Terapias continuas de reemplazo renal en el paciente crítico: consideraciones generales

Terapias continuas de reemplazo renal en el paciente crítico: consideraciones generales

Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla

Vol. XIX; nº 16; 592

Continuous renal replacement therapy in critically ill patient: general considerations

Fecha de recepción: 18/07/2024

Fecha de aceptación: 15/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 592

Autores: Alejandro Maestro Borbolla, Andrea Gutiérrez Camus, Sonia Trabanco Morán, Carlos López Sánchez.

Centro de Trabajo actual:

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España.

Resumen:  

La insuficiencia renal aguda es una complicación muy frecuente en el paciente crítico, que se relaciona con una elevada mortalidad y morbilidad. Las terapias continuas de reemplazo renal se emplean para sustituir la función renal o para soporte multiorgánico en estos pacientes. Existen diferentes modalidades dentro de este grupo, sin llegar a demostrar ninguna superioridad sobre la otra en términos de supervivencia o de recuperación de la función renal, por lo que la indicación se debe individualizar en cada caso. En este artículo se revisan las diferentes particularidades de cada una de ellas, así como las recomendaciones actuales en cuanto a la dosis, las indicaciones, los tipos de acceso vascular o las estrategias de anticoagulación, entre otras.

Palabras clave: hemofiltración, hemodiálisis, terapias continuas de reemplazo renal, insuficiencia renal aguda.

Abstract:

Acute renal failure is a very common complication in critically ill patients, which is associated with high mortality and morbidity. Continuous renal replacement therapies are used to replace renal function or for multi-organ support in these patients. There are different modalities within this group, without any demonstrating superiority over the others in terms of survival or recovery of renal function, so the indication should be individualized in each case. This article reviews the different particularities of each of them, as well as current recommendations regarding dosage, indications, types of vascular access, or anticoagulation strategies, among others.

Keywords: hemofiltration, hemodialysis, continuous renal replacement therapy, acute kidney injury.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación común en el paciente crítico, llegando a estar presente hasta en el 40% de los casos, la cual se asocia a un incremento de la morbilidad y de la mortalidad (entre el 30-70% según las series). Aproximadamente entre un 5-10% de estos pacientes van a requerir de algún tipo de Terapia de Reemplazo Renal (TRR) durante su ingreso. Entre los factores de riesgo asociados a la necesidad de TRR se incluyen: edad avanzada, sexo masculino, raza afroamericana, enfermedad grave, sepsis, insuficiencia cardiaca descompensada, cirugía cardíaca, fallo hepático o la necesidad de ventilación mecánica.

Este tipo de terapias se basan en tres mecanismos básicos de transporte de agua libre y solutos a través de una membrana semipermeable:

• Difusión: Mecanismo fundamental de la diálisis. Consiste en el transporte de solutos a favor de gradiente de concentración. Constituye el principio básico para los solutos de bajo peso molecular (< 1000 Daltons), véase electrolitos, creatinina y urea. Requiere de un flujo de líquido de diálisis en el compartimento no sanguíneo del filtro, que fluye a contracorriente para garantizar el máximo gradiente de concentración en toda la superficie de la membrana. El grado de difusión de un soluto está determinado por el gradiente de concentración, su coeficiente de difusión y la superficie de intercambio de la membrana.

• Convección: Mecanismo fundamental de la hemofiltración. Se basa en el transporte de solutos a favor de gradiente de presión hidrostática. Permite el paso de agua y de moléculas de mayor tamaño (1.000-40.000 Daltons). El aclaramiento de solutos viene condicionado por el coeficiente de ultrafiltración de la membrana, así como de la tasa de ultrafiltración y del coeficiente de cribado del soluto (que es inversamente proporcional a su peso molecular). Las proteínas y células sanguíneas no se filtran.

• Adsorción: Fijación de solutos a la propia membrana. Depende de las características intrínsecas de la misma y de su superficie. Participación mínima en las TRR.

PRINCIPALES MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

Aunque en su origen las TRR se describieron como técnicas arteriovenosas, en las que se empleaba la presión arterial como fuerza motriz, en la actualidad han quedado totalmente obsoletas dada su mayor morbilidad junto con los bajos rendimientos obtenidos en origen (bajos flujos de sangre con ultrafiltración escasa). Actualmente se emplean técnicas venovenosas mediante circuitos con bombas peristálticas, que permiten extraer la sangre desde un catéter de grueso calibre venoso e infundirla de nuevo por el mismo catéter o por otro acceso venoso distinto. De esta manera, distinguimos tres principales modalidades de terapia de reemplazo renal:

• Hemodiálisis intermitente (HDI): Proporciona aclaramiento de solutos mediante difusión y eliminación de agua libre mediante ultrafiltración (convección). Consiste en sesiones de 3-5h de duración con necesidad de altos flujos de sangre (200-300 ml/min) y de líquido de diálisis (400-500 ml/min). Entre sus ventajas, destaca la eliminación rápida de solutos y de volumen, con requerimientos relativamente bajos de anticoagulación debido a los altos flujos de sangre. En contrapartida, incrementa el riesgo de hipotensión y de edema cerebral por el movimiento rápido de solutos al espacio extravascular, por lo que no se recomienda en pacientes con traumatismo craneoencefálico y en pacientes críticos con riesgo de inestabilidad hemodinámica.

• Terapias continuas de reemplazo renal (TCRR): Incluye una serie de modalidades que pueden emplear la difusión, la convección o una combinación de ambas. Son terapias que se mantienen las 24 horas del día, utilizando bajos flujos de sangre (< 200 ml/min) y de líquido de diálisis (en caso de técnicas por difusión). Proporcionan mayor estabilidad hemodinámica y mayor aclaramiento acumulado de solutos. Como desventaja, requieren de anticoagulación prolongada del circuito, con el consecuente riesgo de hemorragia en el paciente.

• Diálisis sostenida de baja eficiencia (SLED): Se trata de una modalidad híbrida entre la HDI y las TCRR. Suelen ser sesiones de mayor duración que las de la HDI (en torno a 8-16 horas) y se realizan preferentemente en periodo nocturno, para dejar al paciente libre durante el día para procedimientos y pruebas diagnósticas. El aclaramiento de solutos es más rápido en las TCRR, pero más lento que en la HDI.

Es importante destacar que en la actualidad no hay ningún estudio que haya demostrado superioridad de una modalidad respecto a la otra en lo que se refiere a supervivencia o recuperación de la función renal, por lo que la modalidad a emplear dependerá de las características clínicas del paciente y de la disponibilidad de equipos en nuestro centro. Según las guías de práctica clínica de la KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), las técnicas continuas son preferidas frente a las intermitentes en aquellos pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica, aunque con un nivel de recomendación bajo. También se recomienda su empleo en pacientes con encefalopatía hepática o traumatismo craneoencefálico, dado que se asocian a un mejor mantenimiento de la presión de perfusión cerebral (PPC) y menor riesgo de edema cerebral en comparación con las técnicas intermitentes.

TIPOS DE TERAPIAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL

Entre las técnicas de reemplazo renal continuas, distinguimos cuatro modalidades fundamentales:

• Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC): Se basan en un mecanismo convectivo a través de una membrana semipermeable. Dado que la efectividad del transporte convectivo depende de que la tasa de ultrafiltración (volumen de ultrafiltrado generado ajustado por peso y unidad de tiempo) sea muy elevada, es decir, notablemente superior a la extracción de volumen neta necesaria para el paciente, es necesaria la administración continua de un líquido de reposición. Dicha reposición se puede realizar a nivel prefiltro, postfiltro o de manera mixta. La administración prefiltro nos permite diluir la sangre que entra al filtro, lo que disminuye la hemoconcentración entre las fibras del mismo y la consecuente posibilidad de coagulación, lo que llevaría a una interrupción de la terapia y la sustitución completa del circuito. Sin embargo, la reposición a dicho nivel se relaciona con una reducción de la efectividad de la terapia, al disminuir el aclaramiento de solutos por dilución de los mismos, por lo que habrá que individualizar la terapia según las características de nuestro paciente.

• Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC): Se basa en un mecanismo de difusión por gradiente de concentración. En este caso, el líquido de sustitución actúa como líquido de diálisis. En comparación con la HFVVC, el aclaramiento acumulado de solutos es menor a dosis de ultrafiltrado equivalentes.

• Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC): Combinación de ambas modalidades. El efluente estará formado por la suma del líquido de diálisis, el ultrafiltrado generado y la pérdida neta de agua. El aclaramiento de solutos es mayor que en cada modalidad por separado, pero es menor que la suma de ambas, dado que la presencia de soluto en el líquido de diálisis derivado de la convección disminuye el gradiente de concentración, y por tanto la efectividad de la difusión.

• Ultrafiltración lenta continua (SCUF de sus siglas en inglés): Consiste en un flujo lento pero continuo de sangre a través del filtro (flujo de sangre en torno a 80-120 ml/min) al que se le aplica un mecanismo convectivo para lograr balance hídrico negativo. No tiene capacidad depurativa significativa. El ultrafiltrado generado corresponde a la pérdida de peso del paciente. Indicado para situaciones de sobrecarga hídrica, como el edema agudo de pulmón o la anasarca.

LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN

Los líquidos de reposición consisten en soluciones balanceadas que contienen componentes que actúan como tampón. Los más habituales son el bicarbonato, el lactato y el citrato. Los dos últimos son metabolizados en bicarbonato por parte del hígado, hecho por el que no se recomiendan en casos de insuficiencia hepática o acidosis láctica. En casos de anticoagulación con citrato, se recomiendan soluciones libres de calcio, para facilitar su monitorización. Las guías KDIGO recomiendan usar soluciones balanceadas con bicarbonato como tampón, ya sea para líquido de reposición o de diálisis, en los pacientes con insuficiencia renal aguda con un grado de recomendación 2C, que incrementa en caso de shock circulatorio (1B) o de fallo hepático o acidosis láctica (2B).

INDICACIONES DE LAS TCRR

Las TCRR pueden emplearse en el paciente crítico tanto para sustitución de la función renal como para soporte multiorgánico. Aunque en la actualidad no existe un consenso sobre cuándo iniciar las TCRR en el paciente crítico, existen determinadas situaciones en las que se recomienda el inicio precoz: hiperpotasemia grave (> 6.5 mEq/l) resistente, acidosis metabólica grave resistente (pH < 7.2), edema agudo de pulmón resistente o complicaciones urémicas graves (pericarditis urémica, encefalopatía/neuropatía urémica). Otras indicaciones podrían ser oliguria/anuria a pesar de tratamiento diurético óptimo (diuresis < 200 ml/12h o < 0.3 ml/kg/h), hipercalcemia grave, hipernatremia grave, uremia progresiva/persistente, intoxicación por fármaco dializable o necesidad de nutrición intensiva. En cuanto a la sepsis, se han realizado numerosos estudios sobre su posible papel inmunomodulador, sin llegar a demostrar en la actualidad ningún beneficio en cuanto a la mortalidad o a la recuperación de la función renal.

De igual manera, no existen umbrales bien definidos sobre cuándo iniciar la terapia. Numerosos ensayos clínicos aleatorizados han intentado despejar las dudas sobre cuál es el momento óptimo de inicio, aunque las conclusiones son un tanto dispares. En 2016 se publicó el estudio AKIKI (Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury), un ensayo clínico multicéntrico en el que se incluyeron un total de 620 pacientes ingresados en UCI con fallo renal agudo AKIN grado III con necesidad de aminas y ventilación mecánica invasiva, sin llegar a demostrar diferencias en la mortalidad a los 60 días en el grupo de intervención precoz respecto al de intervención tardía. En el mismo año se publicó el estudio ELAIN, un ensayo clínico unicéntrico con 231 pacientes de UCI con insuficiencia renal aguda AKIN II y niveles de NGAL (lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos) mayores a 150 ng/ml, donde el inicio precoz de las TRR se asoció a una menor mortalidad a los 90 días y mayor rapidez de recuperación de la función renal. Más tarde en 2018, el estudio IDEAL-ICU publicó sus resultados basados en un ensayo multicéntrico con 488 pacientes de UCI con IRA AKIN III y shock séptico, en los que no se objetivó diferencia en la mortalidad a los 90 días. Las diferencias existentes en los distintos grupos de población incluidos y los diferentes criterios empleados para iniciar de forma precoz las TRR hace que los resultados sean difíciles de interpretar.

Las ventajas del inicio precoz se basan en la rápida corrección hidroelectrolítica y de la volemia, así como la prevención de síntomas urémicos. Como desventajas, hay que destacar las complicaciones asociadas al acceso vascular y a la anticoagulación (trombosis, infección o hemorragia), así como el riesgo incrementado de hipotensión. Por tanto, el inicio de la terapia se debe individualizar en cada paciente según las necesidades del momento.

DOSIS DE TERAPIA

La dosis administrada en las TCRR se expresa como dosis total de efluente (volumen de ultrafiltrado generado) ajustada por kilo de peso y unidad de tiempo (ml/kg/h), también llamada tasa de ultrafiltración. Existen estudios antiguos (> 20 años) que sugieren que el empleo de altas dosis en el flujo de efluente podría relacionarse con mejores resultados. El más relevante se publicó en el año 2000 en la revista Lancet, en el que Ronco et al describieron que el empleo de dosis de efluente de 35-45 ml/kg/h en comparación con 25 ml/kg/h (con reposición postfiltro) se relacionaba con un incremento de la supervivencia. Sin embargo, dichos resultados han logrado ser desmentidos por dos estudios posteriores multicéntricos de mayor calidad y mayor tamaño muestral. En el estudio VA/NIH (2008) se aleatorizaron un total de 1124 en dos grupos de intervención (intensiva con dosis de 35 ml/kg/h vs convencional con dosis de 20 ml/kg/h), sin lograr demostrar diferencias significativas en términos de supervivencia o recuperación de la función renal. De igual manera, en el estudio RENAL (2009) se aleatorizaron un total de 1508 pacientes en los grupos de terapia intensiva (40 ml/kg/h) vs terapia convencional (20 ml/kg/h), sin mostrar diferencias en los mismos términos. Ambos estudios demuestran que el empleo de dosis superiores a 25 ml/kg/h no aportan beneficios añadidos, hecho por el que las guías de la KDIGO recomiendan el empleo de dosis entre 20-25 ml/kg/h (grado de recomendación 1A). No obstante, existen circunstancias que pueden hacer que la terapia alcanzada difiera de la terapia prescrita. En 2009, Vesconi et al publicaron un estudio en el que describieron que la terapia alcanzada podía ser hasta un 68-89% de la terapia prescrita por múltiples factores: interrupciones de la terapia, pérdida de la eficacia del filtro, recirculación, cambios del circuito, etc. Es por ello que estas mismas guías recomiendan en la práctica clínica prescribir dosis entre 25-30 ml/kg/h para compensar las pérdidas en la dosis prescrita.

En cuanto al rol de las TCRR en la sepsis, aunque se ha propuesto que el empleo de altas dosis en HFVVC podría tener un efecto beneficioso en la modulación de citoquinas, en la actualidad no hay ningún estudio que demuestre beneficios en términos de mortalidad. El estudio IVOIRE publicado en 2013 comparó el empleo de hemofiltración de alto volumen (dosis de 70 ml/kg/h) con el empleo de dosis convencionales (35 ml/kg/h), sin lograr demostrar un incremento de la supervivencia. Por ello, en situaciones de sepsis se recomienda seguir una pauta estándar, ya que el empleo de dosis mayores no sólo no se asocia con mayores beneficios, sino que generan mayor tasa de complicaciones: alteraciones metabólicas (hipofosfatemia, hipopotasemia), mayor aclaramiento de fármacos (especialmente importante con los antibióticos) o pérdida de micronutrientes.

ACCESOS VASCULARES

En las TRR se emplean catéteres venosos de doble luz y de grueso calibre (entre 11-14 Fr), fabricados generalmente con poliuretano. Dependiendo del acceso, se deberán escoger catéteres más largos (20-24 cm para acceso femoral) o más cortos (15 cm para acceso yugular). En caso de prever una terapia prolongada (> 2-3 semanas), se recomienda canalizar un catéter tunelizado de silicona.

Según las guías KDIGO, el catéter se debe colocar bajo guía ecográfica (recomendación 1A), y posteriormente verificar su normoposición mediante radiografía de tórax (recomendación 1B). En cuanto a la localización, estas guías establecen un orden de preferencia, priorizando la posición en venas yugulares frente a las subclavias (mayor riesgo de trombosis y estenosis) y las femorales (mayor riesgo de colonización en obesos). De esta manera, el orden sería:

• Primera opción: vena yugular interna derecha.
• Segunda opción: venas femorales (indistintamente el lado).
• Tercera opción: vena yugular interna izquierda.
• Última opción: vena subclavia, con preferencia por la del lado dominante.

ANTICOAGULACIÓN:

La coagulación del filtro representa la complicación más frecuente en las TCRR, consecuente a la activación de la cascada de la coagulación tras el contacto de la sangre con materiales no biológicos (circuito extracorpóreo). Para evitarlo, se dispone de distintas estrategias de anticoagulación, ya sea de forma sistémica o regional.

• Heparinas: La anticoagulación con heparina sódica es la más empleada en nuestro entorno, dada su fácil disponibilidad, bajo coste económico, la posibilidad de reversión y su fácil monitorización mediante controles de TTPA. La dosis recomendada se sitúa en torno a 5-10 UI/kg/h, a la que se le puede añadir un bolo de inicio de 30 UI/kg, con el objetivo de lograr un TTPA 1.5-2 veces el control o entre 35-45 segundos (medido en línea venosa o eferente). Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se pueden utilizar también, aunque son menos populares dado su riesgo de acumulación durante la insuficiencia renal y su mayor vida media, siendo necesario realizar controles periódicos del factor anti-Xa para su monitorización. No se recomienda en situaciones de hemorragia activa, coagulopatía (TTPA > 60 segundos y/o INR > 2) o trombopenia importante (recuento < 55.000). En estas circunstancias se recomienda la anticoagulación regional con citrato (si no existe contraindicación) o el empleo de otras estrategias para minimizar el riesgo de coagulación del filtro: usar mayores flujos de sangre, minimizar la fracción de filtración (relación del ultrafiltrado obtenido respecto al flujo de plasma que llega al filtro), priorizar HDVVC frente a HFVVC o la reposición de líquidos a nivel prefiltro (pudiendo ser de hasta el 100% de la reposición total).

• Citrato: Método recomendado por las guías KDIGO. Su ventaja radica en la posibilidad de anticoagulación regional, reduciendo el riesgo de sangrado. En comparación con la heparina, se relaciona con mayor vida útil del circuito y menor riesgo de trombocitopenia. Su mecanismo de acción se basa en la quelación del calcio iónico a nivel prefiltro, inhibiendo las fases dependientes del mismo en la cascada de la coagulación. El complejo citrato-calcio se metaboliza en parte por el hígado, generando bicarbonato y calcio, mientras que otra parte se pierde por el efluente (alrededor del 60% por su bajo peso molecular), hecho por el que se hace necesaria la reposición de calcio a nivel postfiltro para evitar efectos indeseados (hipocalcemia severa y anticoagulación sistémica). La monitorización debe ser exhaustiva al principio, con controles de iones sistémicos (incluyendo calcio iónico, calcio total y magnesio) y pH cada hora tras el inicio de la terapia, y una vez alcanzado el equilibrio cada 6-8h. Los líquidos de reposición deben ser libres de calcio para facilitar su control y optimizar la anticoagulación regional. No se recomienda la anticoagulación con citrato en casos de insuficiencia hepática o acidosis láctica grave. La intoxicación por citrato se caracteriza por la presencia de calcio total elevado con calcio iónico bajo (relación Ca total/iónico > 2.5) y acidosis metabólica con anión GAP aumentado.

• Otros: Epoprostenol (menos empleado por sus efectos hemodinámicos indeseados), Fondaparinux o inhibidores de la trombina (menos experiencia).

FÁRMACOS Y NUTRICIÓN

El ajuste de la dosis de los fármacos puede suponer todo un reto para el clínico en aquellos pacientes sometidos a TCRR. El ajuste de la dosis de antibióticos resulta de especial importancia sobre todo en situaciones de sepsis o shock séptico, ya sea por infradosificación o por toxicidad. Dentro de los factores que pueden alterar la farmacocinética de dichos fármacos encontramos: el grado de unión a proteínas, los cambios en el volumen de distribución, la presencia de función renal residual o la existencia de aclaramiento no renal. Para su correcta dosificación existen guías clínicas, así como recomendaciones en las fichas técnicas de cada fármaco para administrar la dosis correcta en función de la situación individual del paciente. De igual manera, en los fármacos en los que se puedan realizar mediciones periódicas de las concentraciones plasmáticas, según la disponibilidad de cada centro, se recomienda hacerlas para optimizar la dosis.

En cuanto al aspecto nutricional, los pacientes con TCRR suelen presentar un balance nitrogenado negativo debido al alto catabolismo proteico, por lo que el aporte de proteínas debe ser en torno a 1.5 mg/kg/día, con un aporte calórico recomendado en torno a 35 kcal/kg/día. La pérdida de micronutrientes y vitaminas hidrosolubles por el filtro hace que también requieran de una suplementación adicional.

MONITORIZACIÓN Y CONTROLES ANALÍTICOS

En todos los casos se debe realizar una monitorización continua de la tensión arterial (valorar monitorización invasiva con catéter arterial), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura corporal y electrocardiograma. El balance hídrico debe ser al menos una vez por turno. En cuanto al control analítico, se debe realizar gasometría con pH e iones cada 4-6 horas al principio, pudiendo espaciarse posteriormente una vez lograda la estabilidad con la terapia. Los controles de magnesio, fósforo, creatinina y urea se deben hacer cada 12-24 horas. En casos de anticoagulación con citrato, la frecuencia de determinaciones analíticas puede variar, especialmente al inicio de la terapia.

CESE DE LA TERAPIA

Así como no existe consenso sobre los criterios para el inicio de este tipo de terapias, tampoco lo hay para cuándo interrumpirlas. En este sentido, las guías KDIGO recomiendan “suspender la terapia cuando no sean necesarias, ya sea por recuperación de una función renal suficiente para mantener las necesidades del paciente, o porque no se logren los objetivos deseados con su empleo”. Estas mismas guías recalcan que el uso de diuréticos durante la terapia no se recomienda para lograr una mayor recuperación de la función renal o para reducir la duración o frecuencia en las TCRR. Aunque la literatura científica ha propuesto diversos criterios para la interrupción de las TCRR (diuresis > 400-500 ml en 24 horas sin diuréticos, aclaramiento de creatinina > 20 ml/minuto, la normovolemia en casos de sobrecarga hídrica o la posibilidad de realizar TRR intermitentes), ninguna ha demostrado tener el suficiente nivel de evidencia para su recomendación universal. Por ello, es necesario nuevamente individualizar cada caso para discernir el momento óptimo de cese de la terapia.

COMPLICACIONES

Las complicaciones derivadas de las TCRR pueden deberse a distintas causas:

• Catéter: trombosis, infección, hemorragia, estenosis venosa (especialmente en venas subclavias), neumotórax, hemotórax o embolismo aéreo.
• Circuito extracorpóreo: trombosis, hemólisis, embolismos, reacciones alérgicas a los elementos del circuito.
• Alteraciones hidroelectrolíticas: hipo/hipercalcemia, hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia.
• Heparina: hemorragia, trombopenia (especialmente en heparina no fraccionada).
• Citrato: alcalosis metabólica, alteraciones en la calcemia, acidosis metabólica (si insuficiencia hepática).
• Hipotensión.
• Sobredosificación o infradosificación de fármacos.

CONCLUSIONES

Las terapias continuas de reemplazo renal resultan una herramienta indispensable en el manejo de la insuficiencia renal aguda en el paciente crítico, dada su alta incidencia y morbimortalidad. En la actualidad no existe suficiente evidencia que apoye el uso de determinadas modalidades frente a otras en términos de mejoría de la supervivencia o de la recuperación de la función renal, así como del momento idóneo de inicio o de cese de la terapia, por lo que habrá que individualizar cada caso según la situación clínica del paciente. La dosis a emplear recomendada por los estudios se establece en una tasa de ultrafiltración de 20-25 ml/kg/h, que se puede incrementar hasta 30 ml/kg/h para compensar las pérdidas de eficiencia en la terapia por otros factores. Por último, la anticoagulación con citrato es el método de elección, si no existe contraindicación, aunque la heparina sea más utilizada en nuestro medio.

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