Inicio > Hematología y Hemoterapia > Terapias biológicas para lesiones tendinosas y musculares, ¿Qué sabemos en la actualidad?

Terapias biológicas para lesiones tendinosas y musculares, ¿Qué sabemos en la actualidad?

Terapias biológicas para lesiones tendinosas y musculares, ¿Qué sabemos en la actualidad?

Autora principal: Laura Monteagudo Moreno

Vol. XVII; nº 7; 269

Biological therapies for tendon and muscle injuries. What do we know today?

Fecha de recepción: 28/02/2022

Fecha de aceptación: 04/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 269

AUTORES:

  • Laura Monteagudo Moreno. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. España
  • Alejandro Martínez Leal. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España
  • Leticia Moreno Caballero. Servicio Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

RESUMEN

Las terapias biológicas son una clase de tratamientos no farmacológicos que se utilizan para una variedad de afecciones en muchas áreas de la medicina. Las terapias biológicas que se usan para tratar las lesiones de los músculos y los tendones se pueden dividir en dos clases: terapias derivadas de la sangre y terapias celulares. Dentro de las terapias biológicas destaca la inyección de sangre completa autóloga (ABI) y plasma rico en plaquetas el plasma rico en plaquetas (PRP). Los resultados de los estudios de inyección de sangre total autóloga (ABI) y plasma rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de lesiones en los tendones son contradictorios, pero la mayoría no muestra un beneficio claro. Se han realizado pocos ensayos aleatorios de plasma rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de lesiones musculares y los resultados han sido mixtos. Por lo tanto, no se pueden sacar conclusiones sobre la efectividad de la terapia PRP para la lesión muscular aguda.

Palabras clave: plasma rico en plaquetas, lesión tendinosa, lesión muscular.

ABSTRACT

Biological therapies are a class of non-drug treatments used for a variety of conditions in many areas of medicine. Biological therapies used to treat muscle and tendon injuries can be divided into two classes: blood-derived therapies and cell therapies. Biological therapies include autologous whole blood injection (ABI) and platelet-rich plasma (PRP). The results of studies of autologous whole blood injection (ABI) and platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of tendon injuries are conflicting, but most do not show a clear benefit. Few randomised trials of platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of muscle injuries have been conducted and the results have been mixed. Therefore, no conclusions can be drawn about the effectiveness of PRP therapy for acute muscle injury.

Keywords: platelet-rich plasma, tendon injury, muscle injury.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las terapias biológicas son una clase de tratamientos no farmacológicos que se utilizan para una variedad de afecciones en muchas áreas de la medicina. Los defensores de las terapias biológicas en medicina musculoesquelética afirman que mejoran la curación.

Las terapias biológicas que se usan para tratar las lesiones de los músculos y los tendones se pueden dividir en dos clases:

1-         Terapias derivadas de la sangre, que según se informa liberan citoquinas y otras sustancias localmente en el sitio de la lesión e incluyen la inyección de sangre completa autóloga (ABI), plasma rico en plaquetas (PRP) y derivados sanguíneos extraídos.

2-         Terapias celulares, que implican la introducción de células directamente en el tejido local (un proceso denominado injerto) y pueden incluir células madre mesenquimales o estromales (MSC), tenocitos autólogos y fibroblastos dérmicos.

En los últimos años, ha crecido el número de clínicas que ofrecen terapias biológicas para lesiones de músculos y tendones. En los Estados Unidos, se estima que cada año se abren 100 nuevas clínicas [1]. En algunos países, las clínicas han introducido estas terapias antes de cualquier regulación y la variación resultante en la disponibilidad geográfica ha llevado al «turismo de células madre». Sin embargo, está apareciendo una regulación, y los médicos que consideren derivar pacientes para terapias biológicas y administrar dichas terapias ellos mismos deben conocer las regulaciones nacionales e internacionales con respecto a su uso, incluidas las presentadas por la FDA, la Agencia Europea de Medicamentos y la Administración Australiana de Productos Terapéuticos.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es revisar los mecanismos propuestos, el uso clínico y la evidencia de las terapias biológicas derivadas de la sangre que se utilizan en el tratamiento de lesiones de tendones y músculos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Búsqueda bibliográfica en Pubmed sobre los últimos estudios y ensayos clínicos aleatorizados realizados con plasma rico en plaquetas para lesiones tendinosas y musculares en los últimos 20 años. Análisis de revisiones sistemáticas de terapias biológicas en patología tendinosa y muscular.

DISCUSIÓN

Mecanismos propuestos: Las terapias derivadas de la sangre implican la administración local de sangre o componentes de la sangre tratados para producir concentraciones suprafisiológicas de citocinas, que supuestamente promueven el crecimiento y la división de las células de reparación del huésped o median el proceso inflamatorio asociado con la lesión.

El PRP se define como un concentrado rico en plaquetas con niveles de plaquetas superiores al recuento inicial en sangre entera. Se fabrica mediante centrifugación de sangre, que separa los glóbulos rojos más densos del plasma. Los componentes del plasma se dividen en una capa leucocitaria fina (blanca) y una capa adyacente. La capa leucocítica contiene leucocitos y la mayoría de las plaquetas. La capa adyacente de plasma es menos rica en plaquetas y tiene pocos leucocitos.

La primera terapia derivada de la sangre utilizada clínicamente fue la inyección local de sangre entera autóloga (ABI), pero ha sido reemplazada por plasma rico en plaquetas (PRP). Las plaquetas se encuentran entre los elementos celulares más tempranos que se encuentran en el sitio de la lesión tisular, donde se activan mediante la exposición a sustancias como la trombina y el colágeno tisular (la principal proteína de los tendones). Una vez activadas, las plaquetas liberan sus gránulos citoplasmáticos intracelulares. Los gránulos de plaquetas alfa contienen factores inflamatorios y de crecimiento, incluido el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformante (TGF)-beta, el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epidérmico (FEAG) [2].

Hay una variedad de técnicas utilizadas para recolectar la capa leucocitaria, la capa de plasma adyacente o ambas. Algunos métodos concentran aún más la capa leucocitaria usando un «doble giro». Este proceso implica una segunda centrifugación del sobrenadante obtenido de la centrifugación inicial y produce una muestra más concentrada. Dependiendo del método, el número de plaquetas en el PRP varía entre una y nueve veces el de la sangre entera [3]. Las técnicas que producen concentraciones más bajas de plaquetas normalmente también producen concentraciones más bajas de leucocitos. Por el contrario, las técnicas que producen concentraciones de plaquetas más altas (p. ej., doble giro) normalmente producen concentraciones de leucocitos más altas. Por lo tanto, el PRP a menudo se denomina «rico en leucocitos» o «pobre en leucocitos».

El papel de los leucocitos (que contienen enzimas como la colagenasa) en la cicatrización del tendón es controvertido [4]. Sin embargo, los resultados de un metaanálisis de ensayos aleatorizados que diferenciaron entre PRP rico en leucocitos y pobre en leucocitos utilizados para tratar la tendinopatía sugieren que el PRP rico en leucocitos puede ser más eficaz [2].

Las empresas de biotecnología suelen proporcionar centrífugas y kits desechables a los médicos; cada técnica tiene diferentes protocolos de preparación (p. ej., volumen de sangre total, plasma o capa leucocitaria; centrifugado simple o doble; revoluciones por minuto; volumen y concentración de PRP producido). Algunos médicos agregan sales de calcio exógenas al PRP justo antes de la administración con la intención de asegurar la activación plaquetaria, mientras que otros asumen que será suficiente el contacto con el colágeno del tendón. Los protocolos de administración varían, pero para las condiciones de los tendones, es común de una a cuatro inyecciones intratendinosas durante dos semanas [5]. No existen protocolos de ejercicio aceptados ni pautas para el regreso al deporte después del tratamiento con PRP.

Estudios de PRP para lesiones tendinosas: Los resultados de los estudios de inyección de sangre total autóloga (ABI) y plasma rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de lesiones en los tendones son contradictorios, pero la mayoría no muestra un beneficio claro. Una revisión sistemática de 2014 de 19 ensayos aleatorios y cuasialeatorios de PRP para lesiones de tejidos blandos musculoesqueléticos, que involucró a 1088 participantes, señaló lo siguiente [6]:

  • «La evidencia de todos los resultados primarios se consideró de muy baja calidad».
  • Los métodos para preparar y cuantificar las terapias con PRP carecen de estandarización.
  • Falta evidencia que respalde el uso de terapias de PRP para tratar lesiones de músculos y tendones, tanto en general como para afecciones específicas.

La revisión de los autores de 16 ensayos aleatorios (cuatro publicados después de la revisión sistemática de 2014) que evaluaron la efectividad de ABI o PRP para la tendinopatía por uso excesivo encontró que 11 no informaron diferencias en los resultados clínicamente importantes [7-22]. Estudios posteriores informaron hallazgos similares [23,24]. Un ensayo pequeño y bien realizado que comparó PRP rico en leucocitos con PRP pobre en leucocitos y solución salina para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana (además, todos los participantes completaron el mismo programa de rehabilitación) no encontró diferencias en el resultado a las 12 semanas y 12 meses [25].

Como se refleja en la discusión anterior, PRP es un término general que describe una terapia sin un estándar de oro de preparación o técnica de administración. Esta heterogeneidad y el pequeño número de ensayos controlados dificultan la evaluación de la eficacia del PRP para las lesiones y los trastornos de los tendones y los músculos. Hay una variedad de técnicas que se utilizan para recolectar la capa leucocitaria, la capa de plasma adyacente o ambas. Algunos métodos concentran aún más la capa leucocitaria usando un «doble giro». Este proceso implica una segunda centrifugación del sobrenadante obtenido de la centrifugación inicial y produce una muestra más concentrada. Dependiendo del método, el número de plaquetas en el PRP varía entre una y nueve veces el de la sangre entera [3]. Las técnicas que producen concentraciones más bajas de plaquetas normalmente también producen concentraciones más bajas de leucocitos. Por el contrario, las técnicas que producen concentraciones de plaquetas más altas (p. ej., doble giro) normalmente producen concentraciones de leucocitos más altas. Por lo tanto, el PRP a menudo se denomina «rico en leucocitos» o «pobre en leucocitos».

Como se informó en la revisión sistemática, la calidad de muchos de los estudios clínicos de PRP es limitada y muchos tienen un alto riesgo de sesgo. Los siguientes son algunos de los problemas metodológicos comunes observados:

–           Pequeño número de participantes

–           Cegamiento de los participantes y/o evaluadores de resultado no realizado o no descrito

–           Preparación del tratamiento no estandarizada entre los ensayos

–           Medidas de resultado a menudo centradas en el dolor; no se considera la cicatrización del tejido tendinoso

Las lesiones de los tendones no son monolíticas sino que involucran una serie de consideraciones que no se tienen en cuenta en muchos ensayos y que pueden ser la fuente de algunos de los resultados contradictorios informados. Tales consideraciones incluyen si la lesión involucra una extremidad superior o inferior, un tendón medio o tendón entésico, un andamiaje de colágeno intacto o desgarro del tendón, y si la bolsa está involucrada o no. Los problemas adicionales pueden estar relacionados con tratamientos específicos. Para las terapias que son «innovadoras», costosas y rituales, el efecto placebo debe considerarse cuidadosamente.

Estudios del uso de PRP para lesiones musculares: Las lesiones musculares son heterogéneas y varían en el mecanismo, el sitio de la lesión, el alcance de la lesión y la presencia o ausencia de compromiso del tejido conectivo. Dependiendo de la naturaleza de la lesión, una variedad de terapias puede ser de uso potencial. Sin embargo, se han realizado pocos ensayos aleatorios de plasma rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de lesiones musculares y los resultados han sido mixtos. Por lo tanto, no se pueden sacar conclusiones sobre la efectividad de la terapia PRP para la lesión muscular aguda.

La evidencia limitada disponible incluye lo siguiente [26-28]:

  • Un metanálisis de cinco ensayos aleatorizados de calidad general moderada en los que participaron 268 pacientes con lesión muscular aguda de grado I o II informó que el tratamiento con PRP condujo a un regreso más temprano al deporte (diferencia de medias -5,57 días; IC del 95 %: -9,57 a -1,58 ) pero ninguna diferencia estadísticamente significativa en las tasas de reincidencia [26]. La gran mayoría de los pacientes eran hombres, y las distensiones de isquiotibiales fueron las lesiones tratadas con mayor frecuencia.
  • Quizás el mejor ensayo incluido en el metanálisis descrito anteriormente fue un ensayo aleatorizado multicéntrico de 80 atletas competitivos y recreativos con distensiones agudas de los isquiotibiales. En este ensayo, los pacientes tratados con inyección de PRP no volvieron a jugar más rápidamente y no experimentaron tasas más bajas de nuevas lesiones a los dos meses o al año (cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,89; IC del 95 %: 0,38-2,13) en comparación con los tratados con placebo [28].
  • En un ensayo aleatorizado de 75 atletas con distensiones musculares agudas de grado II, los pacientes tratados con fisioterapia más inyección de PRP volvieron a jugar antes que los tratados con fisioterapia sola (21 frente a 25 días) y experimentaron menos dolor durante todo el estudio, pero la tasa de reincidencia a los dos años no fue estadísticamente diferente [27].

CONCLUSIÓN

La terapia PRP describe un tratamiento sin estandarización de la metodología de fabricación, los horarios de administración o las pautas para volver al ejercicio, lo que significa que la eficacia es difícil de evaluar. La evidencia no respalda la eficacia del PRP para tratar los trastornos de los tendones y no ha habido suficientes ensayos clínicos para determinar si el PRP tiene algún papel en la curación muscular.

La evidencia de los ensayos clínicos sugiere que las terapias biológicas son seguras y no causan efectos adversos significativos en el tendón o el tejido muscular. Sin embargo, la evidencia de su eficacia es escasa y de calidad limitada, y no recomendamos su uso fuera de ensayos clínicos bien diseñados.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rubin R. Unproven but Profitable: The Boom in US Stem Cell Clinics. JAMA 2018; 320:1421.
  2. Eppley BL, Woodell JE, Higgins J. Platelet quantification and growth factor analysis from platelet-rich plasma: implications for wound healing. Plast Reconstr Surg 2004; 114:1502.
  3. Fitzpatrick J, Bulsara M, Zheng MH. The Effectiveness of Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Tendinopathy. Am J Sports Med 2017; 45:226.
  4. Yerlikaya M, Talay Çaliş H, Tomruk Sütbeyaz S, et al. Comparison of Effects of Leukocyte-Rich and Leukocyte-Poor Platelet-Rich Plasma on Pain and Functionality in Patients With Lateral Epicondylitis. Arch Rheumatol 2018; 33:73.
  5. Robins RJ. Platelet Rich Plasma: Current Indications and Use In Orthopaedic Care. Medical Research Archives 2017; 5.
  6. Moraes VY, Lenza M, Tamaoki MJ, et al. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD010071.
  7. Krogh TP, Ellingsen T, Christensen R, et al. Ultrasound-Guided Injection Therapy of Achilles Tendinopathy With Platelet-Rich Plasma or Saline: A Randomized, Blinded, Placebo-Controlled Trial. Am J Sports Med 2016; 44:1990.
  8. Davenport KL, Campos JS, Nguyen J, et al. Ultrasound-Guided Intratendinous Injections With Platelet-Rich Plasma or Autologous Whole Blood for Treatment of Proximal Hamstring Tendinopathy: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. J Ultrasound Med 2015; 34:1455.
  9. Pearson J, Rowlands D, Highet R. Autologous blood injection to treat achilles tendinopathy? A randomized controlled trial. J Sport Rehabil 2012; 21:218.
  10. Wolf JM, Ozer K, Scott F, et al. Comparison of autologous blood, corticosteroid, and saline injection in the treatment of lateral epicondylitis: a prospective, randomized, controlled multicenter study. J Hand Surg Am 2011; 36:1269.
  11. Kazemi M, Azma K, Tavana B, et al. Autologous blood versus corticosteroid local injection in the short-term treatment of lateral elbow tendinopathy: a randomized clinical trial of efficacy. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89:660.
  12. Arik HO, Kose O, Guler F, et al. Injection of autologous blood versus corticosteroid for lateral epicondylitis: a randomised controlled study. J Orthop Surg (Hong Kong) 2014; 22:333.
  13. Boesen AP, Hansen R, Boesen MI, et al. Effect of High-Volume Injection, Platelet-Rich Plasma, and Sham Treatment in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Double-Blinded Prospective Study. Am J Sports Med 2017; 45:2034.
  14. Creaney L, Wallace A, Curtis M, Connell D. Growth factor-based therapies provide additional benefit beyond physical therapy in resistant elbow tendinopathy: a prospective, single-blind, randomised trial of autologous blood injections versus platelet-rich plasma injections. Br J Sports Med 2011; 45:966.
  15. de Jonge S, de Vos RJ, Weir A, et al. One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2011; 39:1623.
  16. Thanasas C, Papadimitriou G, Charalambidis C, et al. Platelet-rich plasma versus autologous whole blood for the treatment of chronic lateral elbow epicondylitis: a randomized controlled clinical trial. Am J Sports Med 2011; 39:2130.
  17. Ozturan KE, Yucel I, Cakici H, et al. Autologous blood and corticosteroid injection and extracoporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis. Orthopedics 2010; 33:84.
  18. Dragoo JL, Wasterlain AS, Braun HJ, Nead KT. Platelet-rich plasma as a treatment for patellar tendinopathy: a double-blind, randomized controlled trial. Am J Sports Med 2014; 42:610.
  19. Kesikburun S, Tan AK, Yilmaz B, et al. Platelet-rich plasma injections in the treatment of chronic rotator cuff tendinopathy: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Am J Sports Med 2013; 41:2609.
  20. Mishra AK, Skrepnik NV, Edwards SG, et al. Efficacy of platelet-rich plasma for chronic tennis elbow: a double-blind, prospective, multicenter, randomized controlled trial of 230 patients. Am J Sports Med 2014; 42:463.
  21. Gautam VK, Verma S, Batra S, et al. Platelet-rich plasma versus corticosteroid injection for recalcitrant lateral epicondylitis: clinical and ultrasonographic evaluation. J Orthop Surg (Hong Kong) 2015; 23:1.
  22. Krogh TP, Fredberg U, Stengaard-Pedersen K, et al. Treatment of lateral epicondylitis with platelet-rich plasma, glucocorticoid, or saline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2013; 41:625.
  23. Keene DJ, Alsousou J, Harrison P, et al. Platelet rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: PATH-2 randomised, placebo controlled, superiority trial. BMJ 2019; 367:l6132.
  24. Boesen AP, Boesen MI, Hansen R, et al. Effect of Platelet-Rich Plasma on Nonsurgically Treated Acute Achilles Tendon Ruptures: A Randomized, Double-Blinded Prospective Study. Am J Sports Med 2020; 48:2268.
  25. Scott A, LaPrade RF, Harmon KG, et al. Platelet-Rich Plasma for Patellar Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial of Leukocyte-Rich PRP or Leukocyte-Poor PRP Versus Saline. Am J Sports Med 2019; 47:1654.
  26. Sheth U, Dwyer T, Smith I, et al. Does Platelet-Rich Plasma Lead to Earlier Return to Sport When Compared With Conservative Treatment in Acute Muscle Injuries? A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy 2018; 34:281.
  27. Rossi LA, Molina Rómoli AR, Bertona Altieri BA, et al. Does platelet-rich plasma decrease time to return to sports in acute muscle tear? A randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:3319.
  28. Reurink G, Goudswaard GJ, Moen MH, et al. Rationale, secondary outcome scores and 1-year follow-up of a randomised trial of platelet-rich plasma injections in acute hamstring muscle injury: the Dutch Hamstring Injection Therapy study. Br J Sports Med 2015; 49:1206.