Técnicas de ahorro de sangre en cirugía

Técnicas de ahorro de sangre en cirugía

Autora principal: Sonia Delgado García

Vol. XIX; nº 8; 226

Blood saving techniques in surgery

Fecha de recepción: 10/03/2024

Fecha de aceptación: 19/04/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 226

AUTORES:

Sonia Delgado García. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España. Mail:

Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Inés Falcón Lancina. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

María Abadía Labena. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en la elaboración y no tienen conflicto de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido utilizado en ningún medio y no está en proceso de revisión de otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

El principal objetivo de desarrollar un programa de ahorro sanguíneo en una cirugía es evitar o disminuir la necesidad de transfundir sangre homóloga, es decir la donada por sujetos diferentes al paciente ya que no está exento de riesgos inmunológicos y también infecciosos.

Las transfusiones de sangre homóloga han tenido un papel central principalmente como terapia de soporte en pacientes críticos, cirugía mayor, trauma y trastornos hematopoyéticos sin embargo no está exenta de efectos adversos y altos costes. Además, los productos sanguíneos son un recurso limitado que hay que tener en cuenta.

Entre estas complicaciones se encuentras las reacciones febriles y alérgicas; reacciones que van desde hemólisis hasta la enfermedad injerto contra huésped. También se pueden transmitir bacterias y virus como citomegalovirus, hepatitis B y C , virus de VIH y virus linfotrópico I y II de las células T. A pesar de que estos riesgos han disminuido con los adecuados métodos de selección de donantes y detección temprana de virus en sangre donada, no existe ninguna unidad de sangre homóloga con riesgo infectivo de cero.

Por este motivo se ha llegado a buscar un manejo apropiado de sangre en los pacientes quirúrgicos, evitando así riesgos y costes innecesarios, pero permitiéndolos en el caso de que el beneficio sea mayor.

Palabras clave: ahorro sanguíneo, inmunológico, infeccioso, sangre homóloga, complicaciones, quirúrgico.

SUMMARY

The main objective of developing a blood saving program in surgery is to avoid or reduce the need to transfuse homologous blood, that is, blood donated by subjects other than the patient since it is not free of immunological and infectious risks.

Homologous blood transfusions have had a central role mainly as support therapy in critically ill patients, major surgery, trauma and hematopoietic disorders, however it is not free of adverse effects and high costs. Furthermore, blood products are a limited resource that must be taken into account.

Among these complications are febrile and allergic reactions; reactions ranging from hemolysis to graft-versus-host disease. Bacteria and viruses such as cytomegalovirus, hepatitis B and C, HIV viruses and lymphotropic viruses I and II of T cells can also be transmitted. Although these risks have decreased with adequate donor selection methods and early detection of viruses In donated blood, there is no unit of homologous blood with zero infectious risk.

For this reason, appropriate blood management has been sought in surgical patients, thus avoiding unnecessary risks and costs, but allowing them in the event that the benefit is greater.

Keywords: blood saving, immunological, infectious, homologous blood, complications, surgical.

OBJETIVOS

El desarrollo de un programa de ahorro de sangre en una cirugía debe actuar en diferentes niveles e integrar medidas que aseguren una hemostasia meticulosa, el control de la hipotensión junto con una serie criterios analíticos y clínicos apropiados para indicar la trasfusión en caso necesario.

De forma que el objetivo principal es la explicación de una serie de estrategias clínicas básicas que permita ahorrar sangre a nivel perioperatorio y disminuir los costes y morbimortalidad. Estas medidas tratan de evitar la transfusión de sangre homóloga en medida posible durante una intervención quirúrgica, las cuales plantean una mayor complejidad fisiopatológica o técnica, junto con las ventajas y dificultades a la hora de ponerlas en marcha entre ellas la tolerancia de hematocritos bajos, corrección de la anemia o mejoría de la hemoglobina preoperatoria, las técnicas de transfusión de sangre autóloga y finalmente farmacoterapia para reducir el sangrado ya sea por técnicas quirúrgicas y anestésicas o por el uso de diferentes fármacos

MÉTODOLOGÍA

Se lleva a cabo una revisión de la literatura disponible acerca del supuesto a través de artículos tanto en español como en inglés obtenidos de las bases de datos Pubmed y Medline.

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de un programa de ahorro de sangre se trata de un proceso integral, multidisciplinar de cada centro hospitalario que requiere la colaboración de múltiples profesionales con el objetivo principal de adoptar la actitud transfusional más eficiente y segura optimizando el tratamiento del paciente quirúrgico, siguiendo una serie de recomendaciones actuales que se siguen en el entorno perioperatorio.

La implantación de técnicas de ahorro d sangre se trata de uno de los objetivos prioritarios cada vez más frecuente en el ámbito sanitario todo a causa del incremento de los costes de producción de componentes sanguíneos debido por un lado a una mayor demanda, a una mejoría en la seguridad reduciendo así la transmisión de agentes infecciosos junto con un descenso de la donación a causa de una selección más restrictiva de los donantes. Para poner en práctica estas medidas hay que valorar primero la eficacia de las diferentes alternativas y adecuarlas en cada situación de forma individualizada.

RESULTADOS

A continuación, se describen las medidas comentadas para desarrollar el programa:

1. VALOR DEL HEMATOCRITO TOLERABLE:

Una de las principales razones de transfusión es para conseguir mantener la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre, pero no mantener el volumen. En caso de hipovolemia como se disminuye la perfusión de los tejidos se compromete así la oxigenación de órganos independientemente de la capacidad para transportar oxígeno. Por tanto, en este caso damos por su puesto que el volumen es normal.

En condiciones de normovolemia el aporte de oxígeno a los tejidos depende del contenido arterial de oxígeno y a su vez del gasto cardiaco. En condiciones normales los tejidos extraen el 25% del contenido de oxígeno que supone una cantidad de 5 ml cada minuto que supone en sangre venosa mixta una saturación de hemoglobina de 75% y un contenido de O2 de 15 ml. La relación entre el consumo y aporte de oxígeno se llama índice de extracción (IE) del 25%.

El aporte de O2 a los tejidos es 4 veces mayor a su consumo por tanto deducimos que podemos reducir el aporte incluso hasta cuatro veces sin llegar a producir hipoxia en los tejidos. Sin embargo, este margen no es tan amplio pues la extracción de oxígeno difiere en cada tejido según su necesidad. En el caso del corazón, extrae el 50 y 70% en reposo, por tanto, el riesgo de anemia es mucho mayor.

Para compensar la anemia, los tejidos pueden compensar que exista una disminución en el hematocrito extrayendo más O2, incrementando el flujo o bien disminuyendo el consumo de O2.

La curva de saturación de la hemoglobina se desplaza a la derecha en la anemia cediendo más O2 a su paso por los tejidos. En la anemia crónica este desplazamiento aumenta mucho. De forma que el flujo sanguíneo puede aumentar, aumentando así el gasto cardiaco (GC), el volumen sanguíneo (VS) o la frecuencia cardiaca (FC).

En la anemia normovolémica este aumento se produce a expensas del VS mientras que en caso de hipovolemia lo que aumenta es la FC. Por otra parte, también disminuye la viscosidad de la sangre a medida que disminuye el hematocrito y aumenta el flujo. Este cambio viene acompañado de un descenso de resistencias vasculares periféricas, un incremento del tono simpatico aumentando así el GC. También se produce una mayor redistribución del flujo sanguíneo aumentando el flujo coronario y cerebral.

Estos mecanismos de compensación se producen en caso de normovolemia y con una amplia reserva cardiaca. La alta extracción de O2 por el corazón limita los mecanismos para compensar la anemia al aumentar el flujo coronario hasta un 400-600%. Además, como los mecanismos de compensación de la anemia incluyen un incremento del trabajo cardiaco, el corazón es el órgano que determina el mínimo hematocrito tolerable

Lo datos que tenemos procedentes de múltiples estudios animales y pacientes quirúrgicos no han establecido un valor determinado del hematocrito (hto) o hemoglobina (hb) como seguro, pero sí que existen pocos beneficios de transfundir a un Hto>30% (es decir Hb >10). Un nivel de anemia seguro en aquellos pacientes normovolémicos sería un Hto del 21% (Hb 7) con un Indice de Extracción de < 50% y respirando aire ambiente del 21%.

El principal mecanismo compensador como hemos comentado es el aumento del volumen sanguíneo. Si el Hto <20% la taquicardia es el mecanismo compensador más activo. Por ello la seguridad de este valor dependerá de la reserva cardada, por todo ello aquellos pacientes como patología coronaria, estenosis aórtica la anemia será peor tolerada.

Así que la anemia normovolémica con una Hb<7 y un índice de extracción <al 50% puede suponer un grave riesgo de hipoxia ante cualquier problema que suponga un menor aporte de O2 (respiratorio) o aumente su consumo. Aunque hay casos descritos que han tenido buena evolución tolerando Hto bajos, puede decirse que el nivel seguro de Hto hay que individualizarlo para cada paciente; estará entre el 20% para pacientes con buena reserva cardiaca y 30% para aquellos con patología cardiaca siempre que el volumen se mantenga.

Tras lo explicado anteriormente resulta primordial valorar prequirúrgicamente al paciente de esta forma para corregir la anemia en caso necesario pues la hemoglobina preoperatoria es el principal factor pronóstico de transfusión, junto con la eliminación y corrección de factores que favorezcan el sangrado, para ello hay que revisa exhaustivamente la historia clínica de cada paciente evaluando así los antecedentes hemorrágicos o si presentan alguna enfermedad que implique alteraciones en la hemostasia, junto con la valoración de factores farmacológicos que puedan facilitar el sangrado en cirugías de alto riesgo

2. TRANFUSIÓN AUTOLOGA

Consiste en la extracción y almacenamiento de la sangre del paciente para su uso posterior. Puede realizarse por donación convencional o mediante procedimiento de aféresis.

Para ello existen 3 métodos existiendo diferencias fisiopatológicas y técnicas entre ellas

– Donación preoperatoria programada:

En este procedimiento se extrae sangre del paciente y se almacena para cubrir total o parcialmente las necesidades transfusionales en una intervención. La primera transfusión programa se practicó ya en 1921. Se estima que la autodonación preoperatoria podría satisfacer las necesidades de transfusión en el 50% de pacientes operados, disminuyendo los riesgos de la trasfusión alogénica es decir la transmisión de enfermedades transfusionales, la aloinmunización de eritrocitos.

Entre las principales indicaciones se encuentran: la escasez de sangre alogénica (grupos sanguíneos raros o múltiples aloautoanticuerpos); aquellas cirugías con alto riesgo de sangrado o bien por el rechazo alogénico de sangre por parte del paciente.

Para llevar a cabo este procedimiento hay que tener en cuenta una serie de aspectos entre ellos:

-Cuáles son los mecanismos compensadores de donación de sangre: pues si extraemos una unidad de sangre del paciente (10-15% del total del volumen sanguíneo), en una persona sana se inician los mecanismos compensadores, entre ellos para recuperar el volumen, se produce una vasoconstricción en las primeras 24h por la expansión del volumen. La pérdida de leucocitos es mínima y las plaquetas se recuperan en 24-48h. Esta pérdida de sangre tiene un efecto estimulante para que los hematíes se regeneren, pero dependiendo de cuáles son las reservas del hierro y el valor de eritropoyetina.

Sin embargo, los depósitos de hierro son bajos para las necesidades diarias (1g) que se cubren con la alimentación. De forma que al extraer sangre los depósitos de hierro disminuyen conllevando así a suplementar hierro a los pacientes que se encuentren en programas de donación preoperatorio.

Al extraer sangre se estimula la producción de eritropoyetina alcanzando niveles máximos a 24h de extracción. Lo hematíes se empiezan a elevar a partir de las 12h y las cifras del hematocrito a partir de los 3 días. Cuanto mayor es la anemia mayor es la producción de eritropoyetina por tanto las extracciones sucesivas conseguirán un nivel máximo se secreción a partir de la 3 semana del programa.

A pesar de todo ello no parece ser que hto >30% estimulen de forma significativa la secreción de eritropoyetina u otros mecanismos compensadores por tanto nunca llega a conseguir el Hto previo al programa. Es decir, cada unidad extraía presenta un hematocrito de 3 o 4 puntos inferior al anterior

Estos programas de autotransfusión no siguen normas fijas por tanto es necesario que se establezcan normas por cada centro bajo la responsabilidad del Banco de Sangre.

Para incluir a un paciente en este programa es necesario que la intervención sea potencialmente hemorrágica y estar programada en una fecha fija, para que con antelación pueda seguir este programa. Sin olvidar que sea necesario el consentimiento informado y la información al paciente

En cuanto a valores analíticos la hb debe ser 11g/l antes de cada extracción (hto 33%) y la última extracción debe hacerse 3 días previos a la intervención para así poder recuperar la volemia. Sin embargo, los criterios para la donación autóloga son menos estrictos que para la homologa donde se pueden incluir pacientes con tumores, sida, hepatitis. Pero numerosos centros excluyen estos pacientes para evitar el riesgo de contagiar al personal sanitario.

En el caso de intervenciones de urgencia, o con previsión remota no se incluyen en este programa. Existen pacientes que consideran que debe ser un derecho el disponer de sangre para autotransfundir previo en cada intervención a pesar de que su posibilidad de utilizarse sea remota.

En el caso de una gestante se discute sobre la seguridad para el feto, aunque por otra parte en un parto normal la posibilidad de transfusión de sangre es remota y si ocurre alguna complicación obstétrica las necesidades de hemoderivados superan a las que se obtienen de un programa de autodonacion.

Se excluyen a pacientes con anemia, con enfermedades infecciosas en curso, insuficiencia hepática o renal, angor inestable, estenosis aortica severa. En el resto de enfermedades cardiovasculares solo excluimos a pacientes donde la donación pueda descompensarlos.

La cantidad de sangre a extraer se hace de acuerdo a cada tipo de intervención y para cada centro es muy variable con unos criterios diferentes en cada uno.

En la sangre extraída se determinan el grupo ABO, Rh y se practican exámenes bilógicos habituales empleados en donaciones homologas y suele conservarse como sangre completa pues la cantidad de plasma y plaquetas que produce su fraccionamiento no será suficiente en caso de que el paciente los necesite.

El intervalo aceptado entre extracciones es de 7 días permitiendo así la recuperación de la masa eritrocitaria previa con tratamiento estimulador con eritropoyetina, aunque se puede reducir este intervalo a 4 días. El tiempo de conservación de sangre es de 35 días limitando así el número máximo de extracciones. Así si la 1º extracción se hace un mes antes de la operación y la última 3 días antes dejando un intervalo entre extracciones de 7 días. La mayoría de estos programas de donación preoperatoria aportan 4 unidades de sangre.

Para suplir estas pérdidas, se suele administrar de forma rutinaria 325 mg cada 8h de sulfato ferroso vía oral que aporta 20 mg al día de hierro con el objetivo de suplir las pérdidas que son 250 mg por cada bolsa de sangre extraída. Se puede suplementar también con EPO para conseguir el número de unidades establecida; se administra 600 UI/kg/2 veces por semana en las 3 semanas previas a la intervención. En aquellos que superen los 15gr/dl de hemoglobina se suspenderá la administración de EPO.

La transfusión de sangre autóloga debe seguir mismas indicaciones y tener la misma seguridad que de sangre homologa. A pesar de ello suele haber más flexibilidad para realizar transfusion autóloga a pesar de que no está exenta de riesgo, de contaminación y de proporcionar sobrecarga de volumen.

En caso de no ser usadas las unidades, el destino varía entre los países; en Francia y España es imperativo destruirlas, mientras que en EEUU pueden ser usadas como sangre homologa en otros pacientes siempre que para su donación se hayan aplicado criterios estrictos que para sangre homologa.

Existen circunstancias que pueden limitar estos programas entre ellos la distancia entre el domicilio del paciente y el centro extractor, así como otras circunstancias. La autodonacion preoperatoria no es una técnica barata pues es compleja. Los criterios para su empleo no son de ahorro económico sino de seguridad y ahorro de recursos.

Entre sus complicaciones hablar de las reacciones vágales qe también se dan en la transfusión homologa, ente 5-8%. Se dan más frecuente en mujeres, jóvenes y en la 1º extracción. No implican ningún riesgo al paciente sin embargo hace que muchos de ellos se nieguen a continuar con el programa. También tienen los mismos riesgos de contaminación que las homologas

Hemos hablado de las transfusiones de hematíes, pero también se pueden hacer autotransfusiones preoperatorias de otros productos sanguíneos como la plasmaféresis o plaquetoféresis son menos difundaids pero de gran utilidad.

– Hemodilución normovolémica tolerada:

Consiste en la extracción de sangre y la reposición simultanea de volumen perdido con cristaloides o coloides con el objetivo de mantener el volumen. Su finalidad es disminuir la perdida de hematíes al realizar la operación con un Hto menor para mantener la normovolemia. Generalmente se una para conseguir hematocritos de 25-30%. Habitualmente se realiza inmediatamente tras la inducción anestésica previa a la fase hemorrágica

Además, es más fácil y barata que a autodonación preoperatoria. Siendo así el único método practico que permita disponer de sangre completa fresca con plaquetas funcionantes en el momento de la transfusión lo cual disminuiría la trasfusión de hemoderivados procedentes de donantes autólogos en aquellos procedimientos que provocan una disminución y una disfunción plaquetaria como es la circulación extracorpórea. Una unidad de sangre extraída proporciona los mismos o incluso más factores de coagulación que una de plasma fresco congelado.

La hemodilución mejora la circulación microvascular pues disminuye la viscosidad de la sangre facilitando así la oxigenación tisular que compensa la reducción de capacidad de transporte de oxígeno; además puede aumentar e GC al incrementar el retorno venoso y disminuir las resistencias vasculares

Está indicada en pacientes en los que se espera una hemorragia quirúrgica superior de 2 unidades de sangre. Puede utilizarse a cualquier cirugía y edad y las únicas contraindicaciones son la inestabilidad hemodinámica, la anemia con hb<11 y la insuficiencia renal que impide la adecuada excreción de líquidos diluyentes. las condiciones de monitorización y administraciónn de altas concentraciones de O2 en las que se realiza la hemodilución normovolemica aumentan la seguridad de los hematocritos bajos por lo que la anemia moderada es una limitación relativa.

Cuando hay compromiso de perfusión de ciertos órganos hay que ser prudente. Sin embargo, en la cirugía de revascularización coronaria la hemodilución es muy usada siempre que preserve una adecuada función del volumen. Pues si tienen mal funcionamiento pueden tolerar mal el incremento del gasto cardiaco que implica la técnica

A pesar de lo ello, los datos existentes no permiten asegurar que dicha técnica determina una disminución de la transfusión

Debe valorarse cuidadosamente al paciente para descartar cualquier contraindicación de la técnica especialmente la insuficiencia coronaria. Además, hay que tener un hematocrito próximo a la intervención. El volumen que se va a extraer se determina ante de iniciar el procedimiento y depende del volumen sanguíneo estimado, el hematocrito preoperatorio y el hematocrito deseado

Como regla general el hto final deseado: preoperatorio >33%, durante la anestesia con FiO2 del 0.5>20 % en fase de despertar >30% y postoperatorio >25%

Simultáneamente a la extracción se administran líquidos para reponer el volumen. Pues resulta imprescindible la corrección de la hipovolemia y se trata de la primera alternativa previa a una transfusión ya que la tolerancia del organismo a hipovolemia es mucho menor que a la anemia.

Si se utilizan cristaloides se deben administrar 3 veces el volumen extraído, solo el 25% del volumen administrado se mantiene en el espacio intravascular y es de elección como terapia de inicio ante cualquier hipovolemia asociada a anemia incluso en pacientes cardiópatas. Si se administran coloides (ejemplo gelatinas, albúmina) la cantidad a administrar es la misma que la de sangre extraída, sin embargo, no se ha demostrado que la solución de coloides tenga más ventajas. además, tienen escasa permanencia vascular y una elevada incidencia de reacciones alérgicas.

Sobre todo, están indicados cuando se han transfundido grandes cantidades de cristaloides sin corrección de signos de hipovolemia. La ventaja de soluciones hidroeléctricas es que se eliminan fácilmente en la diuresis.

Hay que hacer hematocritos seriados antes de extracción de cada unidad y durante la operación. Para ello hay que monitorizar al paciente previo a la cirugía. Si se trata de una anestesia epidural o intradural, se precisa más volumen de líquidos para mantener el volumen durante la extracción por el bloqueo simpatice así que se puede usar un vasoconstrictor (efedrina) para evitar un exceso de líquidos que aumentarían la hemodilución pudiendo provocar una sobrecarga de volumen.

Si la extracción se realiza tras la inducción anestésica hay riesgo de que la sangre contenga dosis de anestésicos que puedan producir efectos clinicos al retransfundir en el postoperatorio.

Se cateterizan dos venas una para extracción y otra para la administración de líquidos. Se monitoriza la presión arterial, pulsioximetria el ECG y la diuresis

Al acabar la extracción de cada bolsa hay que practicar un hto al paciente y de la sangre de bolsa extraída que se repetirá periódicamente durante la operación. Esta sangre puede ser procesada en el banco de sangre para separar hematíes y productos de coagulación y hacer una trasfusión selectica según este indicado.

-Recuperación perioperatoria de sangre: constituye una técnica segura y eficaz. Consiste en recoger las pérdidas de sangre en el campo quirúrgico durante la operación (intraoperatoria) o de los drenajes quirúrgicos (posoperatorio). La recuperación intraoperatoria ha sido más empleada que la posoperatoria. La sangre recogida puede ser retransfundida inmediatamente pasándola por un filtro permitiendo reducir las necesidades transfusionales en pacientes con sangrados importantes, por ejemplo, en cirugía ortopédica

Para ello existen una serie de dispositivos para recuperación de sangre:

Dispositivos de flujo semicontinuo son voluminosos, constan de un equipo desechable y de bomba de centrifugación y retransfusión
El equipo desechable consiste en la conexión de aspiración y anticoagulación, una bolsa reservorio con filtro, un cuenco que centrifuga, una bolsa para el líquido residual del
Segundo equipo son unos recipientes con unos tubos esterilizables para recoger la sangre
El 3º tipo es un reservorio estéril con un filtro desechable donde se recoge la sangre y se retransfunde inmediatamente sin Esta es la técnica empleada en el postoperatorio

Este procedimiento aporta determinadas ventajas pues se puede emplear en aquellos pacientes que no puedan ser sometidos a auto donación o a hemodilución normovolémica. Si La comparamos con la sangre homologa los hematíes tienen una supervivencia igual o mayor.

La recuperación peroperatoria de sangre rara vez aporta toda sangre al paciente. La sangre lavada no aporta productos de coagulación o plaquetas por lo que cuando transfunden 7 unidades pueden aparecer coagulopatía pr hemodilución

Las complicaciones de técnicas con dispositivos de flujos semicontinuo (embolia gaseosa, grasa, infección, insuficiencia renal) no se han descrito al ser dispositivos seguros. Se dispone de poca información sobre la calidad que se transfunde directamente sin lavar parece que o altera la coagulación,

EL coste beneficio de la recuperación intraoperatoria de sangre varía según la técnica y la cantidad de sangre recuperada.

Las técnicas de recuperación están indicadas en intervenciones donde se pree una pérdida importante de sangre y en las que se puedan recuperar como mínimo 2 unidades. Así se emplean en cirugía cardiaca, vascular, ortopédica y trasplante hepático.

Está contraindicado recuperar sangre que proceda de un campo quirúrgico contaminado (cirugía intestinal, operaciones de masas tumorales)

3. FARMACOTERAPIA

Se pueden utilizar fármacos que disminuyan la hemorragia y necesidades de trasfusión, se complementan entre ellos en un programa de ahorro de sangre.

Algunos fármacos mejoran la trombogénesis y otros disminuyen la fibrinólisis. En general la evidencia nos sugiere favorecer el uso de ácido tranexámico, por seguridad, coste y balance riesgo-beneficio. le siguen a continuación el ácido aminocapropico, el complejo protrombínico o bien el factor VII activado. Los efectos adversos podrán superar a los beneficios si no se aplican de forma adecuada al paciente y bajo las indicaciones

A continuación, una descripción de cada uno de ellos:

El factor VII activado recombinante: la dosis convencional es de 80 a 120 mcg/kg. Aumenta los fenómenos tromboembólicos. En hemorragia por causas obstétricas y en cirugía traumatológica su uso está fuera de ficha técnica debido principalmente al coste elevado. Suele estar indicado en hemorragias por hemofilias adquiridas, en déficit congénito del factor VII, y trombastenia de Glanzman. Además, puede dar un posible beneficio en hemorragias incoercibles, pero primero con un tratamiento adecuado convencional
Complejo protrombínico: contiene lo factores II, VII, IX y X de coagulación. Está indicado fundamentalmente en déficit de factores de coagulación en la reversión de hemorragia por anticoagulantes orales o en déficit de vitamina K junto con profilaxis de hemorragia intraoperatoria. Como contraindicaciones aparecen las alergias, trombocitopenia por heparina, enfermedad tromboembólica arterial reciente. Usualmente se complementa con vitamina k y la dosis se individualiza teniendo un efecto de acción a lo 10 minutos
Ácido tranexámico: bloquea así la fibrinólisis antagonizando de forma reversible la lisina en la unión plasminógeno-fibrina evitando su transformación en plasmina. Si se emplean dosis muy altas pueden bloquear directamente la plasmina pudiendo ocasionar episodios convulsivos. Está indicado fundamentalmente en hemorragias asociadas a hiperfibrinólisis, sangrados digestivos altos, metrorragias, profilaxis de hemorragia quirúrgica en cirugía cardiaca, cirugía ortopédica, trasplante hepático. Sugerido en sangrado mayor por trauma a dosis de 10-15mg/kg, seguidas de perfusión 1-5 mg/kg/h hasta control de hemorragia
Ácido epsilon aminocaproico: es un antifibrinolítico con acciones similares al tranexámico. Entre sus efectos son la preservación de la función plaquetaria evitando la degradación del receptor plaquetario glucoproteína Ib. Dosis de 100-150 mg/kg seguidas de una infusión a 15 mg/kg/h
Desmopresina: es un análogo de la vasopresina con capacidades hemostásicas derivadas de su capacidad de incrementar la adhesión plaquetaria y de aumentar los valores plasmáticos de los factores VII y Von Se administra a una dosis de o,3 mcg/kg bien IV o SC. No hay evidencias que indiquen una disminución de las necesidades transfusionales ni de pérdida sanguínea.

CONCLUSIONES

Las transfusiones sanguíneas a pesar de ser efectivas en el manejo de niveles críticos de anemia, su uso no está exento de efectos adversos importantes y de elevados costes. Por ello es importante la búsqueda de otras técnicas terapéuticas alternativas que proporcionan un ahorro de sangre evitando así transfusiones innecesarias resultando óptimos en periodo perioperatorio.

El objetivo principal de estas medidas es conseguir una adecuada perfusión tisular asegurando la función orgánica, en un periodo temprano previo al daño orgánico. Se trata de un programa multimodal multidisciplinar e individualizado para cada paciente quirúrgico con el objetivo principal de reducir o eliminar la necesidad de transfusión y mejorar los resultados. Este manejo se basa en cada una de las medidas comentadas anteriormente.

Los profesionales implicados deben colaborar en optimizar el tratamiento individualizado de los pacientes con el objetivo de conseguir mejores resultados, mayor calidad y eficiencia y satisfacción de pacientes y profesionales.

BIBLIOGRAFÍA:

Bricard H, Zerr C, Levesque C, Thomassin Transfusion autologue. Encucl Méd Chir. 2002; 102; 49-55.
Muñoz M, Naveira E, Campos Usefulness of autologous transfusion and erythropoietin in surgical and critically ill patients. Med Clin. 2003;120:357-8.
Tulloh B, Brakespear C, Bates C, Adams D, Richards Autologous predonation, haemodilution and intraoperative blood salvage. Br Surgery. 2003: 80; 312-315
Pape , Meier J., Kertscho H., Steche M., Laout M., Schwerdel F et al. Hyperoxic ventilation increases the tolerance of acute normovolemic anemia in anesthetized pigs. Crit Care Med. 2006;34:1475-1482.
Ashworth A, Klein Cell salvage as part of a blood conservation strategy in anaesthesia. Br J Anaesth. 2010; 105: 401-416.
Kozek- Langenecker Perioperative coagulation monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24:27-40.
Albert T, Watkins R, Swenson Anemia in critical illness: insights into etiology, consequences and management. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:1049-1057.
Anastasiadis K, Antonitsis P, Haididich A, Deliopoulos A. Use of minimal extracorporeal crculaion improves outcome after heart surgery; a systematic review and meta-analsis of randomized controlled trials. Int J Cardiol.2013;164:159-168.
Leal S, Muñoz M, Asuero M, Contreras E, García JA, Llau J et Seville Consensus Document on alternatives to allogenic blood transfusion. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013; 60: 243-244.
Koch C, Reineks E, Tang Contemporany bloodletting in cardial surgical care. Ann Thorac Surg. 2015: 99:779-784
Padhi S, Kemmis-Betty S, Rajesh Blood transfusion:summary of NICE guidance. BMJ. 2015;351:35-59.
Haematology Updates on blood transufsion guidelins. Lancet Haematol. 2016; 12: 547.
Desborough M, Landoni G, Doree C, Stanworth Desmopressin for treatment of platelet dysfuntion and reversal of antiplatelet agents: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Tromb Haemost. 2017;15:263-272
Myles P, Smith J, Forbes Tranexamic acid in patients undergoing coronary-artery surgery. N Engl J Med. 2017; 376:136-148.
Blaudszun G, Butchart A, Klein Blood conservation in cardiac surgery. Transfus Med. 2018; 28:168-180.
Shiw A, Liu A, Crowther M, Heddle Systematic reviews of guidelines and studies for single versus multiple unit transfusions strategies. Transfusion. 2018;58:2841-2860.
Faulds J, Clarke Whately-Smith C. Transfusion requirement and length of stay of anaemic surgical patients associated with a patient blood management service: a single-centre retrospective study.
Tranfusion 2019;29:311-318.
Gomez-Ramirez S, Bisbe E, Shander A, Muñoz Management perioperative iron deficency anemia. Acta haematol. 2019;142: 21-29.
Deloughery Safety of oral intravenous iron. Acta haematol. 2019;142:8-12.
Mueller M, Meybohm P, Van Patient blood management recommendations from the 2018 Frankfurt Consecus Conference. JAMA. 2019;321:983-997.
Cinnella G, Pavesi M, De Gasperi A, Ranucci M, Mirabella Clinical standards for patient blood management and periopera-tive hemostasis and coagulation management. Position Paper ofthe Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care (SIAARTI). Minerva Anestesiol. 2019;85:325-30.
Miranda I, Collado A, Peregrín I, Díaz J, Sánchez E, Miranda F. Use of topical tranexamic acid in primary total hip Efficiency and safety. Our experience. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2020; 64:114-119.
Porter S, White J, Osagiede O, Robards CB, Spaulding Tranexamic acid administration is not associated with an increase in complications in high-risk patients undergoing primary total knee or total hip arthroplasty: a retrospective case-control study of 38,220 patients. J Arthroplasty. 2020; 35:45-51
Arrar S, Reniers T, Filius A, Bunge JJ, Bekkers JA, Hoeks SE. Filius A y cols. Rotational thromboelastometry-guided transfusionprotocol to reduce allogeneic blood transfusion in proximal aortic surgery with deep hypothermic circulatory J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022 ;36:1029– 1039.