Tatuaje de amalgama en la mucosa oral. Caso clínico
El tatuaje por amalgama de plata o pigmentación por amalgama, es el producto del depósito en el tejido conectivo subepitelial de residuos de amalgama resultado de procedimientos iatrogénicos por parte del odontólogo. Con una incidencia del 0,4-0,9 radiográficamente se puede identificar la radioopacidad correspondiente al fragmento de amalgama, en los estudios histopatológicos se pueden observar las partículas de amalgama como gránulos oscuros, sólidos e irregulares dispuestos entre los haces de colágeno y vasos sanguíneo.
Tatuaje de amalgama en la mucosa oral. Caso clínico
- Nombre de autores.
- Eva Reyes Gilabert. Licenciada Odontología. Universidad de Sevilla. Máster Oficial Investigación Médica Clínica y Experimental. Universidad de Sevilla.
- Gracia Bejarano Ávila. Licenciada Odontología. Universidad de Sevilla. Doctora en Odontología. Universidad de Sevilla.
- María del Carmen Sánchez García. Licenciada Medicina. Universidad de Sevilla. Máster en Urgencias y Emergencias. Universidad Católica de Valencia.
- Luis Gabriel Luque Romero. Licenciado Medicina. Universidad de Sevilla.
- Alfonso García Palma. Licenciado Odontología. Universidad de Sevilla.
Palabras clave: amalgama de plata, tatuaje, pigmentación mucosa oral.
Resumen:
Los diagnósticos diferenciales de lesiones pigmentadas solitarias de la mucosa oral de color marrón oscuro incluyen principalmente: nevo, mácula melanótica oral, hemorragia submucosa, melanoacantosis, tatuaje por amalgama y melanoma.
En nuestro caso clínico, se trata de un paciente, hombre de 37 años que acude a la consulta de odontología de atención primaria del Servicio Andaluz de Salud remitido por su médico de familia por pigmentación asintomática gris azulada de la mucosa yugal adyacente a reconstrucción de amalgama de plata en un molar superior y coronas de metal porcelana en molares inferiores. El paciente refiere una gran ansiedad por creer que se trata de un proceso maligno. Para realizar el diagnóstico definitivo se realizó una radiografía ortopantomografía y un estudio anatomopatológico llegando al diagnóstico de tatuaje de amalgama de plata por pigmentación de reconstrucción de amalgama de plata y coronas de metal porcelana.
INTRODUCCIÓN
La cavidad oral está tapizada en su totalidad por mucosa oral diferenciada en tres tipos o clases, como son la mucosa especializada que se extiende sobre todo el dorso de la lengua, mucosa masticatoria que presenta una capa de queratina la cual le permite ser más resistente en paladar duro y la encía libre que rodea a los dientes, por último la mucosa de revestimiento que reviste el resto de la cavidad oral. La mucosa oral en general se caracteriza por estar húmeda, brillante y presentar un color rosa coral (1-3).
El mínimo cambio en la superficie de la mucosa oral puede ser primordial en el diagnóstico de patologías a nivel local o sistémico (4), sin embargo existen características clínicas diferentes de una persona a otra fisiológicas o raciales. El cambio de color o pigmentación puede ser identificado gracias a la exploración de las superficies de la cavidad oral, en algunos casos la presencia de múltiples lesiones de características difusas suelen estar asociada a trastornos sistémicos que requieren un examen físico completo y pruebas de laboratorio para su diagnóstico (5).
Otra circunstancia ocurre cuando se logran identificar lesiones solitarias o únicas las cuales se deben percibir con desconfianza por mayor o menor malignidad (6). Los cambios de coloración de la mucosa oral pueden ser de tres tipos: rojas, blancas o negras. En cuanto a las de color negro se presentan lesiones de carácter fisiológico y localizadas exclusivamente en boca (pigmentación melánica o fisiológica), pigmentaciones orales asociadas a trastornos sistémicos (enfermedad de Addison y síndrome de Peutz-Jeghers), pigmentaciones inducidas por drogas, pigmentaciones neoplásicas (nevo oral, mácula melanótica oral o labial y melanoma maligno) y lesiones causadas por injuria sobre la mucosa bucal (reacción a cuerpo extraño o metales pesados, melanosis del fumador, melanoacantoma y tatuaje por amalgama) (7-9).
El tatuaje por amalgama o pigmentación por amalgama, es de las pigmentaciones orales de origen exógeno más comunes (10). Es el producto del depósito en el tejido conectivo subepitelial de residuos de amalgama la cual es una mezcla compuesta por plata (Ag), mercurio (Hg), estaño (Sn), Zinc (Zn) y cobre (Cu), resultado de procedimientos iatrogénicos como la propulsión e inserción de partículas de este material restaurador a altas velocidades en la mucosa, posiblemente también por la implantación de residuos de amalgama durante la extracción dental o durante el tratamiento endodóntico (11-12). Clínicamente se presenta como manchas de tono gris-marrón o azulado-negro, dependiendo de la profundidad a la que se alberguen las partículas en el tejido (10). Estas lesiones son asintomáticas, mal definidas, ubicadas en el 50% de los casos en encía o mucosa alveolar y un 20% en mucosa bucal.
Cuando el diagnóstico es dudoso o la lesión no se asocia a antecedentes de procedimientos iatrogénicos en la zona afectada, se debe realizar un estudio radiográfico o análisis histológico, en el 25% de las veces la radiografía muestra la radioopacidad correspondiente al fragmento de amalgama, el estudio microscópico muestra depósito de amalgama en forma de pequeños gránulos de coloración negruzca entre las fibras de colágeno, fibras elásticas y el tejido muscular, en el 50% de los casos no hay respuesta inflamatoria, pero en muchos se pueden observar granulomas tipo cuerpo extraño.
También se pueden observar las partículas de amalgama como gránulos oscuros, sólidos e irregulares dispuestos en las paredes de los vasos sanguíneos, en la membrana basal del epitelio superficial y en el citoplasma de los fibroblastos y macrófagos. El examen histopatológico de un tatuaje de amalgama usualmente se diagnóstica, sin embargo en raros casos se puede requerir el uso de coloraciones adicionales o marcadores inmunohistoquímicos para diferenciar entre partículas de metal y melanina (13).
Aunque la tinción de la mucosa bucal por amalgama no representa en sí una entidad patológica sí puede llegar a interferir con la estética del paciente requiriendo tratamiento.
El tratamiento de las tinciones por amalgama se ha ido realizando mediante el injerto libre de encía o mediante el injerto subepitelial de tejido conectivo. Los resultados obtenidos mejoraban considerablemente la apariencia de la tinción pero ocasionaban una elevada morbilidad al necesitar de una zona dadora y requerían generalmente, en el caso del injerto libre de encía, una gingivoplastia secundaria a la maduración del injerto.
Recientemente el uso de aloinjerto de Matriz Dérmica Acelular (MDA) ha demostrado resultados positivos tanto en Medicina como en Odontología (14). Entre las ventajas del uso de MDA se encuentran la eliminación de la zona dadora y la reducción de las complicaciones postoperatorias. Además posee una alta capacidad de integración tisular y una excelente armonía con el color del área circundante.
La amalgama puede incorporarse en la mucosa oral de diversas maneras (10,15):
— Condensación del material hacia los tejidos circundantes durante la realización de una obturación o retroobturación apical.
— Lesión de la mucosa adyacente durante el reemplazo de una obturación de amalgama.
— Fractura del material durante la extracción de un diente obturado con amalgama y extravasación del material hacia el alveolo.
— Corrosión de una obturación retrógrada apical.
Numerosas técnicas se han documentado en la corrección quirúrgica de las pigmentaciones por amalgama. Los diversos enfoques dependen, sobre todo, de su tamaño, localización y profundidad. Una de las primeras técnicas propuestas para la corrección de pigmentaciones superficiales y de pequeño tamaño fue la de la realización de una gingivoplastia con fresas de diamante. El empleo de diversos tipos de láser ha obtenido, de igual manera, resultados satisfactorios (16).
Las tinciones de mayor tamaño requerían del uso de injertos libre de encía palatina. Aunque este procedimiento obtiene resultados predecibles, a menudo presenta ciertas dificultades y limitaciones. Necesita de una zona dadora, lo que incrementa las molestias postoperatorias del paciente.
La recidiva del tatuaje o su incompleta eliminación también se encuentran entre las posibles complicaciones. Para evitar estos problemas, el tejido conectivo del área receptora debe ser completamente eliminado y el hueso subyacente legrado hasta la completa eliminación de cualquier residuo de amalgama.
Numerosos artículos(17-20) han introducido el uso de la MDA en el campo odontológico como sustituto de injertos autógenos de tejido conectivo subepitelial palatino para el tratamiento de las recesiones dentarias , para aumentar la encía queratinizada y en técnicas de preservación del reborde alveolar post-extracción. Frente al inconveniente del coste económico del producto, las ventajas de su uso incluyen una reducción en la duración del acto quirúrgico, la eliminación de la zona dadora y su morbilidad asociada, el suministro ilimitado de tejido y la obtención de un color homogéneo.
OBJETIVO GENERAL
Conocer a través de un caso clínico las manifestaciones clínicas de la pigmentación por tatuaje de amalgama de plata y su diagnóstico diferencial con otras pigmentaciones de la mucosa oral.
MATERIAL Y MÉTODOS
A continuación se desarrolla un caso clínico de un paciente con pigmentación gris-azulada en mucosa yugal izquierda sin sintomatología que acude a la consulta de Odontología con gran ansiedad al creer que se trata de un proceso maligno, se diagnostica tatuaje de amalgama de plata al realizar la exploración bucodental y pruebas complementarias.
RESULTADOS
Caso clínico
Hombre de 37 años de edad que acude a la consulta de Odontología de Atención Primaria derivado por su médico de familia.
Antecedentes personales: No alergias. No fumador. No consume alcohol y no acude al odontólogo desde hace 7 años. Anamnesis: Hipercolesterolemia en tratamiento con Simvastatina.