IV. Posteriormente el paciente comienza con taquicardia sinusal con FC de 112- 122 L/min y comenzaron a aparecer extrasístoles ventriculares bigeminadas, que en 3 ocasiones se transformaron en taquicardia ventricular polimorfa no sostenida. Se administró lidocaína 2% 120 mg sin mejoría del cuadro. Luego de 5 minutos de espera se decide administrar amiodarona 5 mg /kg en bolo IV con mejoría electrocardiográfica evidente con caída de la FC a 83 L/min y reducción en el número de extrasístoles a 8 por minutos. Durante todo este evento el paciente solo refirió palpitaciones y permaneció consciente, orientado con pulso presente. Terminada la cirugía el paciente se trasladó recuperación donde fue monitorizado y al desaparecer el bloqueo motor y las extrasístoles ventriculares se redujeran a menos de 5 por minutos fue trasladado a sala donde se solicitó valoración por cardiología.
Discusión
En este caso se realizó el diagnostico considerando lo explicado por Crespo Marcos D et al (7) y por Obeyesekere, MN et al (8) los cuales plantean que en pacientes jóvenes sin cardiopatía estructural si ocurre una extrasístole ventricular, seguida de bigeminismo y que puede llegar a convertirse en una taquicardia ventricular en relación al incremento en la frecuencia cardiaca, el diagnostico más probable será la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica. Aunque en el cuadro típico los pacientes presentan habitualmente con antecedentes de sincope durante el ejercicio.
Kim HT et al (9) plantea que es más frecuente la aparición de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) durante la inducción de la anestesia general que durante la anestesia regional y Nathan A et al (10) e Inaba H et al (11) consideran que la profundidad anestésica influye en la aparición de la TV debido a que la descarga catecolaminérgica puede prolongar el QT y precipitar una arritmia.
Durante la anestesia regional Watson, E et al (12) y McKechnie, K et al (13) han reportado la incidencia de taquicardias ventriculares asociadas al ondansetrón en personas jóvenes y han planteado que este fármaco prolonga el intervalo QT del electrocardiograma de superficie, pero sin embargo, la TV que presentó el paciente fue diferente de una “torsade pointes” la cual es típica del síndrome del QT prolongado (SQTL) y por otro lado Mehta, D et al (14) ha planteado que en dosis antieméticas el ondansetrón no prolonga significativamenrte el QT y tampoco produce taquicardia ventricular. Según Tung R (15) el bloqueo simpático pudiera reducir la incidencia de la TV pero en este caso en particular no ocurrió así, porque el bloqueo simpático no contrarrestó el efecto simpaticomimético de la efedrina la cual consideramos fue la detonante del episodio de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC).
En este caso en algún momento existió dudas en el diagnostico de certeza entre la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) y el síndrome del QT prolongado (SQTL) adquirido, por la administración de ondansetrón, pero rápidamente la duda se despejo al observar que el QT se acortó con la taquicardia sinusal todo lo contrario ocurriría si se tratara de síndrome del QT prolongado (SQTL). Además la posibilidad de que la arritmia fuera desencadenada por la efedrina existía y por ejemplo Lai FM et al (16) asegura que en jóvenes embarazadas la infusión de fenilefrina puede desencadenar episodios transoperatorio de bigeminismos en el trazado electrocardiográfico que desaparecen espontáneamente al cesar la infusión y por otro lado Vázquez Tsuji Ó et al (17) asoció la efedrina a alteraciones electrocardiográficas transoperatorias.
Medeiros Domingo A et al (18)plantea que la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica (TVPC) es un trastorno del ritmo potencialmente letal y heredable que se caracteriza por arritmias ventriculares al estrés o al estímulo adrenérgico. Esto coincide con lo que explica Ohno, S et al (19) que es una enfermedad maligna que se debe a mutaciones en las proteínas que controlan la homeostasis iónica. El fenotipo se caracteriza por arritmias ventriculares polimórficas desencadenadas por el estrés sobre todo en jóvenes. Kubo T et al (20) considera que en ocasiones el diagnostico se hace difícil porque puede aparecer combinaciones de trastornos que dificultan la interpretación del ECG. En ocasiones el episodio inicial ocurre durante una taquicardia sinusal inducida por ejercicios o el uso de catecolaminas y en la cual comienzan a aparecer en el trazado del ECG extrasístoles ventriculares aisladas que pueden llegar a convertirse en una taquicardia ventricular.
En este caso a se decidió administrar amiodarona porque este fármaco tiene actividad beta-bloqueante no competitivo, calcio-antagonista y bloqueante sódico. Aunque en la actualidad según Wilde AA (21) y Obeyesekere MN et al (8) coinciden en afirmar que no existe consenso sobre el tratamiento antiarrítmico debido a que ninguna de las drogas conocidas ha demostrado eficacia por lo que la implantación de cardiodesfibriladores es una opción válida. Otra opción muy de moda es la denervación simpática cardíaca ó la terapia génica en electrofisiología. En el presente caso se pudo observar lo difícil que resultó reducir la aparición de los episodios de extrasístoles ventriculares aun con dosis altas de lidocaína y amiodarona lo cual hace pensar en lo resistente que es la enfermedad a los tratamientos actuales. También Roston TM et al (22) considera que el uso de β bloqueadores reduce en parte la aparición de la TV al reducir la estimulación cardiaca simpática. Recientemente según Pott C et al (23) se ha incorporado la flecainida en el arsenal terapéutico de esta entidad con resultados variables.
Conclusiones: el diagnostico de la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) durante el transoperatorio requiere un alto nivel de sospecha, sobre todo si se trata de un paciente joven con antecedentes de salud con una taquicardia ventricular polimórfica y el tratamiento de elección todavía es un misterio; aunque se puede encontrar mejoría con el uso de β bloqueadores o antiarrítmico como la amiodarona y la flecainida.