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Terapia de presión negativa: actualización de sus indicaciones en cirugía ortopédica

Terapia de presión negativa: actualización de sus indicaciones en cirugía ortopédica

Autor principal: Eduardo González Buesa

Vol. XVII; nº 13; 561

Negative pressure therapy: update of its indications in orthopedic surgery

Fecha de recepción: 21/04/2022

Fecha de aceptación: 01/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 13; 561

Autores:

EDUARDO GONZALEZ BUESA. Hospital de Barbastro. Huesca. Aragón. España.

IGNACIO PUYUELO JARNE. Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja. España.

INTRODUCCIÓN

La terapia de heridas con presión negativa se refiere a los sistemas de apósitos para heridas que aplican de forma continua o intermitente presión subatmosférica al sistema, lo que proporciona una presión positiva a la superficie de una herida. La presión subatmosférica tiene múltiples efectos beneficiosos sobre la cicatrización de heridas en modelos animales. Sin embargo, no se ha demostrado la evidencia clínica de su superioridad sobre las técnicas convencionales de vendaje de heridas para todos los tipos de heridas. Los ensayos aleatorios disponibles tienen una heterogeneidad en la naturaleza de las heridas tratadas y en los criterios de valoración primarios y secundarios, lo que dificulta las comparaciones y hace poco recomendable generalizar sus resultados. El objetivo de este trabajo es revisar el mecanismo general de acción, los usos clínicos y la eficacia general de dichos dispositivos.

INTRODUCTION

Negative pressure wound therapy refers to wound dressing systems that continuously or intermittently apply subatmospheric pressure to the system, thereby providing positive pressure to the surface of a wound.

Sub-atmospheric pressure has multiple beneficial effects on wound healing in animal models. However, clinical evidence of its superiority over conventional wound dressing techniques for all types of wounds has not been demonstrated. The available randomized trials have heterogeneity in the nature of the wounds treated and in the primary and secondary endpoints, making comparisons difficult and generalization of their results undesirable. The objective of this work is to review the general mechanism of action, the clinical uses and the general efficacy of these devices.

MECANISMOS DE ACCIÓN

La terapia de heridas con presión negativa acelera la cicatrización de heridas. La cicatrización normal de heridas progresa a través de las siguientes fases: hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación. Tanto los factores sistémicos como los locales de la herida pueden contribuir al retraso en la cicatrización de la herida. Los factores sistémicos (p. ej., nutrición deficiente, isquemia de la herida) deben identificarse y corregirse en la medida de lo posible. Los factores locales de la herida que interfieren con la cicatrización normal incluyen la desecación, el edema tisular, el exudado excesivo, la mala aposición del tejido (p. ej., injertos y colgajos) y la infección de la herida. El acúmulo de exudado líquido se asocia con factores citogenéticos que impiden la cicatrización de heridas [1-6]. Los estudios en animales han demostrado que la presión subatmosférica mejora el ambiente local de la herida a través de efectos directos e indirectos; estos efectos aceleran la cicatrización y reducen el tiempo de cierre de la herida [7-11].

Efectos directos

El apósito semipermeable del sistema de presión negativa mantiene un entorno húmedo y cálido que es estable y más propicio para la cicatrización de heridas. El sistema cerrado genera un gradiente de presión entre la herida y el recipiente de succión que promueve el transporte de fluidos, primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio intersticial, reduciendo el edema de la herida. La presión real aplicada varía, pero generalmente está entre 5 a 10 mmHg. La presión exacta experimentada depende de la presión negativa administrada, la naturaleza de la herida y su aplicación (ya sea circunferencial, una cavidad o una superficie). Por lo tanto, el juicio clínico debe dictar los ajustes de presión aplicados, ya que la circulación de ciertos pacientes puede verse afectada. La espuma también se contrae, juntando los bordes de la herida, reforzando firmemente cualquier injerto de piel o colgajos que estén presentes [2,12]. El grado de deformación del tejido depende de la rigidez del mismo; el tejido cicatricial tiene menos movilidad y tendrá menos respuesta [12,13].

Efectos indirectos

 Esta terapia se asocia con una variedad de efectos indirectos que promueven la cicatrización de heridas [2]. Éstos incluyen:

  • Alteraciones en el flujo sanguíneo: el aumento de la presión en la superficie de la herida altera el flujo sanguíneo [3,14,15]. Inicialmente se sugirió que aumenta la perfusión en la herida, estimulando así la cicatrización. Sin embargo, la termografía y otros estudios han demostrado que, debido a la presión positiva aplicada a la superficie de la herida, la perfusión se reduce, al menos de forma transitoria [16-20]. Esta isquemia relativa inicial estimula la liberación de factores de crecimiento y otros agentes vasoactivos, lo que da como resultado un aumento de la granulación que se observa de forma rutinaria en la clínica, que es más prominente con el uso de ajustes de presión intermitente o variable, en comparación con el ajuste continuo. Las presiones excesivas aplicadas al sistema (más de -175 mmHg) disminuirán el flujo sanguíneo [4].
  • Disminución de la respuesta inflamatoria: se han demostrado reducciones en los mediadores sistémicos (p. ej., interleucinas, monocitos) y locales de la inflamación en modelos experimentales [21]. En humanos, se ha documentado una disminución de la actividad de la metaloproteinasa de matriz en pacientes tratados [22].
  • Carga bacteriana alterada: se observó una reducción en la carga bacteriana durante los primeros experimentos clínicos, pero los resultados fueron variables en estudios posteriores [8,23,24]. En un ensayo aleatorizado, por ejemplo, se observaron cargas bacterianas tanto crecientes como decrecientes según el resultado del cultivo inicial [24].
  • Cambios en la bioquímica de la herida: la deformación mecánica altera el entorno local a través del proceso conversión del estímulo mecánico en actividad química. In vitro, el estiramiento aumenta el crecimiento y la migración de fibroblastos humanos [13].

APLICACIONES CLÍNICAS

Múltiples revisiones sistemáticas han intentado evaluar la eficacia del tratamiento de heridas con presión negativa, pero ninguna ha llegado a conclusiones definitivas [25-33]. La más rigurosa de estas revisiones identificó ocho ensayos aleatorizados que cumplieron con tres criterios de inclusión: aleatorizados, con heridas crónicas y con criterios de valoración específicos [26]. Se usó para tratar úlceras diabéticas, úlceras por presión (decúbito) o úlceras crónicas en las extremidades inferiores. Los puntos finales primarios fueron uno de los siguientes:

  • Tiempo para completar la curación.
  • Días para alcanzar el 50 por ciento del volumen inicial de la herida.
  • Porcentaje de reducción en el área de la superficie de la herida.
  • Disminución porcentual en la longitud, el ancho, la profundidad o el volumen de la herida.
  • Días hasta que esté listo para la cirugía.

El intervalo de tiempo requerido hasta que se pueda realizar el cierre secundario o la cicatrización por segunda intención es variable y depende del tamaño del defecto y del estado clínico general del paciente (p. ej., otras lesiones, nutrición, comorbilidades). Los apósitos de presión negativa se pueden aplicar inmediatamente después del desbridamiento quirúrgico, lo que simplifica el cuidado posoperatorio de la herida. La capacidad del apósito adhesivo y de espuma para adaptarse a casi cualquier contorno, forma o tamaño de la herida contribuye al éxito [34-37]. También se puede usar junto con injertos o colgajos de piel, que con frecuencia se necesitan para cubrir defectos de tejido [38,39]. En estudios observacionales [40-43] y dos ensayos aleatorizados [44,45] se han descrito mejoras cualitativas en la toma del injerto de piel y mejoras cuantitativas en el éxito del injerto de piel (p. ej., número reducido de injertos repetidos). También se ha utilizado para tratar heridas agudas resultantes de fasciotomía de extremidades inferiores, amputación abierta y heridas traumáticas complejas con tendones, huesos o con material de osteosíntesis o protésico expuesto. Estas heridas suelen ser grandes y difíciles de tratar. Las revisiones sistemáticas no han identificado ensayos aleatorios; sin embargo, los estudios observacionales disponibles sugieren que la terapia es segura y con una eficacia comparable a los apósitos estándar [46]. La principal ventaja clínica en el politraumatizado es su facilidad de aplicación, la disminución del número de cambios de apósitos y la reducción de la complejidad de los procedimientos reconstructivos posteriores [47-51].

Uso profiláctico

La evidencia sugiere que puede haber un papel para la terapia de presión negativa profiláctica. Se han realizado numerosos ensayos pequeños en una variedad de cirugías y han sugerido que las tasas de infección del sitio quirúrgico para algunos tipos de incisión pueden ser más bajas si se usa este tratamiento en incisiones cerradas, en lugar de vendajes para heridas convencionales. Puede implicar reforzar, estabilizar la herida o reducir el cizallamiento a lo largo de la incisión. En general, no es rentable [52].

Más concretamente, se ha probado la terapia profiláctica después de una artroplastia electiva de cadera o rodilla, cirugía de columna, amputación y fijación de fracturas [49,52]. En el metanálisis Cochrane, la incidencia de infección quirúrgica fue similar en paciente con terapia de vacío profiláctica en comparación con los apósitos estándar para artroplastia (RR 0,69, IC del 95 %: 0,32 a 1,49) y lesiones traumáticas de las extremidades inferiores (RR 1,15, IC del 95 %: 0,61 a 2,20). En el mayor de los ensayos incluidos (1548 pacientes), la tasa de infección quirúrgica profunda fue similar a los 30 y 90 días con terapia en comparación con los apósitos estándar para heridas (30 días: 5,8 y 6,7 %, respectivamente; 90 días: 11,4 y 13,2 %, respectivamente) [49]. Otras complicaciones de la herida no se vieron afectadas por el tratamiento. La mayoría de los pacientes (81 por ciento) fueron tratados por fractura cerrada. En un ensayo anterior que incluyó a 249 pacientes con 263 fracturas que se consideraron de alto riesgo (calcáneo, pilón tibial, meseta tibial), la incidencia de infección se redujo en general en el grupo tratado (18,8 frente a 9,9 por ciento) [53]. Las diferencias en las tasas de infección entre los estudios pueden reflejar diferentes sitios o tipos de fractura o pueden reflejar otros factores (tipo de terapia de vacío, uso de antimicrobianos).

CONCLUSIONES

La terapia de vacío contribuye a la estabilización del entorno de la herida, aumenta el flujo sanguíneo y la deformación de la herida, siendo ésta un poderoso estímulo del tejido de granulación. Está demostrado que tiene varias ventajas sobre el tratamiento tradicional de heridas, incluida la simplificación de su cuidado, curación acelerada de heridas y reducción en la complejidad de los procedimientos reconstructivos posteriores. Los datos de alta calidad que respaldan su uso solo están disponibles para el tratamiento de las heridas del pie diabético. Utilizada profilácticamente puede reducir la incidencia de infección superficial del sitio quirúrgico. Antes de que se pueda hacer alguna recomendación, se necesitan ensayos aleatorios más grandes con un seguimiento más prolongado para evaluar los beneficios en tipos de heridas o pacientes específicos, especialmente acerca de su rentabilidad.

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