Trastorno obsesivo compulsivo en el adolescente. Un caso clínico
El trastorno obsesivo convulsivo (TOC) es una enfermedad grave, que en la mayoría de las ocasiones, aunque se diagnostique en la vida adulta, suele ser un trastorno de inicio durante la adolescencia.
Bárbara Pacheco Álvarez. Enfermera Especialista en Salud Mental
María Eugenia Cendón García
Resumen
El trastorno obsesivo convulsivo (TOC) es una enfermedad grave, que en la mayoría de las ocasiones, aunque se diagnostique en la vida adulta, suele ser un trastorno de inicio durante la adolescencia. Su característica principal son las obsesiones seguidas de compulsiones, como método de canalización de la ansiedad. Es de vital importancia por tanto un temprano diagnóstico y un correcto tratamiento individualizado y consiguiente seguimiento por parte del equipo multidisciplinar de Salud Mental.
Se expone un caso clínico de un varón de 16 años con desarrollo de conductas obsesivo-compulsivas y repercusión en su vida diaria de manera importante, con motivo de un aumento de los niveles de estrés por un cambio de instituto.
Abstract
Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) is a serious disease, which in most cases, although diagnosed in adulthood, is usually a disorder of onset during adolescence. Its main characteristic is obsessions followed by compulsions, as a method of channeling anxiety. It is of vital importance therefore an early diagnosis and a correct individualized treatment and subsequent monitoring by the multidisciplinary team of Mental Health.
A clinical case of a 16-year-old male with development of obesity-compulsive behaviors and repercussion in his daily life in an important way, due to an increase in stress levels due to a change of institute is exposed.
Palabras clave
Trastorno obsesivo-compulsivo, pediátrico, tratamiento, cuidados de enfermería.
Key words
Obsessive-compulsive disorder, pediatric, treatment, nursing care.
Introducción
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno psiquiátrico de gran relevancia actual, sobre todo durante la infancia, ya que entre el 30 al 50% de los adultos con dicho diagnóstico, ha iniciado los síntomas durante la niñez o adolescencia.
Concretamente se trata de una enfermedad de características crónicas, basada en obsesiones, seguidas a su vez por compulsiones, en muchas ocasiones con mal pronóstico. Suele ser habitual que el diagnóstico se produzca meses o años después del inicio de la sintomatología ya que los pacientes que lo sufren no son conscientes de la misma y tardan en acudir al servicio de salud.
Es preciso realizar una correcta evaluación de cada caso con la finalidad de determinar el impacto, y por consiguiente de gravedad de la patología. Existen varias escalas para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), entre las principales se encuentran la Yale Brown en edad pediátrica y la Escala de Impacto en el Funcionamiento para Pacientes con TOC (Child Obsessive Compulsive Impact Scale, COIS).
El tratamiento del TOC debe ser de carácter multimodal, es decir, abarcando el ámbito farmacológico con su correspondiente seguimiento y de manera simultánea, las intervenciones psicoterapéuticas. Una de las principales es la cognitivo-conductual.
El tratamiento farmacológico de primera elección son los antidepresivos, sobre todo aquellos que realizan una inhibición de la recaptación de serotonina (IRS).
También es de vital importancia involucrar a la familia del paciente con el objetivo de establecer pautas comunes que ayuden a resolver las situaciones comunes del día a día. Algunos de los programas cognitivo-conductuales incluyen a los padres con el desarrollo de psicoeducación, entrenamiento de carácter cognitivo, la exposición y la prevención de respuesta, así como sesiones familiares propias.
Descripción del caso
Paciente de 16 años, natural de Avilés, que reside con sus padres y hermano menor de 13 años, acude al Servicio de Urgencias en compañía de sus padres tras gesto autolítico con ingesta de lejía, aunque en pequeñas cantidades según refiere. Su madre comenta en la entrevista haberse encontrado con varias cartas de despedida, sin embargo, el paciente refiere no tener una idea estructurada cuando se le pregunta sobre ello.
Actualmente se encuentra cursando primero de bachillerato, con buen rendimiento escolar, y al parecer con unas buenas relaciones sociales, con un grupo de amigos en el instituto con los que también tiene vida social fuera del ámbito escolar.
El paciente nos comenta tener buena relación con su hermano, del que se siente responsable de su cuidado, pero cuando se le pregunta a cerca de su relación con sus padres y de su dinámica familiar, se niega a contestar, mostrándose especialmente tenso cuando se habla de su padre.
Durante la entrevista resalta el tema de rituales de lavado corporal, como vía de canalización de la ansiedad, desarrollándose principalmente en manos y cara. La madre también nos informa de realización «excesiva» de ejercicio físico, aunque él afirma que hace lo normal en un chico de su edad. Todos los rituales en su conjunto repercuten en la vida diaria negativamente lentificando sus tareas habituales y también el estudio.
A seguimiento por Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil desde febrero de 2018, con inicio de tratamiento con Sertralina 50 mg. Al principio acudía a las revisiones programadas hasta que comenzó a negarse con abandono del tratamiento prescrito.
Exploración y pruebas complementarias
Exploración psicopatológica:
Consciente y orientado en las tres esferas, muestra una actitud suspicaz al inicio de la entrevista aunque reconducible. Colaborador en gran medida. Utiliza un discurso racionalizador, minimizando lo sucedido. Aqueja de ansiedad en relación a la dinámica familiar, la cual se niega a detallar a pesar de abordarla en varias ocasiones.
Ansiedad física y psíquica manifiesta. Dificultad para mantener contacto ocular.
No realiza crítica sobre el gesto autolítico realizado, con una visión normalizada de lo sucedido.
Niega insomnio ni hiporexia. No alteraciones sensoperceptivas ni ideación delirante sistematizada. No ideación autolítica en el momento de la exploración.
Exploración física:
No hábitos tóxicos. No otros antecedentes somáticos de interés.
A consecuencia de la ingesta de cáusticos, se realiza derivación al Servicio de Digestivo para valoración previa a ingreso en la Unidad Hospitalaria Infanto-Juvenil de Psiquiatría de Asturias.
Sensación de odinofagia (picazón a la hora de la deglución). No disnea ni estridor. No disfonía. El paciente presenta buen estado general, estable y afebril. Consciente y colaborador. Eupneico, sin disnea ni estridor.
Gastroscopia:
ESÓFAGO: Mucosa de aspecto normal. No varices. Estrechamiento de hiato a 39 cm coincidente con inicio de pliegues gástricos y línea Z con dos bandas eritematosas ascendentes menores de mm en relación con esofagitis por reflujo de grado A.
ESTÓMAGO: Mucosa de antro de aspecto normal. Mucosa de cuerpo y fundus de aspecto normal.
DUODENO: Mucosa de bulbo y segunda porción de aspecto normal. Impresión diagnóstica: Zargar 0. No se objetiva lesión por cáusticos. Esofagitis grado A. Recomendación: Omeprazol 20 mg 1 comprimido durante un mes.
Diagnóstico
Trastorno obsesivo compulsivo en contexto de ansiedad generalizada.
Tratamiento y evolución:
Durante el proceso de ingreso en la Unidad Hospitalaria Infanto-Juvenil de Psiquiatría (UHPIJ) de Asturias se realiza un tratamiento multimodal, desde el ámbito cognitivo-conductual, y con el establecimiento del tratamiento farmacológico correspondiente.
Tratamiento farmacológico:
-Diazepam 5 mg (desayuno)
-Invega 3 mg (desayuno)
-Sertralina 150 mg (desayuno)
-Diazepam 10 mg (cena)
-Lorazepam 5 mg sí ansiedad o insomnio
A lo largo del ingreso, desde el inicio del mismo, se muestra adecuado y colaborador con el personal, así como abordable. Acepta el tratamiento pautado y la toma del mismo es correcta.
Se observa poca motivación para realizar cualquier actividad placentera, describiendo en primera persona aburrimiento y apatía ante las cosas. Continúa con rituales de limpieza, retrasando las entrevistas con su terapeuta de forma habitual por encontrarse en el baño.
Desde su llegada niega ideación autolítica.
Tras varios días comienza con mejores hábitos de sueño, tolerando bien la medicación. Las ingestas son adecuadas.
Se trabaja en consulta vías de canalización de la ansiedad y se potencia la motivación enfocada a sus estudios, en los cuales tiene alto rendimiento, con desarrollo de días de cara al futuro.
Es necesario un ingreso de 23 días en la UHPIJ hasta que se consigue una regularización del sueño, con el cumplimiento de pautas para la disminución de las compulsiones que ralentizan de forma notable las actividades básicas de la vida diaria y que a su vez, repercuten en su vida personal.
El paciente acepta el seguimiento por parte del Centro de Salud Mental por parte del psiquiatra para ajuste de tratamiento y por parte de Enfermería para el desarrollo de técnicas de relajación y supervisión del cumplimiento de pautas.
Conclusiones
El tratamiento de esta patología debe ser multimodal, combinando el tratamiento farmacológico con el psicoterapéutico. Concretamente se barajan como principales medicamentos antidepresivos (clomipramina, sertralina, fluvoxamina y fluoxetina), siempre comenzando con las mínimas dosis posibles. El tratamiento psicoterapéutico debe estar orientado bajo la psico-educación y la psicoterapia. Concretamente la terapia cognitivo conductual ha demostrado eficacia como tratamiento principal del TOC.
Habría que potenciar la adherencia terapéutica, también con la finalidad de que se mantengan las revisiones periódicas por su centro de salud mental de referencia, tanto con el personal de enfermería, como con el personal clínico asignado para el seguimiento (psicología, psiquiatría o ambos).
Es imprescindible involucrar a la familia del paciente, aún más en el caso del menor, ya que en la convivencia familiar se deben establecer medidas conjuntas para una correcta evolución del paciente.
Bibliografía
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