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Terapia Basada en la Mentalización como tratamiento para Trastorno de Estrés Postraumático, Trauma Complejo, TLP y comorbilidades: Un reporte de caso

Terapia Basada en la Mentalización como tratamiento para Trastorno de Estrés Postraumático, Trauma Complejo, TLP y comorbilidades: Un reporte de caso

Autora principal: Griselda Soto Quintero

Vol. XV; nº 13; 652

Therapy Based on Mentalization as a treatment for Post-Traumatic Stress Disorder, Complex Trauma, BPD and comorbidities: A case report

Fecha de recepción: 08/05/2020

Fecha de aceptación: 03/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 652

AUTORES

Griselda Soto Quintero

Daniela Romero Guerra

Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario UANL, Nuevo León, México.

Agradecimientos: Departamento de Psiquiatría

Fuentes de Financiamiento: Sin financiamiento

Resumen:

Paciente femenina de 20 años, con antecedente de dos internamientos por intento de suicidio, actualmente se encuentra con tratamiento farmacológico y con una terapia basada en  mentalización dentro de la consulta externa del departamento de psiquiatría desde hace 2 años. Como antecedente ha tenido múltiples trastornos psiquiátricos siendo sus diagnósticos principales Trastorno de Estrés Postraumático, Trauma Complejo, Trastorno Límite de la Personalidad y Trastorno por Déficit de Atención. Se realiza evaluación con pruebas psicológicas para determinar los cambios producidos en su funcionamiento psicológico por el tratamiento recibido, así como identificar la mejoría dentro de su sintomatología y la reducción de las interferencias cognoscitivas.

Palabras clave: terapia basada en mentalización, trastorno de estrés postraumático, trauma complejo, trastorno límite de la personalidad, trastorno por déficit de Atención.

Abstract:

A 20-year-old female patient, with a history of two hospitalizations for attempted suicide, is currently undergoing pharmacological treatment and with a mentalization-based therapy within the outpatient department of the psychiatry department for 2 years. As background, he has had multiple psychiatric disorders, his main diagnoses being Post-traumatic Stress Disorder, Complex Trauma, Borderline Personality Disorder and Attention Deficit Disorder. Evaluation is carried out with psychological tests to determine the changes produced in their psychological functioning by the treatment received, as well as to identify the improvement within their symptomatology and the reduction of cognitive interference.

Keywords: mentalization-based therapy, post-traumatic stress disorder, complex trauma, borderline personality disorder, attention deficit disorder.

Introducción:

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) complejo, es una respuesta fisiológica que engloba una serie de síntomas disfuncionales y que surge en aquellas personas que se han encontrado expuestas a situaciones de mucho estrés y trauma a lo largo del tiempo y en repetidas ocasiones.

A menudo estos eventos ocurren en circunstancias en las que se imposibilita huir o escapar de la situación, como por ejemplo haber presenciado o vivenciado alguna una muerte de algún familiar o un accidente automovilístico, estar bajo un entorno familiar de violencia física y psicológica o incluso haber sufrido de alguna agresión sexual  o que ponga en riesgo la integridad y seguridad de la persona, lo cual termina por paralizarla y generar repercusiones físicas, emocionales y sociales (1).

La sintomatología que se presenta en una persona que sufre de trastorno de estrés postraumático debe estar presente con un periodo de un mes o incluso años y generalmente se agrupa en cinco categorías:

  1. Síntomas de Intrusión: Incluyen todas aquellas experiencias como recuerdos de angustia relacionados con el evento traumático que generalmente suelen ser intrusivos y repetitivos, la presencia de pesadillas sobre el evento traumático, así como reviviscencias.
  2. Síntomas de Evitación: La persona evitará el contacto con aquellas personas o lugares que le recuerden sobre el evento traumático, así como hablar o pensar en ello debido a malestar emocional que esto le genera.
  3. Síntomas de Alerta y reactividad: Por lo general se relaciona con estar en estado de hiperalerta o asustarse fácilmente, se acompaña de alteraciones del sueño, de irritabilidad, así como también implica conductas de riesgo como consumo y abuso de alcohol u otras sustancias y conducta temeraria.
  4. Alteraciones del estado de ánimo y cognitivas: Por último incluye pensamientos de desesperanza sobre el futuro, dificultad para concentrarse o problemas de memoria, anhedonia o sentimientos de insatisfacción (14).

De esta manera, el TEPT complejo, tiene una alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y/o afecciones debido a la complejidad de sus síntomas. Entre ellos, pueden desarrollarse trastornos de la personalidad como puede ser el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) que se caracteriza por una inestabilidad en el control de impulsos, en la autoimagen y dificultades para regular emociones y comportamientos.

Algo relevante a considerar de estos trastornos es considerar todas las interferencias que generan a nivel cognitivo y emocional, por lo tanto no es de asombrarse que en pacientes que padecen de trastorno límite de la personalidad o  de trauma complejo, muestran una pérdida o rezago de la capacidad para poder entenderse a sí mismos y poder entender a los otros, mejor conocido la pérdida de la capacidad para “mentalizar”(7). La mentalización como ya se mencionó, es este atributo de reflexión y de representación que ayuda a las personas a poder diferenciarse de otros y entender la individualidad.

En algunos estudios que se han realizado sobre los tratamientos psicoterapéuticos efectivos para pacientes que sufren de TLP o de Trauma complejo. Se ha observado que la Terapia Basada en Mentalización (MBT) precisamente es un abordaje terapéutico efectivo, ya que ayuda a través de ciertas técnicas a reducir los niveles de distorsión cognitiva y potencializar habilidades reflexivas y de integración en los pacientes que muestran escisión y/o disociación de sus pensamientos y comportamientos (9).

Presentación del caso:

Paciente femenina de 20 años de edad, originaria y residente de zona urbana, con escolaridad de preparatoria técnica trunca, actualmente desempleada, soltera, de lateralidad diestra; refiere tener una religión católica, vive actualmente con su madre. Inició a los 11 años con conductas de autolaceración  en antebrazos y piernas de manera esporádica debido a sufrir de bullying por compañeros. En esa época presentaba dificultad para mantener la atención, por lo que estuvo con múltiples tutores académicos quienes le brindaron diagnóstico de TDAH. En tercero de secundaria inició tratamiento psicológico debido a problemas familiares, relacionados al hecho de tener que presenciar e incluso mediar las peleas verbales de sus padres. Como antecedentes personales no patológicos inició con consumo de marihuana a la edad de 16 años y consumo esporádico de bebidas alcohólicas. A esta edad mencionó abuso sexual por parte de su pareja en múltiples ocasiones. Un año después reportó otro abuso en discoteca por parte de un DJ en un baño y haber estado bajo los efectos de distintas sustancias voluntariamente. A los 18 años realizó intento suicida de tipo medicamentoso, por lo que recibió tratamiento intrahospitalario durante 26 días en el cual se realizó la primer evaluación con pruebas psicológicas para evaluar procesos cognitivos y psicológicos. Egresó con diagnóstico de Trastorno depresivo mayor, Trastorno de ansiedad generalizada, Trastorno límite de la personalidad, Trastorno de pánico y continuó con su tratamiento de forma ambulatoria, recibiendo tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. A lo largo del mismo se presentaron síntomas de estrés postraumático como reacciones disociativas, síntomas de intrusión como sueños angustiantes, flashbacks en comorbilidad con conductas de restricción alimentaria y episodios de atracones  que posteriormente remitieron. Fue internada una segunda ocasión a los 19 años por haber realizado otro intento suicida utilizando el mismo método. Reportó que durante este mes del año percibe un incremento de la sintomatología; egresó posterior a una hospitalización de duración de 42 días dándole diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático, Trauma complejo, TLP y TDAH. Continuó con su tratamiento de manera ambulatoria y se realizó revaloración de su funcionamiento psicológico para determinar a través de pruebas psicológicas los cambios producidos por el tratamiento y reporte de mejoría dentro de su sintomatología y reducción de las interferencias cognoscitivas.

Está fue la batería de pruebas psicológicas que se utilizó:

  • Escala Weschler de Inteligencia para adultos (WAIS-IV).
  • Evaluación Neuropsicológica Breve versión español (Neuropsi).
  • Test de las manchas de tinta de Rorschach (Revisión sistema R-PAS).
  • Test de Apego (APP).
  • Test de Vergüenza (SHAME).

Resultados

Tras el análisis de las pruebas se identificó un Coeficiente Intelectual Total (CIT) de 98 y un percentil de 45 ubicando a la paciente en un nivel actual “Promedio” de inteligencia. Por lo que se confirmó la sospecha que su capacidad cognitiva se encontraba interferida por la sintomatología afectiva y el impacto de trauma vivenciado cuando se realizó la evaluación psicodiagnóstica en el 2017. (Tabla 1).

En el análisis de los índices se observó un aumento en todas las categorías descriptivas y se describen a continuación: En una categoría descriptiva “Promedio” se ubicaron el Índice de Razonamiento Perceptual (IRP) donde obtuvo una puntuación compuesta de 109 y percentil de 73, el Índice de Comprensión Verbal (ICV) con una puntuación compuesta de 100 y percentil de 50 y el Índice de Velocidad de Procesamiento con una puntuación compuesta de 98 y percentil de 45. Por último el Índice de Memoria de Trabajo se ubicó en un nivel “Debajo del promedio” con una puntuación compuesta de 85 y un percentil de 16, este rubro se encuentra relacionado con la capacidad de retención de información a corto plazo y la manipulación de la información interfiriendo así con la ejecución en procesos de operaciones básicas como sumar, restar, multiplicar y dividir, la presencia de dificultades en estos a su vez complican la elaboración de procesos más complejos como el cálculo matemático.

Dentro de los resultados del Test de Rorschach se observó (En la evaluación previa obtuvo un puntaje de 93 y en la actual de 67) lo cual es indicador de una mejoría en la complejidad cognitiva (Tabla 2), lo que significa un incremento dentro de su actividad psicológica y su capacidad de hacer frente a las situaciones externas.

Por ejemplo en la siguiente lámina del Test de Vergüenza donde narró: “Es una chica que se está viendo al espejo y se siente mal (¿Qué pasó antes?) Antes le dijeron cosas (¿Qué está pensando?) en que se siente fea (¿Qué está sintiendo?) asco (¿Cómo termina la historia?) intenta verse mejor”.

Esto se ve reflejado también en la disminución de su ansiedad, ideación disruptiva y disforia observado en el código de movimiento humano y color ponderado (MC-PPD) con dos desviaciones estándar (previa: 2.5, actual: -2.0) y disminución en V-Comp (previa: 5.8, actual: 3.2), lo que se traduce en una menor hipervigilancia o preocupación dentro de las interacciones interpersonales (Tabla 3).

Por ejemplo en la siguiente lámina del Test de Vergüenza mencionó que el personaje logra retirarse de la situación en lugar de mostrarse ansioso o abrumado por lo sucedido. “Es un grupo de personas de trabajo y están como platicando y riéndose y no incluyen al otro (¿Qué  pasó antes?) Ellos estaban juntos en su descanso platicando y él abrió la puerta y escucho lo que estaban diciendo de él, (¿Qué  está pensando?) se siente mal por qué se siente excluido y siente que se están burlando de él (¿Qué está sintiendo?) está molesto y triste (¿Cómo termina la historia?) el cierra la puerta y se va a su lugar de trabajo otra vez.

En comparación con su protocolo del Rorschach pasado existe una disminución en los dominios relacionados a las perturbaciones de pensamiento y de percepción. Por ejemplo dos desviaciones estándar abajo en el Índice de Deterioro del Ego (EII) relacionado a pensamiento perturbador y severidad de psicopatología (previa: 2.3, actual: 1.3),  tres desviaciones estándar en el código (TP-Comp) lo que nos indica que existe una mayor claridad para ver las cosas  y una disminución de la vulnerabilidad a estados psicóticos, cuasipsicóticos o limítrofes, asociados con trauma. (Previa: 2.9, actual: 2.0). Una desviación estándar en Wcog (previa: 20, actual: 12), tres desviaciones estándar en Severidad de los códigos (previa: 2, actual: 0), dos desviaciones estándar en FQ-% (previa: 30%, actual: 24%) y con una permanencia de la alteración en WD%  (Tabla 4). Lo que nos indica que si bien continúa una alteración del entendimiento de la realidad, existe una mejoría asociada a tener pensamientos cada vez menos desorganizados.

En cuanto al manejo del estrés y de angustia se observó una disminución de 4 desviaciones estándar de m (previa: 3, actual: 0). Que nos indica una mayor regulación emocional presentando mejores capacidades de  afrontamiento a la sensación de impotencia que puede surgir a situaciones estresantes, logrando así un funcionamiento óptimo, con menor presencia de contenido mórbido (previa: 3, actual: 2) (Tabla 5).

En concordancia con lo anteriormente reportado, dentro de las pruebas aperceptivas se observó que continúa muy latente el contenido agresivo y traumático dentro de sus narrativas; sin embargo, ha disminuido la percepción de indefensión dentro de las mismas. Por ejemplo en la siguiente lámina del Test de Apego donde menciona: “Es una mujer que está esperando un tren o un autobús y un hombre se acerca a hablar con ella (¿Qué pasó antes?) Ella llegó y puso sus cosas en el piso para esperar (¿Qué está pensando?) no quiere hablar con él (¿Qué  está sintiendo la mujer?) estrés por que el hombre le está hablando (¿Qué  está pensando el hombre?) sacarle platica como para ligársela o algo (¿Qué está sintiendo?) no lo sé (¿Cómo termina la historia?) ella le dice que no está interesada y el hombre ya se va”.

Por lo tanto se observó que la paciente logra percibir con mayor claridad aquellas situaciones que son amenazantes o incómodas y lograr poner un límite a la transgresión de su persona, evitando de esta forma ponerse en una posición de revictimización.  Esto quiere decir que actualmente se encuentra bajo menos estrés lo que contribuye a que sus recursos psicológicos le ayuden a hacerle frente, disminuyendo de esta forma la percepción de estados disfóricos, también observado en el código relacionado con la  suicidabilidad (SC-C) con disminución de una desviación estándar. (Previa: 5.2, actual: 3.7) (Tabla 6).

Dentro de la comparativa se observó una disminución de tres desviaciones estándar en la oralidad y dependencia visto en el código ODL (previa: 19%, actual: 8%). Se observa una permanencia en cuanto al contenido agresivo AGC y dificultad para en la integración de su self, presentando dificultades para mentalizar visto en el código H (previa: 5, actual: 4).

Discusión:

La mentalización es ‘una forma de cognición social » que se cree que depende de experiencias positivas de la infancia social. Describe la capacidad de alguien para comprender estados mentales propios y ajenos (13). En una revisión sistemática se llegó a la conclusión de que la Terapia basada en la mentalización (MBT) es un tratamiento efectivo para reducir la severidad de los síntomas del trastorno límite de la personalidad en los pacientes. Se cotejó la evidencia de que la  Terapia basada en la mentalización  MBT conduce a reducciones en los síntomas específicos del trastorno límite de la personalidad, como problemas interpersonales profundos o comportamiento suicida, y trastornos comórbidos comunes, como la depresión y la ansiedad (11). Esto fue evidenciado en los resultados de esta segunda evaluación con la paciente donde obtuvó un CIT Total de 98 puntos, ubicándose en una categoría a categoría Promedio para su edad, por lo que se confirma la sospecha que su capacidad cognitiva se encontraba interferida por la sintomatología afectiva y el impacto de trauma vivenciado. En cuanto a su nivel organizacional, continúa considerándose  limítrofe intermedio, con disminución importante de los rasgos orales-dependientes, mostrando mayor capacidad de  autonomía. Además, ya no presenta una autoimagen desintegrada y polarizada de sí misma, ha logrado integrar aspectos positivos de su self por lo que su superyó se va volviendo cada vez menos agresivo y punitivo. En cuanto a sus defensas pre-represivas se observa una menor recurrencia a la disociación y negación. Muestra  un mayor contacto con la realidad y  capacidad para autorregular estados disfóricos. Esto podría explicarse debido al aumento de su capacidad reflexiva, actividades placenteras y la persistencia de sus canales sublimatorios. En relación con su capacidad de establecer relaciones interpersonales, se observa un intento de establecer relaciones que pueden ser beneficiosas para ella, percibiendo estos escenarios menos amenazantes. A pesar que en ocasiones continúa la sensación de soledad y abandono, también se ve la presencia  de relaciones que promueven la colaboración, empatía y/o contención de estados afectivos. Por lo tanto se recomienda continuar con una terapia basada en mentalización, ajustándola al nivel intelectual de la paciente, reforzando la capacidad para entender los propios estados subjetivos y los de otros, acompañada de técnicas de mindfulness con el objetivo de aprender a reconocer mejor las sensaciones internas del cuerpo, así como, validar y reestructurar su autoconcepto devaluado, focalizando el síntoma, reforzar la tolerancia a estados disfóricos, favorecer su autonomía y promover actividades que fomenten su funcionamiento  psicosocial.

Ver anexo

Bibliografía:

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