Preeclampsia grave. Un caso clínico

Preeclampsia grave. Un caso clínico

Autora principal: Jessica Álvarez Piñeiro

Vol. XVII; nº 13; 562

Severe preeclampsia. A clinical case

Fecha de recepción: 17/04/2022

Fecha de aceptación: 01/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 13; 562

AUTORAS:

1. Jessica Álvarez Piñeiro. Matrona de atención primaria de área (Mallorca), España.
2. Paloma Domínguez Servicio de Obstetricia en Hospital General de Villalba (Madrid, España).
3. Beatriz Valencia García. Servicio de Obstetricia en Hospital 12 de Octubre (Madrid, España).
4. María de la Cabeza Molina Atención Primaria Distrito Sanitario Poniente (Almería, España).

RESUMEN:

Introducción: La preeclampsia grave es un trastorno hipertensivo del embarazo y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. La preeclampsia (PE) es una enfermedad propia del embarazo, parto y puerperio, que posee un origen multisistémico, el cual se relaciona básicamente con un desarrollo anormal de la placenta y con la interacción de múltiples factores que llevan a daño endotelial.

Objetivo: El objetivo es conocer la importancia de una atención integral del obstetra, de la matrona y del resto de equipo de maternidad sobre la mujer ante un caso de preeclampsia grave y describir la actuación ante este caso.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Medline Plus y Scielo. También se han utilizado protocolos sobre enfermedades hipertensivas del embarazo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), del Hospital Clínico de Barcelona y la AEPED.

Discusión/ Conclusión: El manejo multidisciplinario otorga a las pacientes los mejores resultados tanto maternos como fetales. El esquema terapéutico de la preeclampsia grave debe contemplar la finalización de la gestación y es importante conocer los factores de riesgo para intentar prevenir este cuadro.

Palabras clave: preeclampsia, preeclampsia grave, embarazo

ABSTRACT:

Introduction: Severe preeclampsia is a pregancy hypertensive disorder and one of the main causes of morbility and both maternal and perinatal death. Preeclampsia (PE) is a disease typical of pregnancy, labour and puerperium that has a multy- system origin, which in turn is basically related to an abnormal devolopment of the placenta and the interaction of multiple factors that lead to endotelial damage.

Objective: The objective is to know the importance of a comprehensive attention on the part of the obstetrician, midwife and the whole maternity team focused on the woman with a case of grave preeclampsia and to describe the intervention in such case.

Methodology: A bibliographic search has been done in the following databases: Medline Plus and Scielo. Protocols about pregnancy hypertensive illneses from the Spanish Society of Gynaecology and Obstetrics (SEGO), the AEPED and the Barcelona’s Hospital Clinico have also been followed.

Discussion/ Conclusion: Multidisciplinary management gives patients the best outcomes for both the mother and the foetus. Therapeutic scheme of grave preeclampsia must contemplate the gestation’s finalisation and it is important to know the risk factor in order to try to prevent this situation.

KEYWORDS: preeclampsia, grave preeclampsia, pregnancy

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

La preeclampsia es un trastorno hipertensivo del embarazo y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna1.

Las complicaciones maternas más relevantes son: eclampsia (aparición en la gestante con preeclampsia de convulsiones tipo gran mal o coma no atribuibles a otras causas), síndrome de HELLP (es una variante de la preeclampsia que se diagnostica cuando aparece hemólisis, elevación de las transaminasas y plaquetopenia), un edema agudo de pulmón y fracaso renal agudo. Entre las complicaciones que puede sufrir el bebé por esta patología se encuentra la prematuridad, la hipoxia y el CIR (crecimiento uterino retardado)1,2,3,4,5,6

La preeclampsia (PE) es una enfermedad propia del embarazo, parto y puerperio, que posee un origen multisistémico, el cual se relaciona básicamente con un desarrollo anormal de la placenta y con la interacción de múltiples factores que llevan a daño endotelial. Se define como una hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria. Excepcionalmente en casos de hidrops o enfermedad trofoblástica gestacional, la hipertensión puede aparecer antes de las 20 semanas.1,2,3,4

Se considera preeclampsia severa cuando existe una TA sistólica ≥ 160 mmHg y/o una TA diastólica ≥ 110 mmHg con proteinuria o si existe hipertensión asociada a proteinuria severa (≥ 2 gramos en orina de 24 horas)1,2,3,4

También se catalogará de preeclampsia grave cualquier hipertensión que se acompañe de algún signo o síntoma de afectación multiorgánica.1,2,3

Se considera preeclampsia grave si uno o más de los siguientes criterios se encuentra presente:1,2,3,4,5

• TA sistólica ≥ 160 mmHg y/o TA diastólica ≥ 110 mmHg en dos determinaciones separadas 6 horas, estando la paciente en reposo. Cifras de TA sistólica > 180 o TA diastólica > 120 en dos ocasiones separadas 30
• Proteinuria ≥ 2 gramos en orina de 24
• Pródromos de eclampsia persistentes: hiperreflexia con clonus o cefalea intensa o alteraciones visuales (escotomas, visión borrosa, amaurosis), o estupor o epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o náuseas o vómitos.
• Oliguria ≤ 500 ml en 24 horas o < 90 ml en 3 horas o insuficiencia renal (creatina sérica

> 1.2 mg/dL o urea > 40 mg/dL)

• Edema de pulmón.
• Alteración de las pruebas funcionales hepáticas (GOT o GPT x2 veces el límite superior de la normalidad)
• Alteraciones hematológicas: trombocitopenia (< 10000 mmᶟ), hemólisis (LDH x 2 veces en el límite superior de la normalidad)
• Alteración de las pruebas de coagulación (TP <60%, TTPa >40seg…)
• Afectación placentaria con manifestaciones fetales: crecimiento intrauterino retardado (CIR)

La nuliparidad, la obesidad, los antecedentes familiares de preeclampsia- eclampsia, la preeclampsia en una gestación previa, la hipertensión crónica, la enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus pregestacional, la gestación múltiple y la presencia de trombofilias son los factores de riesgo de preeclampsia que pueden presentar las gestantes.1,2,3,4,5,6

CASO CLÍNICO:

A continuación describimos el caso clínico:
Anamnesis:
Gestante de 37 años de edad, de 35+6 semanas de gestación por FUR, acude a urgencias el 04/09/2021 a las 09:30 horas de la mañana por epigastralgia más cifras tensionales elevadas en domicilio.
Antecedentes personales:
– NRAMC
– Grupo y Rh: A positivo
– Enfermedades actuales:
o Anemia ferropénica y megaloblástica
o Preeclampsia
o Diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales (durante el embarazo con insulina)
o Obesidad
– Enfermedades pasadas:
o Preeclampsia en los 3 embarazos anteriores
– Intervenciones quirúrgicas:
o Tres cesáreas Antecedentes obstétricos:
– G4C3 (4 gestaciones, 3 cesáreas)
– Fecha de última regla (FUR): 27/12/20
– Fecha probable de parto (FPP): 03/10/2021
– Fórmula menstrual (FM): 4/28 En tratamiento con:
– Insulina Lantus: 24 unidades por la mañana
– Insulina Humalog: 14-14-11
– Adiro 100 (suspendido hace una semana)
– Hierro oral y optovite Exploración:
En el momento de la valoración por el obstetra de guardia la gestante no presenta dolor en epigastrio ni en hipocondrio derecho, ni alteraciones visuales ni cerebrales, ni sensación de dinámica uterina.
Exploración “obstétrica”:
– TA: 147/88, 158/90, 149/84, 162/81, 149/83, 151/83, 155/86, 159/83, 152/82, 146/85, 153/85, 158/77 mmHg.
– Afebril.
– Abdomen con altura uterina acorde a amenorrea.
– Genitales externos normales.
– Tacto Vaginal (TV): cérvix posterior, cerrado, formado, consistencia media.
– Registro cardiotocográfico (RCTG): Patrón normal de la FCF, dinámica uterina irregular: 1 contracción en 20 minutos.

– ECO- STA: feto único, longitudinal, cefálico, con movimientos fetales (MMFF) positivos, placenta normoinserta, líquido amniótico en cantidad normal. Columna máxima de 76 mm
– Peso fetal estimado (PFE): 2982 gr, percentil 87
– Doppler:
o Art umbilical IP: 0.91, p 48, normal.
o ACM IP: 1.74, p 46, normal.
o ICP: 0.64, p <1, PATOLÓGICO
Laboratorio:
– Hemoglobina: 11.17* g/dL (12.00 – 15.00)
– Plaquetas: 97** x10^9/L (150 – 400)
– Perfil digestivo:
o Bilirrubina total: 0.4 mg/dL (0.2 – 1.1)
o Lactato deshidrogenasa (LDH): 208* IU/L (100 – 190)
o AST (GOT): 26 U/L (15 – 41)
o ALT (GPT): 16 U/L (5 – 40)
– Funcionalismo renal normal: (urea, creatinina, filtrado glomerular)
o Creatinina: 0.60 mg/dL (0.0 – 1.0)
– Ionograma normal
Se procede al ingreso de la gestante para realizar una valoración del estado materno-fetal y establecer necesidad de tratamiento hipotensor y prevención de eclampsia.
A continuación se describe la conducta al ingreso:
– Se solicita sedimento de orina.
– Control de PA cada 15 minutos.
– Tratamiento:
o Iniciar tratamiento con Labetalol si TA sistólica > 160 y TA diastólica > 110.
o Iniciar tratamiento con sulfato de magnesio para prevención de las convulsiones.
 Se pauta control horario de: diuresis (ha de ser > 30ml/ hora), frecuencia respiratoria (ha de ser > 14 resp/min), valoración del reflejo rotuliano (ha de estar presente), y control de saturación de O2 mediante pulsioximetría.
– RCTG cada 2-3 horas.
– Cesárea iterativa (dos cesáreas anteriores)
– Solicitud de nueva analítica a las 17:00h del 04/09/2021.
Presencia de proteínas en orina, confirmación cualitativa: 2+. Los resultados de la analítica solicitada a las 17:00h son similares a la analítica realizada al ingreso (Lactato deshidrogenasa (LDH) 202* IU/L (100 – 190), plaquetas 98 x10^9/L (150 – 400), resto de valores normales).
A las 20:00h la paciente refiere cefalea severa y dolor en epigastrio, TA de 146/68 y 152/70, en ese preciso momento.
Tras valoración se decide cesárea urgente por Preeclampsia grave. Cesárea y RN:
Nace RN vivo varón con un peso de 3140 gr, un apgar de 9/10/10 y un pH de 7.30.
Durante la intervención se ha realizado con el consentimiento informado y firmado por la mujer una ligadura de trompas.
Puerperio:
Puerperio en REA sin incidencias. Puerperio en planta:

– TA: 155/95, 150/96, 149/83. Continúa con tensiones cada 4 horas.
– Continúa con Sulfato de Magnesio.
– Continuamos con balance hídrico y monitorización de saturación de O2. El reflejo rotuliano ha estado siempre presente, la frecuencia respiratoria siempre ha sido mayor a 14 rpm y la diuresis e la hora ha sido mayor a 30 ml. Se mantiene el control exhaustivo cada hora de estos parámetros.
– Se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular en el turno de mañana del 05/09.
– La TA tras las primeras 12 horas posparto se estabiliza. TA: 135/86, 132/88, 132/79.
– Se suspende el Sulfato de Magnesio a las 24 horas tras la cesárea.
– Se realiza nueva AS el 06/09. Los valores alterados tienen mejores resultados. Lactato deshidrogenasa (LDH) 196* IU/L (100 – 190), plaquetas 105 x10^9/L (150 – 400), resto de valores normales.
– Se realizan analíticas periódicas con resultados cada vez mejores.
– El 09/09 la paciente refiere encontrarse bien y constantes normales. Se da alta hospitalaria.

Indicaciones al alta:

– Visita puerperal en matrona de zona entre los 7-10 primeros días
– Control de TA y glucemias por su médico de atención primaria. Se le indicó que si durante el puerperio presentaba cifras de TA > 140/90 mmHg, debía acudir al servicio de urgencias
– Interconsulta con el servicio de endocrinología.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

La preeclampsia es una de las patologías con mayor índice de morbilidad y mortalidad materna y fetal.

Ante la sospecha de preeclampsia grave, la gestante debe ser ingresada para un control de la TA y analítico, y fetal mediante eco- Doppler y cardiotocografía no estresante.

Durante el ingreso se establecerá un tratamiento hipotensor si se precisa, se realizarán tomas tensionales de forma periódica, además de controlar síntomas relacionados con alteraciones cerebrales o visuales y de dolor epigástrico. Si se inicia el sulfato de magnesio debemos valorar el reflejo rotuliano, la frecuencia respiratoria, la diuresis y mantener un control constante de la Sat O2.

Se realizarán controles analíticos, al menos cada 48 horas, solicitando hemograma, LDH, AST, ALT y determinación de la función renal.

El esquema terapéutico de la preeclampsia grave debe contemplar la finalización de la gestación. La gestación es mayor a 34 semanas y no hay que administrar esteroides para la maduración pulmonar.

En general se acepta que la vía vaginal es preferible a la cesárea para la finalización de la gestación. Para la elección de la vía de parto, habrá que tener en cuenta factores tales como la presentación, las condiciones cervicales, la edad gestacional, etc. En nuestro caso clínico era imposible realizar un parto vía vaginal por los antecedentes obstétricos, recordamos que era una G4C3.

El manejo multidisciplinario otorga a las pacientes los mejores resultados tanto maternos como fetales. Sin embargo, la prevención de estos riesgos es un apartado vital para la calidad de vida del binomio, por lo que a pesar del éxito en este caso, se recomienda considerar la alta incidencia de complicaciones que puede llegar a poner en riesgo al binomio materno- fetal.

En nuestro caso clínico, los factores de riesgo que presenta la paciente son obesidad, preeclampsia en tres gestaciones previas y diabetes mellitus pregestacional.

La obesidad es el único factor de riesgo que desde atención primaria podemos abordar. Sería conveniente que a todas las mujeres que tuvieran IMC mayor o igual a 30, se les recomendara perder peso previo a la búsqueda de gestación.

El papel de la matrona en el control del embarazo es esencial para detectar este tipo de patologías desde atención primaria. Es importante conocer los síntomas, los signos y los cambios analíticos para derivar a las gestantes. La matrona debe dar pautas a las gestantes para que consulten en caso de presentar síntomas compatibles con este cuadro.

Hay casos en los que esta patología aparece en mujeres que no presentan ningún factor de riesgo.

Es necesario que todas aquellas mujeres que durante el embarazo han padecido alguna enfermedad hipertensiva sean evaluadas y controladas durante el postparto y posteriormente ya que tienen mayor riesgo cardiovascular en el futuro.

BIBLIOGRAFÍA:

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