Torsión omental, a propósito de un caso
La torsión omental es una patología quirúrgica infrecuente que hasta la década del 80 sólo han reportado 250 casos a nivel mundial y en la actualidad llegan a los 300 casos, la mayoría son en adultos; casi todos fueron diagnosticados durante la realización de una laparotomía, en cambio en niños se ha estimado, el 0.05 al 0.1%. (CP Kepertis, 2005) Eitel en 1899 reportó el primer caso de torsión omental. (Eitel, 1899)
Autores:
Wilmer Oscar Sarango Peláez1, Byron Serrano Ortega 2, Patricia Jaramillo Sisalima3
1Wilmer Oscar Sarango Peláez, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía General, Médico tratante del hospital General Julius Doepfner de la ciudad de Zamora. Docente del Área de la Salud Humana de la UNL.
2 Byron Serrano Ortega. Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía General. Médico tratante del Hospital Básico de Saraguro.
3 Patricia Jaramillo Sisalima. Doctor en Medicina y Cirugía, Maestra en Nutrición y Dietética.
Hospital Julius Doepfner Zamora – Ecuador
Universidad Nacional de Loja
Caso clínico
Resumen:
La causa de la torsión omental es idiopática, aunque se han asociado diferentes factores de riesgo como obesidad, malformaciones congénitas y tumores.
Estos factores de riesgo han sido clasificados como predisponentes o desencadenantes, primarios o secundarios y externos o internos. Factores primarios como la mitad derecha del epiplón es más larga que la mitad izquierda, siendo el sector que más frecuentemente sufre torsión. La sintomatología también es inespecífica, pero suele presentarse como un dolor abdominal tipo cólico en epigástrico o periumbilical que suele localizarse luego en el lado derecho del abdomen (flanco o fosa iliaca derecha), por lo que puede simular una la apendicitis aguda, si bien llama la atención el largo tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la intervención.
El diagnóstico preoperatorio es difícil y usualmente sólo se llega a él mediante una laparotomía exploradora y puede ser confundido con patologías tales como apendicitis aguda, pancreatitis, colecistitis aguda, entre otras. Debido a escasa frecuencia de esta patología quirúrgica es importante reportar los casos cuando estos se presentan, por lo general son insospechadas hasta que se realiza la intervención quirúrgica.
Palabras Clave: torsión de epiplón, laparotomía, diagnostico intraoperatorio
Introducción
La torsión de epiplón mayor es una patología infrecuente, que debe tomarse en cuenta en casos de abdomen agudo atípico. Como sabemos no tiene causa conocida pero si existen factores predisponentes, como cambios en la consistencia del epiplón, malformación anatómica del mismo o anormalidades vasculares, asociados con factores desencadenantes, como omento bífido, pedículo estrecho, la obesidad, traumatismos abdominales, ejercicio violento o hiperperistaltismo.
Suele presentarse con mayor frecuencia entre las cuarta y quinta décadas de la vida, afectando más a varones en una relación de 2-5:1; de los cuales el 15% de los casos se presentan en niños. El cuadro clínico es inespecífico, aunque se observa como síntoma principal al dolor abdominal constante de inicio súbito y de corta duración que al inicio se localiza en abdomen superior y luego en abdomen derecho. Debido a la característica de este dolor el diagnóstico diferencial incluye apendicitis, colecistitis, diverticulitis, y otras causas de abdomen agudo. Debido a su rara presentación y a la ausencia de sintomatología típica, el diagnóstico generalmente no se hace preoperatoriamente, aunque actualmente es de mucha utilidad la tomografía.
Esta patología debido a la escasa frecuencia es importante reportar los casos en cada lugar donde se presenten con el objeto de obtener una frecuencia real de los mismos. Por ello hemos traído a colación el presente caso de torsión de epiplón de un segmento derecho.
Caso Clínico
Se trata de una paciente de sexo femenino de 44 años de edad, con antecedentes quirúrgicos de colporrafia hace 3 años. Ingresa a esta casa de salud por el servicio de Emergencia con cuadro clínico de dolor en fosa iliaca derecha continuo de 2 días de evolución que exacerba progresivamente que no cede con hioscina y dipirona, hace 6 horas se hace intenso tipo lancinante acompañado de nauseas e hiporexia. Al examen físico, paciente álgida, afebril, hidratado con una tensión arterial de 105/65, frecuencia cardiaca 74X’ y frecuencia respiratoria 22x’. Abdomen suave depresible doloroso a la palpación en cuadrante inferior derecho, MacBurney Positivo y Blumberg positivo, Ruidos hidroaéreos presentes. La analítica demuestra, leucocitos de 11.010, ligera neutrofilia 71.9%, hemoglobina de 12.3 g/dL, glicemia de 104 y creatinina de 0.8, HCG negativa. La ecosonografía de abdomen revela colelitiasis sin otra patología.
Con estos resultados se decide realizar laparoscopía diagnostica, se realiza exploración de cavidad se encuentra exudado serosanguinolento aproximadamente 200cc y se observa en cuadrante inferior derecho hemiepiplón derecho con zonas de isquemia y necrosis formando un plastrón.
Por los hallazgos encontrados se decide realizar laparotomía a través de la línea media encontrándose torsión total de parte derecha de epiplón con 7 vueltas hacia la derecha, isquémico, infartado y necrótico formando una masa de 14 x 7 cm de diámetros cubiertas con bandas de fibrina escasa, por lo que se realiza omentectomía parcial a nivel del pedículo proximal a la torsión. Paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta a las 32 horas de posoperatorio. Se realizó seguimiento al paciente durante un año sin presentar complicaciones.
Imagen 1:
Imagen 2:
Discusión.
La torsión de epiplón es una rara condición patología quirúrgica. La incidencia se encuentra entre el 0,0016% y el 0,37%. Según la bibliografía actual se han reportado alrededor de 300 casos en todo el mundo, esta entidad generalmente ocurre en adultos, discretamente mayor en varones entre la cuarta y quinta década de la vida. (Itenberg E, 2010)
Esta enfermedad es de origen desconocido denominado como primario debida posiblemente a un pedículo muy angosto o muy largo, un epiplón bífido (Y Aoki, 1991); o, de causa conocida llamada secundaria debida a la presencia de adherencias, hernias, de tumores, ejercicio brusco, a un trauma, etc. la cual el epiplón sufre rotaciones alrededor de su propio eje, por lo general en una dirección hacia la derecha, comprometiendo la circulación venosa provocando congestión y edema de la parte distal a la torsión; si no se corrige esto da lugar a extravasación hemorrágica crea un fluido serosanguinolento característico en la cavidad peritoneal y por último compromiso arterial con infarto y necrosis.
Las manifestaciones clínicas debido a la torsión del epiplón provoca una epiploitis aguda que se manifiesta con dolor abdominal de inicio sordo que se agudiza luego de 24 a 48 horas, se caracteriza por ser constante o tipo cólico y su localización inicial suele ser en epigastrio que luego se ubica en fosa ilíaca derecha. Concomitantemente puede presentar anorexia, náuseas, y llegar al vómito en escasa ocasiones. La condición general del paciente casi siempre es buena.
El examen físico puede revelar una masa abdominal palpable en la mitad de los pacientes, con signos de irritación peritoneal y con ruidos hidroaéreos conservados. (Scabini S, 2011) Los exámenes de laboratorio indican ligera leucocitosis con desviación a la izquierda en dos terceras partes de los casos. Los estudios de imagen como la tomografía y el incremento de laparoscopias exploradoras han aumentado su diagnóstico; en cambio, la ecografía abdominal es una prueba poco sensible en comparación con la tomografía, que presenta una alta precisión permitiendo visualizar en la mayor parte de los casos una masa heterogénea de tejido graso con forma de remolino con líneas concéntricas dentro del epiplón mayor. (Breunung N, 2009).
Otros autores hablan del signo de Whirpool, evidenciado por ecografía doppler y tomografía con contraste, se observa una masa abdominal bien delimitada, que se distribuye de manera concéntrica o en espiral. (Shimanuki Y, 1996) Por la característica de los síntomas se debe realizar el diagnóstico diferencial con apendicitis aguda, colecistitis, diverticulitis o torsión ovárica. (Tsironis A, 2013)
En cuanto al tratamiento por lo general es quirúrgico a través de cirugía convencional abierta o laparoscópica. Sin embargo algunos autores recomiendan un manejo conservador no quirúrgico, sin reportar aumento considerable de las complicaciones, aunque algunos pacientes así tratados pueden presentar sepsis, formación de abscesos y adherencias, mayor dolor, e incremento en la estancia hospitalaria (Al-Bader I, 2007)
Conclusiones.
La torsión de epiplón es una causa infrecuente de abdomen agudo, por la característica del dolor abdominal que suele localizarse en hemiabdomen derecho debe ser tomado en cuenta en el diagnóstico diferencial con una apendicitis aguda, colecistitis, incluso con torsión de ovario derecho. Por lo general el diagnóstico se realizaba durante una laparotomía o una laparoscopía. En los momentos actuales con la ayuda de la tomografía se llega a un diagnóstico previo, que según algunos autores coinciden que se puede optar por el tratamiento conservador con buenos resultados a corto plazo.
Bibliografía
Al-Bader I, A.-S. A.-S. (2007). Primary Omental Torsion: Two Case Reports. . Med Princ Pract 2007, 158 – 160.
Breunung N, S. (2009). Diagnostic challenge: Primary omental torsion and literatura review -A case report. World J Emerg Surg , 65-7.
CP Kepertis, G. K. (2005). Primary torsion of de greater omentum. Indian Pediatrics, 613-614.
Eitel, G. (1899). Rare omental torsion. Med Rec, 715.
Itenberg E, M. J. (2010). Modern management of omental torsion and omental infarction: A suegeon’s perspective. J. Surg Educ, 44-7.
Scabini S, R. E. (2011). Primary omental torsion: A case report. World J Gastrointest Surg, 153-5.
Shimanuki Y, A. T.-a. (1996). Clockwise whirlpool sign at color Doppler US: an objective and definite sign of midgut volvulus. Radiology., 261- 4.
Tsironis A, Z. N. (2013). Acute abdomen due to primary omental torsion: Case report. J. Emerg Med, 45-8.
Y Aoki, S. O. (1991). Prymary torsión of the greater omentum. Nippon-GekaHokan, 459-464.