La angina pre infarto se asocia con el desarrollo de vasos colaterales y pre acondicionamiento isquémico, que estarían ausentes en el IAMCEST con “ST en lápida”.

Debido al pronóstico desfavorable, un autor recomienda ofrecer una terapéutica más agresiva optando por la reperfusión mecánica, mencionando a su vez que se necesitan más estudios para investigar el beneficio de las intervenciones coronarias percutáneas en el resultado clínico de los pacientes con “ST en lápida”.

Plan de cuidados de enfermería

0204 Disnea r/c con deterioro intercambio gaseoso y m/ p taquipnea y taquicardia.

  • NOC: Resultados
    • 0403 Estado respiratorio: ventilación.
    • 0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso.
    • 0410 Estado respiratorio: permeabilidad vías respiratorias.
  • Indicadores:
    • 040316 Dificultad respiratoria.
    • 040211 Saturación de Oxígeno.
    • 040206 Cianosis.
  • NIC: Intervenciones.
    • 3350 Monitorización respiratoria.
    • 3320 Oxigenoterapia.
    • 3140 Manejo de las vías aéreas.
  • Actividades:
    • Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
    • Anotar la aparición, características y duración de la tos.
    • Administrar oxígeno suplementario.
    • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, gasometría arterial si procede, estado de conciencia).
    • Colocar al paciente en posición fowler para disminuir la disnea.
    • Administrar broncodilatadores si procede.
    • Administrar tratamiento con aerosol si está indicado.

00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos, complejidad del régimen terapéutico, m/p conductas no apropiadas o adaptivas y verbalizaciones de la propia paciente.

  • NOC: Resultados
    • 1061 Conducta de cumplimiento.
  • Indicadores:
    • 160101 Confianza en el profesional sanitario sobre la información obtenida.
    • 160103 Comunica seguir la pauta prescrita.
    • 160106 Modifica la pauta descrita por el profesional enfermero.
  • NIC: Intervenciones
    • 4360 Modificación de la conducta.
    • 4470 Ayuda en la modificación de sí mismo.
    • 4350 Manejo de la conducta.
    • 5510 Educación sanitaria.
    • 6610 Identificación de riesgos.
  • Actividades:
    • Identificar la conducta que ha de cambiarse.
    • Refuerzos positivos en las conductas adecuadas.
    • Ayudar a identificar la fortaleza del paciente.
    • Identificar las estrategias más efectivas para el cambio de conducta con el paciente.
    • Establecer ayuda con otros profesionales sanitarios si procede, asistente social, trabajador social.
    • Educar al paciente y al cuidador ocasional de las conductas a seguir.

00126 Conocimientos deficientes r/c patología, tratamiento y conductas adaptativas y m/p manifestaciones objetivas de incumplimiento.

  • NOC: Resultados
    • 1813 Conocimiento: Régimen terapéutico.
  • Indicadores:
    • 181305 Descripción de la dieta prescrita.
    • 181306 Descripción de la medicación prescrita.
  • NIC: Intervenciones
    • 5602 Enseñanza proceso de enfermedad.
    • 5618 Enseñanza procedimiento o tratamiento.
  • Actividades:
    • Evaluar nivel de conocimientos.
    • Describir los signos y síntomas de la enfermedad.
    • Informar al cuidador habitual del proceso de enfermedad de la paciente.
    • Describir las posibles complicaciones.
    • Instruir al paciente sobre los signos y síntomas por los que debe acudir al servicio de urgencias.
    • Entregar informe de recomendaciones al alta.

00155 Riesgo de caídas r/c dificultad auditiva/ visual, historias de caídas.

  • NOC: Resultados
    • 1909 Conducta de prevención de caídas.
  • Indicadores:
    • 190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumenten el riesgo de caídas.
    • 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda.
  • NIC: Intervenciones
    • 6490 Prevención de caídas.
    • 6486 Manejo ambiental: Seguridad.
  • Actividades:
    • Identificar características del ambiente que puedan aumentar el riesgo de caídas (alfombras, suelos resbaladizos, camas con barandillas).
    • Proporcionar al paciente dispositivos de ayuda (bastón, caminador).
    • Colocar los objetos a su alcance.
    • Ofrecer ayuda en el aseo.
    • Registro de caídas si procede.
    • Proporcionar interconsulta a otorrino y oftalmología para revisión de hipoacusia y déficit de agudeza visual para prótesis auditiva si procede.
    • Revisar medicación que pudiera predisponer a las caídas y retirarlas si procede.

Conclusión

Presentamos el caso de un hombre de 54  años que debuta con un SCACEST antero lateral con patrón electrocardiográfico de “ST en lápida”. Es importante transmitir la importancia de la identificación clínica de estos pacientes de alto riesgo de complicaciones y muerte.

La utilización de unos planes de cuidados estandarizados de enfermería supone una herramienta muy útil para los profesionales de enfermería. Aportan una comunicación entre el paciente y los profesionales que favorecen una continuidad en los cuidados, ayudan a la formación profesional y establecen un dinamismo en nuestro quehacer diario.

Bibliografía

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