Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad en la Edad Adulta: Una realidad subestimada
Autora principal: Noelia Meseguer Bermúdez
Vol. XX; nº 16; 887
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adulthood: An underestimated reality
Fecha de recepción: 20 de julio de 2025
Fecha de aceptación: 20 de agosto de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 16; 887
Autores:
Noelia Meseguer Bermúdez, Médico general, Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0004-0794-3500 Código médico 19557
Angie Gabriela Sánchez Villalobos, Médico general, Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-1193-5185 Código médico 19415
Tannya Valesska Solano Jiménez, Médico general, Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-8653-4748 Código médico 19567
Carlo Magno Ruiz Blanco, Médico general, Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-6326-7038 Código médico 19504
Maria Victoria Barboza Castro, Médico general, Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-6289-7020 Código médico 19554
Jimena Delgado Montealegre, Médico general, Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-5974-0685 Código médico 19519
Resumen:
El trastorno de déficit atencional/hiperactividad (TDAH) es una enfermedad neuropsiquiátrica común de la infancia cuya presentación clínica asocia síntomas como hiperactividad, impulsividad e inatención. Durante muchos años se pensó que esta patología era exclusiva de los niños; sin embargo, se ha demostrado que puede prevalecer en la adolescencia y hasta la edad adulta. Su clínica puede variar dependiendo del estadio de vida en la que se encuentre el paciente. Una gran parte de la población adulta con clínica de TDAH pasa inadvertida en la infancia, por lo que llegan a consulta de manera tardía. Realizar un análisis retrospectivo de los síntomas de estos pacientes para el diagnóstico es sumamente importante. Además, es necesario comprender que gran cantidad de pacientes adultos con TDAH pueden presentar simultaneamente otras patologías psiquiátricas. El inicio de tratamiento farmacologico, si el caso lo amerita, es primordial.
Palabras clave:
Trastorno de déficit atención/hiperactividad, TDAH en adultos, diagnostico tardio TDAH, metilfenidato, psicoterapia.
Abstract:
Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a common childhood neuropsychiatric disorder whose clinical presentation includes symptoms such as hyperactivity, impulsivity, and inattention. For many years, this condition was thought to be exclusive to children; however, it has been shown to be prevalent in adolescence and even adulthood. Clinical presentations can vary depending on the patient’s stage of life. A large portion of the adult population with ADHD symptoms goes undetected during childhood, leading to late presentations. A retrospective analysis of these patients’ symptoms is extremely important for diagnosis. Furthermore, it is important to understand that a large number of adult patients with ADHD may simultaneously present with other psychiatric conditions. Initiating pharmacological treatment, if warranted, is essential.
Keywords:
Attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD in adults, late diagnosis ADHD, methylphenidate, psychotherapy.
Introducción
El trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una enfermedad crónica neuropsiquiátrica que puede afectar desde la edad preescolar hasta la adultez1. Según el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5-TR)2, para el diagnóstico del trastorno de déficit atencional/hiperactividad se deben cumplir diferentes criterios, entre ellos se incluyen: un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad/impulsividad que esté presente por lo menos durante 6 meses, que algunos de los síntomas se presenten antes de los 12 años de edad, que los síntomas estén presentes en 2 o más escenarios (trabajo, escuela/colegio, entre otras actividades), que afecte la vida diaria del paciente y que no se asocien a otros trastornos mentales y/o consumo de sustancias2.
En la actualidad, la prevalencia de casos de TDAH en niños varía según la edad, siendo del 7.6% en niños de 3 a 11 años y de 5.6% en adolescentes de 12 a 18 años3. La edad promedio en la que se diagnostica dicha enfermedad es a los 7 años4. Según Sadock BJ. et al1, al llegar a la adolescencia, un 60% a 85% seguían cumpliendo los criterios para el trastorno y en la edad adulta un 60% continuaban sintomáticos. El DSM-5-TR2 establece que la prevalencia de casos en la edad adulta es del 2,5%2. Según Skogli EW. et al.4,se muestra «… una proporción de hombres a mujeres de 3:1 en estudios poblacionales y de entre 5:1 y 9:1 en muestras clínicas» [Traducción propia]. Esto da a entender que dicha enfermedad es diagnosticada con mayor frecuencia en hombres. De acuerdo a diversos estudios, el trastorno de déficit de atención/hiperactividad está infradiagnosticado en mujeres ya que suele presentarse con menores síntomas de hiperactividad/impulsividad y más inatención, por lo que pasa desapercibida en muchos casos4.
El enfoque principal de los profesionales en salud, al tratarse del TDAH, siempre ha sido la población pediátrica; sin embargo, se ha evidenciado que esta patología persiste en la adultez y tiene un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes. A pesar de esto, el abordaje del TDAH en adultos sigue sin recibir la importancia que merece. El análisis realizado en este manuscrito es importante, ya que reúne información de diversas fuentes en una sola para facilitar el acceso. Además, busca expresar las consecuencias negativas que puede tener el infra diagnóstico de dicha patología. Al sintetizar dicha información en una sola fuente, este artículo busca ofrecerle al profesional en salud, estudiantes y público en general un recurso donde se exponga de manera clara la presentación clínica de dicha patología en la población adulta y todas sus asociaciones.
Objetivo
Como objetivo principal de este artículo, se buscó reunir y sintetizar información actualizada relacionada al Trastorno de Déficit Atenciones/Hiperactividad y su clínica, diagnóstico, comorbilidades y manejo, con el fin de facilitar su acceso tanto a profesionales de la salud como al público en general. Además, se busca visibilizar la problemática del diagnóstico tardío de la enfermedad, así como sus repercusiones en la calidad de vida de las personas afectadas.
Materiales y métodos
Para esta redacción, se realizó una recopilación de datos de diferentes fuentes bibliográficas que hacen referencia al Trastorno de Déficit Atencional/Hiperactividad. Se utilizaron principalmente artículos científicos, bases de datos, revistas y libros con información relacionada al tema. Se realizó una búsqueda exhaustiva en bases de datos como PubMed, DynaMed, Google Scholar, ResearchGate y Sage Articles, utilizando palabras clave como «déficit atencional adultos tratamiento», «tdah adultos», «tdah infantil», «tdah diagnostico estigma», «adhd social impairment», «adhd adults social impairment», «adhd girls and boys», «adhd prevalence», «adult-onset adhd», «adhd adults comorbidity», «adhd and parenting», entre otras.
Resultados
Se revisaron en total 65 fuentes en inglés y español para la realización de este manuscrito. Se excluyeron todos aquellos artículos que se centraban principalmente en el TDAH en la población pediátrica, artículos que se enfocaban solamente en estadística sin análisis clínico, artículos que no hablaban directamente del TDAH en adultos y aquellos que se encontraban duplicados. Posterior a la aplicación de criterios de inclusión y exclusión, se utilizaron 22 artículos con enfoque en el TDAH y su presentación clínica, diagnóstico, comorbilidades y manejo, todo enfocado en la población adulta. Dichas fuentes datan entre los años 2013-2025. Además, se utilizaron dos libros para la definición de conceptos esenciales y criterios diagnósticos: el «Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5-TR)» y el «Kaplan &Sadock Sinopsis de Psiquiatría».
Presentación clínica e impacto del TDAH en la vida adulta
La clínica del TDAH puede variar según la edad. En la infancia se presenta principalmente como hiperactividad e impulsividad, con síntomas como dificultad en el mantenimiento de la atención, no poder permanecer sentados por largos periodos de tiempo, hablar excesivamente, entre otros. En la adolescencia suelen disminuir los síntomas de hiperactividad, predominando la inatención e impulsividad. En la mayoría de los casos estos síntomas son detectados al inicio de la edad escolar por la o el maestro, ya que es en este momento donde aumenta el nivel de exigencia académico y por ende los síntomas se vuelven más notorios5.
Como se mencionó anteriormente, alrededor del 60% de los pacientes que son diagnosticados con TDAH en la infancia continúan con síntomas en la edad adulta2.
El Multimodal Treatment of ADHD study (MTA), un ensayo clínico aleatorizado realizado en Estados Unidos y Canadá que siguió a un grupo de 579 niños con TDAH desde los 7 y 9 años hasta la edad adulta, determinó que los predictores principales de la persistencia de TDAH en adultos son la gravedad de los síntomas iniciales, antecedente de patologías piquiatricas de los padres y la comorbilidad5,6.
En el caso de los adultos, la clínica se presenta de manera diferente a aquella de la población infantil. Usualmente los síntomas de hiperactividad suelen disminuir, transformándose en inquietud, y persisten la inatención y la impulsividad, al igual que en la adolescencia7,9.
En la adultez, el TDAH impacta de manera significativa el área profesional, donde la demanda cognitiva es mayor. Esta se ve afectada en todos los aspectos, desde la búsqueda inicial de trabajo, la entrevista y el trabajo como tal. Las personas con TDAH suelen tener dificultades para mantenerse enfocados en sus tareas, por lo que se ha demostrado que suelen renunciar o ser despedidos de manera más frecuente que aquellos sin TDAH8.
Según un estudio realizado por Fuermaier ABM. et al.8, donde se compararon las respuestas a una serie de cuestionarios de dos grupos (uno conformado por 134 pacientes con el diagnostico de TDAH y otro por personas sin este diagnóstico), en relación a dificultades que se presentan en el ámbito laboral, del 20-23% de los pacientes con TDAH presentaron deficiencias en lo que corresponde a ser despedidos frecuentemente, problemas con la asistencia a sus trabajos y resultados negativos en evaluaciones de trabajo. Además, del 55 al 69% de ellos refirieron dificultades a la hora de realizar el trabajo asignado de manera eficiente y alcanzar su máximo potencial8.
Otros aspectos que se pueden ver afectados son el área social, romántica, familiar y/o académica. El déficit de función ejecutiva es un síntoma común y persistente en gran parte de individuos con TDAH. Esto puede afectar en todos los ámbitos mencionados anteriormente, manifestándose como dificultades en el manejo del tiempo, planificación de actividades, organización del entorno y el uso de estrategias para completar tareas de manera exitosa. Este síntoma, aunque puede estar presente en gran parte de los pacientes con TDAH, es significativamente más perjudicial para los adultos, ya que ellos son independientes y responsables de su propio tiempo y comportamiento9.
Según Kosheleff AR. et al.9, los adultos con TDAH suelen tener relaciones románticas más cortas y en menor cantidad que aquellos sin esta patología. Además, suelen tener menor satisfacción marital y mayores tasas de divorcio. Esto se puede deber a que presentan mayor dificultad para alcanzar aquellos estándares que han sido impuestos por la sociedad. Gran parte de los adultos que buscan tratamiento para su TDAH se quejan de problemas en sus matrimonios o con sus relaciones9.
Se ha vinculado el TDAH infantil con la posterior incursión de violencia doméstica, sin embargo, no se han realizado suficientes estudios donde se valore la incidencia de esta en personas con TDAH en la edad adulta9.
En 2021, Buitelaar, N. et al.10 publican un artículo donde buscan comparar la efectividad del tratamiento del TDAH para la prevención de casos de violencia doméstica. Se realizó el seguimiento de 209 sujetos, los cuales fueron perpetradoras de violencia doméstica y cuentan con el diagnóstico de TDAH, durante todo un año mientras recibían tratamiento. Al finalizar el estudio, se pudo comprobar que al tratar el TDAH en estos pacientes se reportó una disminución de los síntomas de dicha enfermedad al igual que la cantidad de casos de violencia doméstica10.
Las relaciones de pares o amistades también se ven afectadas por la presencia del TDAH. Se ha demostrado que estas son difíciles de mantener para aquellos diagnosticados con esta enfermedad. Los adultos con TDAH usualmente presentan peores habilidades sociales en comparación con aquellos sin TDAH, por lo que se ven afectadas sus amistades y sus deseos por interactuar con otras personas. Esto tiene como consecuencia un mayor sentimiento de soledad, ya que de alguna manera son aislados socialmente. Además, existe una relación directamente proporcional entre la clínica que presenten estos pacientes con sus relaciones sociales, ya que se ha demostrado que entre mayores sean los síntomas del TDAH mayor va a ser la dificultad para crear nuevas conexiones sociales con otras personas9.
El TDAH es una condición que puede llegar a afectar de manera significativa en la maternidad y paternidad. Esto varía mucho, dependiendo de la sintomatología de TDAH que presente el padre o la madre. Se ha visto que aquellos con predominio de la inatención suelen prestar menos atención a la crianza de sus hijos y no los disciplinan de manera consistente. A diferencia de estos, los padres con sintomatología de hiperactividad e impulsividad se han asociado más a reaccionar de forma exagerada a ciertas situaciones9. El control inhibitorio de sus reacciones es algo sumamente importante para estos padres, ya que poder mantener la calma en situaciones complejas y saber regular sus emociones es esencial a la hora de responder a las emociones de sus hijos. En el caso de aquellos padres con TDAH esto es un poco más complejo de manejar.
A manera de ejemplo, se ha demostrado que las madres con sintomatología de hiperactividad e impulsividad que tengan la habilidad de controlar sus reacciones suelen regular de manera beneficiosa el comportamiento hacia sus hijos, lo cual tiene un impacto positivo en su crianza y relación madre e hijos. El trastorno de déficit atencional e hiperactividad tiene un compuesto hereditario importante, donde aproximadamente el 40 al 55% de niños con TDAH tienen al menos un progenitor con el mismo padecimiento. Se ha demostrado que el número de conflictos pares e hijos en el caso de que ambos presenten TDAH suele ser mayor11.
El impacto del déficit atencional en la educación ha sido estudiado ampliamente en niños y adolescentes, y en menor cantidad en adultos. Usualmente se suele evaluar la población estudiantil universitaria, donde aproximadamente de un 4 a 8% continúa con sintomatología de déficit atencional9.
Aquellos estudiantes universitarios diagnosticados con TDAH suelen ser más propensos a abandonar la carrera, tienen malos hábitos de estudio y usualmente reciben peores calificaciones y tienen peores promedios que los estudiantes sin TDAH. Esto usualmente es provocado por los síntomas de inatención que caracterizan esta enfermedad. La implementación de programas por parte de los centros académicos para la prevención de estos casos, como las tutorías o grupos de estudio donde se ofrezca apoyo adicional a estas personas, es vital12.
Además de todo lo mencionado anteriormente, el TDAH suele impactar de manera negativa en la conducción de vehículos, siendo una fuente importante de accidentes y lesiones para estos pacientes. No solamente se pueden presentar lesiones en accidentes automovilísticos, los pacientes con TDAH son más propensos a accidentes de cualquier tipo. Otros riesgos asociados a esta patología son los comportamientos sexuales de riesgo, el uso y abuso de sustancias y el aumento de la actividad criminal9.
Diagnóstico del trastorno de déficit atencional/hiperactividad
El DSM-5-TR establece que, para el diagnóstico del TDAH, los pacientes deben cumplir ciertos criterios (Tabla 1) y que por lo menos 6 (en niños) o 5 (en adolescentes) de ellos estén presentes durante al menos 6 meses y que impacten de manera negativa las actividades cotidianas del paciente.
Además de la presencia de estos síntomas, los médicos deben tomar en cuenta otros criterios a la hora de diagnosticar a una persona con TDAH. Según el manual, el diagnostico de esta patología no puede establecerse sin que la persona haya presentado al menos algunos de los síntomas antes de los 12 años (Tabla 1). Asimismo, estos deben estar presentes en al menos dos o más ambientes, entiéndase la escuela, en casa, en el trabajo o con amigos y/o familiares. Debe existir evidencia clara de la afectación de la vida diaria de los pacientes por estos síntomas y que estos no ocurran durante el curso de un trastorno esquizofrénico u otro desorden de carácter psicótico o que no se puedan explicar por otro desorden mental2.
A la hora de diagnosticar el TDAH se debe especificar si es de presentación combinada (Inatención e Hiperactividad/Impulsividad), presentación predominantemente inatentiva o presentación predominantemente hiperactiva/impulsiva. Igualmente se debe especificar la severidad de los síntomas: Leve, Moderado o Severo. Si el paciente previamente diagnosticado presenta un periodo de por lo menos 6 meses en los cuales han disminuido sus síntomas, pero aún tienen un impacto importante en el funcionamiento social, académico u ocupacional este se puede clasificar como paciente en remisión parcial2.
Diagnóstico del TDAH en adultos: implicaciones del diagnóstico tardío y sus barreras
El DSM-5-TR establece como uno de sus criterios diagnósticos necesaria la presencia de síntomas de TDAH antes de los 12 años. Este punto ha sido debatido ampliamente a la hora de considerar este diagnóstico para la población adulta, principalmente en población adulta mayor.
En pacientes adultos que inicien con clínica de dicha patología es especialmente complejo demostrar la presencia de síntomas en la infancia, ya que su memoria se puede ver alterada por la edad y también por la clínica del TDAH. El DSM-5-TR recomienda la utilización de una fuente auxiliar para corroborar la evidencia de síntomas en la infancia. Esto se refiere a los padres en el caso de niños o adolescentes; sin embargo, se complica cuando se habla de pacientes adultos o adultos mayores13.
Otra fuente de información donde se podrían encontrar reportes de estos síntomas serían los reportes escolares, los cuales son redactados por los docentes durante el año escolar. Estos incluyen datos relacionados al rendimiento académico y comportamiento social, específicamente buscando datos de inatención. Pueden ser una fuente importante para aquellos médicos que buscan diagnosticar TDAH en la edad adulta, sin embargo, en algunos casos no están disponibles por temas de antigüedad16.
La definición de Trastorno de Déficit Atencional/Hiperactividad es relativamente reciente, definiéndose por primera vez en 1968 como «reacción hipercinética de la infancia» en el DSM-II. La gran mayoría de los pacientes adultos que hoy pueden llegar a presentar síntomas de TDAH probablemente no encajaron en ese momento bajo la definición de lo que se consideraba que era la enfermedad o no se reconocieron los síntomas a tiempo en la infancia13. Asimismo, la enfermedad no fue reconocida como algo que persistía en la edad adulta hasta que la mayoría de estos pacientes estaban en la década de los 30’s. Estos asisten a consulta de manera tardía, donde se identifica la presencia del TDAH y probablemente, al hacer un análisis retrospectivo de los síntomas, estos se encuentren presentes a lo largo de su vida adulta14.
Los momentos de transición en la vida, como el paso de la infancia a la adolescencia y luego a la edad adulta, se muestran como detonantes para la aparición de la clínica del TDAH. La aparición de estos retos puede ser también compleja para aquellos previamente diagnosticados con TDAH en la infancia, y se asocia a peor adherencia a la farmacoterapia13.
Dependiendo de las circunstancias, los pacientes pueden mostrar un patrón de sintomatología continua a lo largo de su vida o también existen aquellos individuos que encajan temporalmente en los criterios diagnósticos y luego dejan de cumplirlos14. Es más sencillo establecer un patrón de cronicidad de síntomas en los adultos, ya que existe una trayectoria más larga. Sin embargo, la memoria de los adultos se ve comprometida por el paso del tiempo. Asimismo, esta enfermedad se asocia con pobre conocimiento de eventos y detalles relacionados con sí mismo, lo que presenta otra limitante para estos pacientes a la hora de recordar sus experiencias13.
Otra hipótesis para la aparición tardía de los síntomas, presentada por Kosaka H. et al.15, asocia la presencia del déficit atencional con el coeficiente intelectual y el sistema de apoyo con el que cuenta el paciente a lo largo de su vida. Ellos plantean la analogía del «vaso de agua», donde el vaso representa la mente y el agua dentro de él representa la habilidad para adaptarse socialmente. El vaso de los pacientes con un coeficiente intelectual (CI) alto será más grande, por lo que puede contener mayor cantidad de agua; a diferencia de aquellos con bajo CI, que tendrán un vaso pequeño con poca agua. Al verse influenciados por factores ambientales, los niveles de agua pueden aumentar o disminuir. En aquellos pacientes con un CI alto, el nivel de agua disminuye, pero aún cuentan con un nivel adecuado para adaptarse a su entorno. Al contrario, aquellos con un nivel de agua bajo, al enfrentarse a dichos desafíos, pierden una gran cantidad del poco con el que ya contaban, por lo que se les dificulta la adaptación, y es ahí donde se notan claramente los síntomas de TDAH15.
Esto podría explicar la aparición tardía de los síntomas. Si tomamos a aquellos pacientes con alto CI y buen sistema de soporte durante la infancia, y los analizamos en la edad adulta, donde ya son responsables de sí mismos y deben actuar de manera independiente, podríamos notar la presencia de síntomas de TDAH de novo, los cuales fueron enmascarados previamente. En este caso se evidencia nuevamente la dificultad de demostrar la presencia de síntomas antes de los 12 años de edad, ya que probablemente estos pacientes nunca percibieron un impedimento para la concentración o síntomas de hiperactividad15.
A la hora de diagnosticar el trastorno de déficit atencional/hiperactividad en adultos es de suma importancia tomar en cuenta el criterio E de clasificación del DSM-5-TR, el cual establece «Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican de mejor manera por otro trastorno mental (Ej.: trastorno de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos disociativos, trastornos de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias)»2. Por ejemplo, si encontramos un paciente quien ha sido asintomático durante 60 años de su vida y ahora tiene 6 meses de síntomas de TDAH, estos probablemente se expliquen de mejor manera por medio de otras patologías.
Comorbilidades psiquiátricas del TDAH
El trastorno de déficit atencional/hiperactividad suele acompañarse de diferentes trastornos psiquiátricos, especialmente en la edad adulta y en mujeres2.
Se ha demostrado que el 80% de los adultos con el diagnóstico de TDAH presentan al menos una comorbilidad psiquiátrica. Entre las más frecuentes en la población adulta se encuentran trastornos de personalidad, trastorno de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastorno de uso y abuso de sustancias17.
Los síntomas de estas pueden acompañar al TDAH, o bien pueden ser confundidos por este.
Trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad se definen, según el DSM-5-TR2, como un «patrón duradero de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las normas y expectativas de la cultura del individuo, es generalizado e inflexible, comienza en la adolescencia o en la adultez temprana, es estable en el tiempo y conduce a angustia o deterioro».
Choi W-S. et al.17 realizaron un estudio donde se analizó la prevalencia del TDAH y los trastornos de personalidad en comparación a un grupo de personas sin estos diagnósticos, encontrando como resultado una prevalencia de 0% en el grupo sin TDAH y una de 0.31% a 33.8% en el grupo con TDAH. La mayoría de estudios muestran que existe una prevalencia mayor de trastornos de la personalidad del cluster B (Antisocial, Limítrofe, Narcisista e Histriónico), encontrándose principalmente personas que encajan en los criterios de personalidad limítrofe y personalidad antisocial17.
En otro estudio, Adamis, D. et al.18, demostraron que, de un grupo de pacientes predeterminados con el diagnóstico de TDAH que asisten a consulta externa, la mayoría de ellos cuentan con al menos un trastorno de la personalidad. Además, se analizó también un grupo de pacientes del entorno clínico, donde predomina el trastorno de personalidad limítrofe.
Se demostró la presencia de una gran cantidad del trastorno de personalidad del grupo C: dependiente. Alrededor de un 40% de los pacientes encajan en este diagnóstico, lo cual tiene sentido ya que los pacientes con personalidades dependientes tienen dificultades a la hora de la toma de decisiones, se sienten impotentes, incompetentes e inmaduros18.
Los pacientes con TDAH pueden presentar características de dependencia, que podrían explicarse con clínica expuesta anteriormente en este manuscrito.
En este mismo estudio se demostró que aquellos pacientes con TDAH de presentación combinada eran más propensos a presentar trastornos de la personalidad antisocial, negativistas y sádicos. Aquellos en los que predomina la sintomatología hiperactiva/impulsiva presentaron con mayor frecuencia trastorno masoquista y en pacientes con sintomatología de inatención predominó el trastorno dependiente18.
Trastorno de ansiedad
Es muy común la presencia de un trastorno de ansiedad en aquellos individuos con el diagnóstico de TDAH, estando presentes en alrededor de un 25-50% de los casos. Los pacientes diagnosticados con TDAH que asocian un trastorno de ansiedad suelen presentar síntomas más severos, una mayor cantidad de comorbilidades psiquiátricas y una edad de presentación más temprana que aquellos sin un trastorno de ansiedad.
Existe una gran variedad de hipótesis sobre la coexistencia de estos trastornos, pero se han propuesto dos caminos que podría tomar el desarrollo de estas. El primero habla sobre el déficit del sistema de regulación que está presente en el TDAH, lo que puede llevar a dificultades para la regulación de la ansiedad. El segundo se refiere a que esta disfunción de la regulación sea más bien provocada por el aumento de la ansiedad. En resumen, los problemas cognitivos que se presentan en el TDAH pueden aumentar la ansiedad, y a su vez esta misma puede exacerbar los síntomas de este trastorno como la inatención19.
Ha sido demostrado que, en el caso de aquellos pacientes en los cuales se diagnostican ambos padecimientos, la presencia de la ansiedad disminuye los síntomas de hiperactividad e impulsividad presentes en el TDAH. El diagnóstico y tratamiento temprano del TDAH podría prevenir posteriormente el desarrollo de trastornos de ansiedad. A la hora de diagnosticar estos se debe realizar una historia clínica exhaustiva y detallada, ya que al coincidir muchos de sus síntomas estos se pueden llegar a confundir. El tratamiento de ambos también es de suma importancia. Antes se pensaba que el trastorno de ansiedad podía disminuir los efectos de la medicación para el TDAH. Sin embargo, hoy en día se ha demostrado que estos medicamentos son efectivos para disminuir de igual manera los síntomas de ansiedad19.
Trastornos del estado de ánimo
Los trastornos del estado de ánimo que se asocian con mayor frecuencia al TDAH son el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar. El trastorno bipolar y el trastorno por déficit atencional comparten ciertas características, como los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, típicos del TDAH, que también pueden caracterizar un episodio maníaco.
Asimismo, la fácil distracción y baja tolerancia para la frustración son características compartidas entre el trastorno depresivo mayor y el TDAH2. La prevalencia de casos de TDAH asociado a la depresión es del 5 al 12%, la cual se asocia a sintomatología más severa y peor pronóstico de la enfermedad. Se reporta además una prevalencia del 10 al 20% que asocia el trastorno bipolar tipo I al TDAH20.
En el caso de asociación entre subtipos de TDAH y los trastornos del estado de ánimo, se presentó una asociación en el 57.2% y 42.8% de la presentación predominantemente inatentiva y de la presentación mixta respectivamente en aquellos con TDAH y trastorno depresivo mayor. En el caso del trastorno bipolar, se presentó una asociación de 23.5% a la presentación predominantemente inatentiva y un 76.5% a la presentación mixta. Es importante poder identificar la presencia concomitante de estos trastornos, ya que pueden influir de manera significativa en la calidad de vida y funcionamiento de los pacientes. Además, los pacientes que padezcan tanto de TDAH como de trastornos bipolares o trastorno depresivo mayor asocian con mayor frecuencia otras enfermedades psiquiátricas como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de uso y abuso de sustancias y trastornos de ansiedad generalizada20.
Trastornos por uso y abuso de sustancias
Alrededor del 58% de los pacientes diagnosticados con TDAH sufren también de un trastorno de abuso de sustancias. En ambas patologías coexisten síntomas como depresión y bajo ánimo, además de un aumento del riesgo de depresión e intentos suicidas. Estos factores son probablemente los que llevan a los pacientes con TDAH al consumo de sustancias para ayudar a controlar sus síntomas21.
Ciertos fármacos pueden tener distintos efectos en pacientes con TDAH en comparación al resto de la población, como es el caso de las anfetaminas y nicotina. Ambos son agonistas de dopamina, por lo que van a activar estos receptores y aumentar la secreción de dopamina a nivel cerebral. En pacientes con déficit atencional van a tener efectos similares a los fármacos psicoestimulantes, por lo que va a mejorar la concentración. No se ha demostrado que el consumo de sustancias como cannabis o alcohol reduzcan los síntomas; sin embargo, hay ciertos individuos que reportan mejoría de su inquietud21.
El manejo de estas enfermedades comórbidas es complejo, ya que la principal manera de tratar la sintomatología del TDAH es con fármacos estimulantes. Por esto mismo la Colaboración Internacional de TDAH y Abuso de Sustancias (ICASA) establece que a la hora del tratamiento conjunto de estas enfermedades se inicie por el tratamiento del abuso de sustancias21.
Manejo del TDAH en la edad adulta
El tratamiento del trastorno de déficit atencional/hiperactividad debe ser de manejo interdisciplinario, manejándolo no solo con tratamiento farmacológico si no también con acompañamiento psicológico22. Es además muy importante el acompañamiento en el área académica y laboral, adoptando medidas para mejorar la concentración y por ende el rendimiento. Si el TDAH se presenta asociado a otras comorbilidades como las mencionadas anteriormente, es importante tratar estas primero y observar la evolución de los síntomas para ver si el paciente presenta mejoría23.
Existen múltiples abordajes no farmacológicos que se pueden utilizar para el manejo del TDAH, como lo son la terapia cognitivo-conductual, las terapias dialécticas y abordajes basados en «mindfulness». Estas terapias buscan ofrecerle al paciente estrategias para la mejoría de sus síntomas y que le pueden ayudar a adaptarse a su entorno.
Las terapias dialécticas y los enfoques de «mindfulness» buscan ofrecerle al paciente soluciones enfocadas en el área emocional, como el manejo de sus emociones, de la ira e impulsividad.
En el caso de la terapia cognitivo-conductual, el componente conductual le ofrece al paciente técnicas para la mejoría de sus habilidades organizacionales, tanto para planeamiento como manejo del tiempo. Por otro lado, el enfoque cognitivo se enfoca en las habilidades de este para enfrentar el cambio, resolución de conflictos y como vencer la procrastinación23.
Hay ciertas terapias que se enfocan más en cambios neurofisiológicos y neuropsicológicos, como lo son el «neurofeedback» y la remediación cognitiva. La técnica de «neurofeedback» permite al usuario controlar parámetros electroencefalográficos, buscando cumplir ciertos criterios establecidos por el profesional tratante. Al modificar estos parámetros de manera deseable, el paciente recibe retroalimentación positiva. El estudio del neurofeedback en adultos es limitado, sin embargo, han demostrado una reducción de los síntomas del TDAH23.
La remediación cognitiva se enfoca en entrenar la memoria de trabajo, utilizando programas digitales que ofrecen entrenamiento cognitivo, como lo es el caso del programa COGMED. Este es un programa computarizado que ofrece entrenamiento para aumentar la capacidad de la memoria de trabajo en el transcurso de 5 semanas. Este puede ser aplicado a niños preescolares a partir de los 4 años hasta la edad adulta24. Al igual que el «neurofeedback», la remediación cognitiva tiene estudios limitados en adultos, en donde la mayoría muestra mejoría de la memoria de trabajo, pero pocos muestran cambios positivos en dominios funcionales23.
El manejo farmacológico del TDAH se inicia cuando otras terapias no han sido efectivas. Los medicamentos utilizados para esta enfermedad se pueden clasificar en primera, segunda y tercera línea y se dividen en dos grandes grupos: estimulantes y no estimulantes. El grupo de fármacos de primera línea consiste de psicoestimulantes, donde encontramos el metilfenidato, la lisdexanfetamina y la dexanfetamina. En este grupo se incluyen preparados de liberación inmediata y de liberación prolongada que se deben considerar cuando al paciente se le dificulte la toma de dosis diaria debido a su estilo de vida y adherencia. Si se desea realizar un cambio de fármaco entre aquellos en este grupo, ya sea por reacción adversa o fallo terapéutico, se debe realizar posterior a un tiempo de evaluación de 6 semanas22.
Los fármacos de segunda línea incluyen la guanfacina y la atomoxetina, fármacos no estimulantes. Estos se utilizan cuando existe contraindicación para el uso del grupo de primera línea, o si el paciente es de alto riesgo o no tolera dichos medicamentos. Estos suelen presentar mejoría de los síntomas con el paso de las semanas, por lo que no se deben esperar efectos inmediatos. Si se desea hacer un cambio de medicamento estimulante a no estimulante se debe realizar solamente si no hay efecto del primer grupo y después del cambio de metilfenidato a anfetaminas posterior al periodo de evaluación de 6 semanas22.
Por último, se cuenta con la presencia de un grupo de fármacos de tercera línea que consisten en bupropión, clonidina, imipramina y modafinilo. El tratamiento farmacológico del TDAH, una vez después de iniciado, se debe mantener y revisar anualmente. Este se continúa mientras siga siendo eficaz. Una vez que se presente remisión de los síntomas se debe suspender22.
En el caso de los pacientes adultos, el tratamiento de primera línea es el metilfenidato, al igual que la lisdexanfetamina. Cuando se trata de pacientes diagnosticados en la infancia, gran parte de ellos llegan a interrumpir el tratamiento durante la adolescencia por mala adherencia. De segunda línea se puede considerar la atomoxetina si los efectos secundarios de los fármacos de primera línea presentan consecuencias negativas en la vida del paciente o si no existe respuesta a primera línea. En el caso de la atomoxetina, sus efectos pueden tardar hasta 6 semanas en notarse. En adultos hay menos evidencia para la guanfacina y la clonidina22.
Al prescribir metilfenidato se debe vigilar la presencia de posibles efectos adversos, como lo son los síntomas neuropsiquiátricos (insomnio, cefaleas, bruxismo, irritabilidad, ansiedad, tics motores o verbales, cambios de humor, trastornos psicóticos), cardiovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, palpitaciones), cerebrovasculares (arteritis, accidente cerebrovascular) y metabólicos (pérdida de apetito, pérdida de peso, impacto en el crecimiento)23.
Conclusiones
El seguimiento de pacientes con trastorno de déficit atencional/hiperactividad en la edad adulta es de suma importancia, ya sean pacientes de diagnóstico temprano en la infancia o de diagnóstico tardío. Esta patología puede afectar en múltiples ámbitos de la vida de la persona adulta, variando desde el ambiente laboral hasta algo tan básico como el manejo de automóviles o accidentes diarios en el hogar.
A la hora de diagnosticar esta enfermedad en pacientes en la edad adulta es necesario realizar una historia clínica y mental completa y detallada, para así no perder ningún detalle y poder establecer si estos síntomas son de presentación de novo o vienen arrastrándose desde edades tempranas. Es muy importante definir correctamente si estos cumplen con los criterios establecidos para su diagnóstico, o si encajan mejor en otra enfermedad neuropsiquiátrica. El acompañamiento del TDAH con diversas patologías neuropsiquiátricas es muy común, especialmente los trastornos de ansiedad y uso y abuso de sustancias.
La intervención temprana de esta patología se ha demostrado muy beneficiosa, y puede llegar a prevenir el desarrollo de ciertas comorbilidades. El manejo de esta debe ser multidisciplinario, incluyendo terapias cognitivas y abordaje psicológico. El uso de medicamentos puede llegar a considerarse si todas las demás terapias han fracasado. Existen múltiples opciones de tratamiento farmacológico, como el Metilfenidato y Anfetaminas, que han demostrado ser las más efectivas para el manejo del trastorno de déficit atencional/hiperactividad.
Como conclusión, el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad es algo que por décadas se ha centrado principalmente en la población infantil, dejando en segundo plano a la población adulta. Sin embargo, el tratamiento de estos es fundamental, ya que puede mejorar significativamente su calidad de vida.
El trabajo del profesional en salud en la consulta es crucial. Este debe conocer ampliamente sobre dicho tema y sus comorbilidades asociadas, con el fin de reconocer sus características y ofrecerle al paciente el mejor manejo posible.
Anexos
| Tabla 1. Criterios diagnósticos del Trastorno de Déficit Atencional/Hiperactividad | |
| Inatención | A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en tareas, en el trabajo o en otras actividades. A menudo presenta dificultad para mantener la atención en actividades o juegos. A menudo parece no escuchar cuando se le habla de manera directa A menudo no sigue instrucciones y no termina tareas, deberes u otras obligaciones de trabajo A menudo muestra dificultad para organizar sus tareas y actividades. A menudo evita, le disgusta o se rehúsa a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades. A menudo se distrae con facilidad por estímulos irrelevantes. A menudo es descuidado en sus actividades diarias. |
| Hiperactividad e impulsividad | A menudo mueve en exceso sus manos o pies o se retuerce en su asiento. A menudo se levanta de su asiento cuando lo esperado es mantenerse sentado. A menudo corre y salta excesivamente cuando es inapropiado. A menudo es incapaz de jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio A menudo está muy activo, o suele actuar como si tuviera un motor A menudo habla en exceso A menudo precipita respuestas antes de que la pregunta se haya completado. A menudo tiene dificultades para esperar su turno A menudo interrumpe las conversaciones de otros. |
| Adaptado del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5-TR)2 | |
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