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Test de ADN fetal en sangre materna: revisión para matronas

Test de ADN fetal en sangre materna: revisión para matronas

El objetivo de este estudio es revisar las aplicaciones clínicas de los test de ADN fetal en sangre materna, para conocer los beneficios y limitaciones que presentan estas pruebas a día de hoy y poder por tanto aconsejar a las futuras madres con información fidedigna y basada en la evidencia científica.

Mercedes Mena García (1), Pablo Cabello Alcalá (2), María José Ruiz Sanz (3), Daniel López García (4)

  1. Matrona, Servicio de Partos del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.
  2. Matrón, UGC Ginecología y Obstetricia, Hospital de Antequera (ASNM), Antequera, Málaga
  3. Matrona, Hospital Vithas Parque San Antonio, Málaga.
  4. Matrón, Servicio de Partos Hospital Materno Infantil de Málaga

Introducción

Los avances obtenidos en las últimas décadas en técnicas de separación de células y de genética molecular, han permitido la aplicación de una nueva forma de realizar el diagnóstico prenatal sin tener que recurrir a los métodos invasivos para la obtención de células fetales. Esta alternativa, conocida como test no invasivos, se basa en dos abordajes diferentes: el estudio de células fetales libres, o en la identificación y estudio de ARN o ADN fetal libre, ambos en el plasma sanguíneo de la madre. Esta identificación del material genético fetal en el plasma materno han abierto las puertas a una nueva era en el campo del screening y el diagnóstico prenatal.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica entre diciembre de 2016 y abril de 2017 en las siguientes bases de datos y meta-buscadores: Cochrane Library, CUIDEN, EBSCO y el buscador GERION de la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). Este proceso se complementó con una revisión directa de algunas de las principales sociedades científicas en el mundo de la ginecología (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists y el American College of Obstetricians and Gynaecologists) y de la información contenida en algunos de los laboratorios dedicados al análisis de ADN fetal en sangre materna.

Se incluyeron como palabras clave de búsqueda todas la combinaciones posibles de cribado prenatal no invasivo, ADN fetal, sangre materna y sus traducciones al inglés (non-invasive prenatal testing, fetal DNA, maternal blood).

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: revisiones o artículos de investigación que trataran o contuvieran en su desarrollo información sobre las aplicaciones clínicas de este tipo de test. Los criterios de exclusión fueron: estudios duplicados, no relevantes al tema de estudio, trabajos en idioma diferente a los definidos, estudios que no se centraran en los test prenatales no invasivos o que no trataran de sus aplicaciones prácticas.

DISCUSIÓN

Aunque muchas de las posibles aplicaciones clínicas de este tipo de test todavía están en desarrollo, en la actualidad la identificación, cuantificación y análisis del material genético del feto a través del análisis del plasma materno nos permite: la determinación del sexo fetal, el cribado de aneuploidías cromosómicas y otras enfermedades genéticas, cribado del grupo sanguíneo fetal así como la predicción de complicaciones obstétricas.

Determinación del sexo fetal

Además de satisfacer la curiosidad de los futuros padres, la determinación del sexo fetal cuenta con una gran utilidad diagnóstica en determinadas situaciones clínicas. Pese a que la identificación se puede realizar fácilmente y con un alto grado de certeza utilizando la ecografía a partir del segundo trimestre de embarazo, difícilmente se puede realizar antes a través de este método. Mediante el estudio de las secuencias del ADN fetal del cromosoma Y en el plasma materno, podríamos identificar el sexo incluso antes de las 10 semanas de amenorrea.

El conocimiento del sexo fetal en estadios tan tempranos de la gestación es un dato relevante en embarazos con riesgo de alguna enfermedad ligada al sexo como por ejemplo la distrofia muscular de Duchenne, la hemofilia, enfermedad de Norrie o la retinosis pigmentaria ligada al X entre otras. Esta prueba evitaría el diagnóstico prenatal convencional en el 50% de estas gestaciones, suprimiendo por tanto los riesgos asociados a las técnicas invasivas. Igualmente en aquellos casos de hiperplasia suprarrenal congénita en los que se confirme que el feto es varón no será necesario ni realizar ninguna técnica invasiva ni aplicar corticoides para evitar la virilización del feto.

Algunos autores certifican que, de entre todas las posibles aplicaciones del análisis del ADN fetal en el plasma materno, la determinación del sexo fetal es tal vez la aplicación más fácil de realizar. A pesar de su fácil aplicación, multitud de estudios a o largo de los años han evaluado la sensibilidad y la especificidad como prueba diagnóstica en lo que a identificación del sexo se refiere. Uno de ellos por ejemplo es el llevado a cabo por Sesarini y sus colaboradores en 2009, que tras evaluar las tasas de detección del sexo fetal a través del análisis de ADN fetal libre en plasma materno así como el porcentaje de falsos positivos y negativos, concluyeron que la sensibilidad de la prueba era del 97,1%  con una especificidad de casi el 91%.

Cribado de gestantes RhD negativas

A las mujeres RhD negativas, como sabemos, se les administra en el tercer trimestre de embarazo una vacuna profiláctica de inmunoglobulina anti-D con el objetivo de erradicar el posible riesgo de que se produzca una isoinmunización materno-fetal. Dado que sólo existe riesgo de isoinmunización cuando el feto es Rh positivo y puesto que el factor Rh fetal no se va a conocer hasta el nacimiento del mismo, actualmente se estima que se están administrando vacunas de gamma-globulina anti-D innecesariamente en hasta en un 38% de los casos, pues son gestaciones con fetos RhD negativos.

La posibilidad de conocer mediante un mero análisis de sangre en la madre, el estatus RhD del feto en desarrollo, es ya una realidad en algunos países desarrollados como Francia y se estima por tanto que se podría reducir la administración de este producto de origen sanguíneo a mujeres que no lo necesitan. Esta determinación repercute en una mejora del tratamiento en embarazos con riesgo de enfermedad hemolítica, en un ahorro económico en el sector sanitario y en la eliminación del riesgo de infecciones derivados de la administración de productos humanos.

De todas formas, algunos autores apuntan a que todavía, y aunque se utiliza como hemos mencionado anteriormente en algunos países, la metodología de cribado del factor RhD no es muy sólida, puesto que se pueden identificar claramente en los fetos masculinos pero no con la misma facilidad en aquellos que son femeninos. Algunos investigadores apuntan a que la solución depende de encontrar identificadores de ADN fetal en las muestras de plasma materno que sean más específicos y fáciles de detectar. Si bien es cierto que algunos estudios han demostrado que mediante el uso de la PCR a tiempo real, el estatus RhD fetal se puede determinar desde principios del segundo trimestre con una sensibilidad del 100% y una especificidad del entre el 96.6% – 100%, dada la complejidad de estos análisis y hasta que no se determine lo contrario, de momento en nuestro país se recomienda que se sigan con las medidas profilácticas establecidas.

Predicción de complicaciones obstétricas

Algunos procesos patológicos relacionados con la placenta (como por ejemplo la preeclampsia, el crecimiento intrauterino retardado o la hemorragia materno-fetal) han demostrado que aumentan la apoptosis de las células trofoblásticas aumentando, por ende, los niveles plasmáticos medios de ácidos nucleicos fetales. Esta cuantificación del ADN fetal libre en el plasma nos podría servir en parte como una señal de disfunción placentaria o incluso como marcador predictivo de ciertos procesos patológicos.

En caso de preeclampsia, se ha podido comprobar que aquellas gestantes con este cuadro presentaron niveles elevados de ADN fetal total y de ADN fetal libre en hasta 5 y 10 veces más que en las gestantes normotensas. Igualmente, la mayoría de los trabajos realizados al respecto, respaldan que existe una asociación entre la cantidad de ADN fetal en el plasma materno y la severidad del cuadro, complicándose en algunos casos incluso con síndrome de HELLP. Pese a que algunos colectivos de investigadores trabajan por desarrollar esta herramienta, todavía no se puede decir que sea un método fiable para establecer una asociación que nos permita predecir en qué gestaciones se desarrollará y en cuáles no.

Como mencionábamos anteriormente, el análisis de los ácidos nucleicos fetales también se ha asociado a otras complicaciones del embarazo como el parto prematuro, el hidramnios e incluso la hiperémesis gravídica, por lo que en un futuro cercano mediante éste método, no sólo podremos mejorar nuestros conocimientos sobre estos cuadros, sino que también es posible que se nos abran nuevas posibilidades para la detección y el manejo de estas patologías.

Diagnóstico de enfermedades genéticas

La identificación de material genético fetal presente en el plasma materno y su análisis empleando diferentes técnicas, nos ha proporcionado hasta la fecha la posibilidad de estudiar la detección de diversas enfermedades de herencia mendeliana como la fibrosis quística o la b-talasemia. Esta aplicación clínica es hoy por hoy una posibilidad real, pese a que todavía deben perfeccionarse las técnicas de diferenciación del ADN fetal del materno ya que de momento, sólo es posible detectar el gen anormal cuando proviene del padre o de novo. No debemos olvidar, como hemos mencionado anteriormente, que el ADN fetal se encuentra eclipsado en gran parte por la cantidad ADN materno en el plasma, por lo que es difícil determinar alelos de herencia materna entre el propio ADN de la madre.

En el caso de enfermedades de herencia dominante, este diagnóstico sería decisivo para determinar si el feto porta o no la enfermedad, mientras que en el caso de enfermedades de herencia recesiva, sólo en los casos en los que la mutación de herencia paterna fuese detectada en el plasma materno, sería necesaria la realización de una técnica invasiva como la amniocentesis para poder confirmar la condición de afecto o portador del feto para la enfermedad de estudio. Por el contrario, si por ejemplo nos encontramos ante la situación de que la madre padezca una enfermedad autosómica dominante o que ambos padres sean portadores de la misma enfermedad recesiva, no podremos aplicar este método diagnóstico.

De todos modos, se espera que en breve éstos obstáculos técnicos sean superados y se pueda expandir el método a las enfermedades génicas en general, independientemente de su transmisión hereditaria. A través del uso de PCR a tiempo real, minisecuenciaciones digitales o el uso de técnicas como la cromatografía líquida desnaturalizante de alta resolución, hasta el momento algunas de las enfermedades que se han podido detectar se pueden ver en la siguiente tabla 1.

  • Distrofia miotónica
  • Acondroplasia
  • Fibrosis quística
  • Enfermedad de Huntington
  • Beta-talasemia
  • Distrofia de retina
  • Acidemia propiónica
  • Hiperplasia adrenal congénita

Detección de aneuploidías cromosómicas

No cabe duda que es una de las principales aplicaciones de este tipo de test en la actualidad. Desde que se comenzó con el estudio de esta aplicación clínica, la mayoría de los trabajos realizados coinciden en que existe una asociación clínicamente significativa entre los niveles séricos de ADN fetal y la presencia de aneuploidías como la trisomía del par 21.

Una de las relaciones más estudiada es la de que aquellos fetos afectos de síndrome de Down cuentan con niveles más elevados de ADN fetal libre en el plasma que aquellos que son cromosómicamente normales. En un estudio conducido por Lo y sus colaboradores en Hong Kong, se demostró que la elevación media de las cantidades séricas de ADN fetal en plasma materno en las madres que gestaban fetos con síndrome de Down fue casi 3 veces mayor que en aquellas que tenían fetos euploides.

Pero nuevamente, el principal obstáculo que encontramos ante la presente aplicación clínica de éste método, no es más que la coexistencia del ADN fetal y ADN de origen materno que, junto con la escasez de material genético fetal y que la mayoría de las aneuploidías son de origen materno, dificultan aún más su análisis. Según un trabajo realizado por Farina y sus colaboradores, la tasa de detección de este método es de aproximadamente el 21% aunque otros investigadores han constatado que si se combina con otros marcadores como por ejemplo el cribado bioquímico de la aFP, b-HCG, inhibina A y estriol no conjugado, la tasa detección se eleva al 86%, con un 5% de falsos positivos.

Una estrategia que se está desarrollando actualmente para solventar algunas de estas limitaciones es la secuenciación de moléculas de ADN mediante secuenciadores de nueva generación. A través de esta técnica algunos investigadores han demostrado que el ADN procedente, respectivamente de los cromosomas 21 y 18 de fetos con las trisomías correspondientes, es cuantitativamente diferente del resto de los cromosomas en muestras de plasma materno de gestaciones con las respectivas trisomías. Por otro lado se están estudiando la cuantificación de secuencias específicas del feto y su posterior comparación frente a secuencias de origen materno.

Para ello se están realizando la comparación de polimorfismos empleado ARNm expresados en placenta o SNPs localizados en los cromosomas responsables de la aneuploidía a estudiar (por ejemplo el PLAC4 en el estudio de la trisomía del par 21). Sin embargo, la técnica requiere que los polimorfismos SNP del gen analizado sean diferentes entre el feto y la gestante, lo que limita su aplicación. Además, las frecuencias de los polimorfismos en PLAC4 varían entre diferentes poblaciones y por ahora su uso masivo no está indicado. Por lo tanto, estas metodologías se encuentran todavía en una fase temprana de experimentación y requieren técnicas muy sofisticadas y de complicado manejo lo que las sitúa, por el momento, bastante alejadas de su aplicación clínica.

CONCLUSIONES

El campo de la biología molecular avanza vertiginosamente y cada vez son más las técnicas analíticas disponibles en el mercado para el estudio del ADN/ARN fetal en el plasma materno. El uso de estas pruebas no invasivas son actualmente una realidad y cada vez son más empleadas en la práctica clínica. Con la reciente aparición de nuevos métodos de análisis se están mejorando las tasas de detección, permitiendo el estudio de cantidades de ADN cada vez menores aunque de momento, se precisan más estudios de validez analítica, validez clínica y de utilidad clínica de estas tecnologías antes de plantear su eventual aplicación en la práctica médica.

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