VENTILACIÓN MECÁNICA (8,9,10):
Podemos entenderla como todo procedimiento en el que el aparato ayuda o sustituye por completo la función ventilatoria. Esta terapia solo debe utilizarse bajo ciertas razones fisiológicas y clínicas, con el fin de que se produzca un efectivo intercambio gaseoso sin que se produzca un agotamiento en el paciente por el trabajo respiratorio. Algunas de las situaciones clínicas en las que se recomienda el uso de la ventilación mecánica son; superar fatiga de la musculatura respiratoria, mantener sedación, disminuir el consumo de oxígeno por parte del miocardio, disminuir la presión intracraneal etc.
Para el uso de la ventilación mecánica podemos utilizar diversos tipos de respiradores existentes en el mercado. En la actualidad podemos clasificarlos en dos tipos unos de presión positiva y otros de presión negativa.
Los más utilizados son los de presión positiva y se van a clasificar según el tipo de ciclado:
- Ciclado por presión, el aire va entrando en el pulmón hasta que alcanza una presión determinada.
- Ciclado por volumen, el aire deja de entrar cuando alcanza un volumen determinado.
- Ciclado por tiempo, la única variable que se modifica es el tiempo, la presión y el volumen dependen no van a ser influentes.
- Ciclado por flujo, cuando en la fase inspiratoria el flujo cae por debajo de cierto nivel entra una cantidad de aire determinada.
Para poder utilizar estos aparatos, debemos controlar una serie de parámetros respiratorios:
- Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2): Depende de la PaO2 que se quiere obtener. Siempre intentaremos poner la menor FiO2 posible manteniendo una saturación de oxígeno adecuada, es decir, mayor de 90%, debido a que las FiO2 elevadas pueden provocar daño alveolar.
- Volumen Tidal o también denominado volumen corriente: Este debe ser por debajo de 35mmH2O para no producir barotrauma. Este volumen dependerá de la distensibilidad pulmonar, las resistencias del sistema respiratorio etc.
- Relación inspiración-espiración: Es la relación de tiempo que dura una inspiración comparado con lo que dura una espiración. Una inspiración normal dura 1/3 de lo que dura una respiración y una espiración normal 2/3. Pero cuando el paciente está bajo soporte respiratorio la relación inspiración-espiración será 1:2.
- Frecuencia respiratoria: Deberá ser ajustada como la frecuencia respiratoria de un adulto, es decir, 8-12 rpm.
- Tasa de flujo: Se puede entender como el volumen de aire que se mueve por unidad de tiempo.
- Patrón de flujo: Existen cuatro patrones; acelerado, decelerado, cuadrado y sinusoidal.
- Tigger: No todos los respiradores tienen este parámetro. Se encarga de detectar si hay esfuerzo inspiratorio del paciente, es decir, evita que el paciente luche contra la máquina.
- Presión positiva al final de la espiración (PEEP): Su función es evitar que el pulmón se vacíe por completo, mejorando de esta forma la oxigenación, suelen establecerse unos valores de 8-12 cmH2O.
- Presión de soporte: Se encarga de hacer disminuir el esfuerzo del paciente sobre la máquina, a medida que el paciente mejora ventilatoriamente se va descendiendo el nivel de presión de soporte.
- Pausa inspiratoria: Es la pausa que se produce cuando ha finalizado la inspiración, favoreciendo de esta forma la oxigenación.
Debemos conocer también que existen diferentes modos ventilatorios, no vamos a hablar de todos ellos, solo vamos a tratar los más representativos:
- Ventilación con presión positiva inspiratoria (IPPV): El respirador cicla por volumen y es completamente independiente el mecanismo de la maquina con respecto al esfuerzo inspiratorio del paciente. Este modo ventilatorio es muy efectivo, el único inconveniente aparece cuando el paciente comienza a realizar inspiraciones por sí solo, produciéndose de esta forma una lucha paciente-respirador.
- Ventilación mandatoria intermitente (IMV): Se encarga de poder intercalar respiraciones del paciente con el respirador. Este tipo de respirador debe llevar activado el tigger para que sea capaz de detectar el esfuerzo del paciente.
- Presión de soporte (ABS): El respirador aplica una presión positiva sobre el paciente favoreciendo el flujo que entra al paciente. Se utiliza previo a la desconexión del paciente de la ventilación mecánica.
- Presión en la vía aérea positiva continua (CPAP): Mantiene los alvéolos abiertos de forma permanente.
- Presión en la vía aérea positiva bifásica (BIPAP): Suele utilizarse previo al destete (desconexión de la ventilación mecánica), este modo ventilatorio combina una presión espiratoria (CPAP) con una presión de soporte continua.
A pesar de la utilidad que tiene esta terapia respiratoria, la ventilación mecánica tiene una serie de complicaciones:
- Relacionadas con la intubación:
- Colocación errónea del tubo orotraqueal, pudiendo dañar las vías respiratorias superiores.
- Obstrucción del tubo endotraqueal por secresiones.
- Neumonías, por no correcta asepsia durante la intubación o por aspiración.
- Hipoxia, suele aparecer en el momento de aspiración de secreciones, por ello se debe preoxigenar siempre al 100% antes de aspirar.
- Repercusión hemodinámica:
- Disminución de la tensión arterial, por diferentes concentraciones del CO2.
- Sobredosificación de oxígeno, y toxicidad por el mismo, produciendo alteraciones en el pH sanguíneo.
- Alteraciones secundarias a fármacos empleados para mantener la relajación del paciente.
Una vez que el paciente ya ha logrado una estabilización respiratoria es el momento de desconectar a este de la ventilación mecánica, pero esto no se puede hacer de golpe, debe llevarse a cabo de forma paulatina.
Lo primero que se deberá realizar es un test de ventilación espontánea, en el que se intenta mantener al paciente durante 2h en ventilación espontánea, es decir, con un tubo en T. Si se mantiene con unos parámetros respiratorios y hemodinámicos estables durante estas dos horas se podrá proceder a la desconexión de éste.
La velocidad de desconexión dependerá de cuánto tiempo lleve el paciente conectado a la ventilación mecánica:
- Si lleva menos de 24h se realizará una desconexión rápida.
- Si lleva más de 24h se procederá a una desconexión lenta.
El proceso de desconexión gradual de la ventilación mecánica se denomina destete, hay diferentes mecanismos de este como son el tubo en T, VOIS y VSP.
- Tubo en T: Se retira al paciente del respirador y se le conecta un tubo en T y después de un tiempo se le vuelve a conectar al respirador, y así sucesivamente se amplía el tiempo de desconexión.
- VOIS: Es un programa que tiene el respirador que se encarga de ir disminuyendo la frecuencia de actuación de este hasta llegar a cero.
- VSP: Otro programa del respirador que se encarga de ir aumentando progresivamente las respiraciones espontáneas que lleva a cabo el paciente.
CONCLUSIÓN:
El personal sanitario debe conocer de forma fundamental la utilización de los diferentes tipos de ventilación mecánica. Para ello se deben conocer no solo los diferentes tipos de aparatos existentes, sino también para que patología debe usarse cada uno de los ventiladores.
Debe estar el personal sanitario preparado para el uso de estos aparatos, desde el auxiliar de enfermería, la enfermera y el médico.
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