Inicio > Neumología > Tratamiento de la bronquiolitis aguda en urgencias

Tratamiento de la bronquiolitis aguda en urgencias

Tratamiento de la bronquiolitis aguda en urgencias

La bronquiolitis es una enfermedad respiratoria común registrada en urgencias, pero ante la falta de suficiente evidencia científica de diferentes medidas terapéuticas, el tratamiento se basa en medidas de soporte respiratorio, adecuada hidratación y nutrición, y antipiréticos.

1ª Autora. Mª Estrella Ayala Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

2ª Autora. Carolina Azcona Cidraque. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.

3ª Autora. María Celeste Bayo Izquierdo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.

4ª Autora. Alexandra Campillos Acín. Graduada en Enfermería. Enfermera de Cirugía en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

5º Autor. Alejandro Fernández Melic. Graduado en Enfermería. Enfermero de Urgencias en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

PALABRAS CLAVE

Bronquiolitis, virus respiratorio sincitial, CPAP, cánula nasal de alto flujo, heliox, Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria.

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis es una enfermedad generalmente de tipo vírico, destacando como agente causal el Virus Respiratorio Sincitial (VRS)1. Entre los factores de riesgo predisponentes para el lactante, encontramos la anatomía de las vías respiratorias y su maduración, la situación ambiental, la transferencia de anticuerpos maternos (más casos entre los que reciben lactancia artificial), el estado nutricional, la edad (menores de tres años) y el sexo, siendo descrita mayor frecuencia y gravedad del proceso entre varones2.

El cuadro más conocido de bronquiolitis se inicia con síntomas virales: tras un periodo de incubación de 4-6 días, aparecen fiebre, congestión, rinorrea, y cambios en la alimentación. Dos o tres días posteriores al comienzo de los síntomas del tracto respiratorio superior, aproximadamente en un tercio de los casos se extiende la infección hasta el tracto inferior, originando atelectasias distales, tos paroxística, roncus, sibilancias, distrés respiratorio e irritabilidad de la vía respiratoria1, 3.

El organismo compensa el aumento del espacio muerto fisiológico mediante la taquipnea, hasta gradualmente agotarse y caer de nuevo el volumen minuto, acumulando mayor cantidad de dióxido de carbono y entrando en hipoxemia progresivamente1.

Entre los casos que ingresaron por bronquiolitis, en 2011 se recogió que de estos, el 15% requirió ingreso en UCI pediátrica por la gravedad del cuadro clínico (por insuficiencia respiratoria o por complicaciones), aumentando la carga asistencial y el gasto sanitario sobre todo en los meses de invierno1,4.

DESARROLLO

Ante el dilema ético de realizar estudios experimentales sobre medidas terapéuticas, las Guías de Práctica Clínica mantienen las siguientes líneas principales de tratamiento en la bronquiolitis aguda, observadas en el ejercicio de la profesión sanitaria a diario:

  1. Posición en decúbito supino.
  2. Eliminar factores de riesgo (tabaco y otros irritantes químicos).
  3. Permeabilidad de la vía aérea, realizando lavados nasales con suero fisiológico, previa alimentación o previa aerosolterapia.
  4. Soporte ventilatorio: vigilancia de la hipoxemia (SatO2<92%) con administración de oxígeno.

  • En cuanto la oxigenoterapia, no existe acuerdo sobre el punto crítico para iniciarla (grado de hipoxia) al comparar diferentes GPC 5.

  • Antes de iniciar ventilación mecánica, es preciso valorar el riesgo/beneficio, contemplando las complicaciones pulmonares derivadas de su uso en recién nacidos: neumonía asociada a respirador, neumotórax y displasia broncopulmonar y, extrapulmonar, retinopatía de la prematurez (ROP). Estos eventos adversos han sido registrados mayoritariamente en recién nacidos de bajo peso y/o prematuros6.

  • Se ha registrado el uso de diferentes modos ventilatorios, como la ventilación con presión positiva intermitente, la CPAP, la ventilación de alta frecuencia, la presión extratorácica negativa, y la oxigenación con membrana extracorpórea, motivada por la aparición de hipoxia y/o hipercapnia refractarias y secundarias a la bronquiolitis.

La CPAP es elegida por disminuir el trabajo respiratorio, prevenir atelectasias y mejorar la distribución de gases en vías aéreas obstruidas1,5,7, aunque no está establecida como terapia común en los protocolos, por el registro de algunos efectos adversos (daño en la mucosa nasal, excoriación de la piel, neumotórax, disminución del gasto cardíaco, etc)1. Según González Martínez et al, en su estudio de 25 pacientes con bronquiolitis moderada-grave, se observa disminución del esfuerzo respiratorio (tiraje supraesternal, aleteo nasal) entre las 6h y las 72h postratamiento, sin efectos secundarios, y con una duración media de cuatro días. Cabe resaltar que, gracias a la terapia respiratoria de alto flujo, es posible un aporte nutricional adecuado posterior por sonda nasogástrica en más de la mitad de los pacientes7.

Dentro de la CPAP, se encuentra un método menos invasivo que el empleo de mascarilla nasofaríngea o nasal: la cánula nasal de alto flujo (HNFC), que permite variar la concentración de oxígeno humidificado y calentado entre el 21% y el 100%, previendo así las reacciones inflamatorias de la mucosa y la broncoconstricción8.

La ventilación mecánica no invasiva y la oxigenoterapia a alto flujo con cánula nasal son medidas de soporte respiratorio asequibles, menos lesivas y que no precisan de personal especializado en su uso, por lo que son básicas en el tratamiento de la bronquiolitis4.

  • El heliox es una mezcla gaseosa (79% de helio y 21% de oxígeno) de menor densidad que el aire ambiente, que se emplea en el tratamiento de otras enfermedades respiratorias de tipo obstructivo, aparte de la bronquiolitis aguda. Cuando el nitrógeno del aire se sustituye por helio, disminuye la resistencia de las vías aéreas, reduciendo así el trabajo respiratorio del paciente y mejorando además la eliminación de dióxido de carbono5. Sin embargo, faltan ensayos clínicos que avalen su eficacia como posible terapia inicial combinada con CPAP en la bronquiolitis aguda moderada-grave1, 9, 10.

  • En caso de que fracasara la Ventilación Mecánica Controlada (VMC), si la bronquiolitis ha cursado con atelectasias, estaría indicado sustituirla por Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) en el ámbito de la UCI pediátrica, con monitorización estrecha y correcta humidificación de la oxigenación11.

  1. Aporte hídrico y nutricional adecuado5. Imprescindible mantener la hidratación por vía nasogástrica o intravenosa en caso de que la vía oral no sea permeable.
  2. Antipiréticos1.

Se sigue discutiendo sobre la pertinencia y beneficio de otras medidas terapéuticas no incluidas actualmente en las GPC por falta de ensayos clínicos aleatorizados que demuestren la disminución de la morbilidad y de la estancia hospitalaria de la bronquiolitis. Las conclusiones recogidas en 2014 por Ralston et al, junto con las de artículos de revisión sistemática, desaconsejan de forma rutinaria: la antibioterapia, el uso de broncodilatadores o nebulizaciones de suero salino hipertónico, el empleo de epinefrina o corticoterapia, la fisioterapia respiratoria y el interferón. 1, 9, 12

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jat KR, Mathew JL. Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute b1ronchiolitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD010473. DOI: 10.1002/14651858.CD010473.pub2.
  2. Fernández JMR, Pérez DM, Bedmar MG, Yuste AH, Martínez AMC, Manso GM, et al. Predicción de la evolución de la bronquiolitis por virus respiratorio sincitial en lactantes menores de 6 meses. Revista española de salud pública. 2017;91(0):9.
  3. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. Ingelfinger JR, editor. New England Journal of Medicine. 7 de enero de 2016;374(1):62-72.
  4. Oñoro G, Pérez Suárez E, Iglesias Bouzas MI, Serrano A, Martínez De Azagra A, García-Teresa MA, et al. Bronquiolitis grave. Cambios epidemiológicos y de soporte respiratorio. Anales de Pediatría. junio de 2011;74(6):371-6.
  5. González de Dios J, Ochoa Sangrador C. Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento de la bronquiolitis aguda. Revisión de la evidencia científica. Anales de Pediatría. Abril de 2010;72(4):285.e1-285.e42.
  6. Motta CCPD, Alvarez MEG, Recalde L. Características de las complicaciones pulmonares asociadas a la ventilación mecánica en Recién Nacidos. Pediatría (Asunción): Organo Oficial de la Sociedad Paraguaya de Pediatría. 2010; 37(2):107-11.
  7. González Martínez F, González Sánchez MI, Rodríguez Fernández R. Impacto clínico de la implantación de la ventilación por alto flujo de oxígeno en el tratamiento de la bronquiolitis en una planta de hospitalización pediátrica. Anales de Pediatría. 1 de abril de 2013; 78(4):210-5.
  8. Beggs S, Wong ZH, Kaul S, Ogden KJ, Walters JAE. High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD009609. DOI: 10.1002/14651858.CD009609.pub2.
  9. Davison C, Ventre KM, Luchetti M, Randolph AG. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill infants: A systematic review and meta-analysis*: Pediatric Critical Care Medicine. septiembre de 2004;5(5):482-9.
  10. Luna GO de, Dios JG de. La CPAP puede ser la modalidad de soporte respiratorio de elección en la bronquiolitis moderada-grave. Evidencias en pediatría. 2011;7(4):19.
  11. Mir Villamayor R. Ventilación de Alta Frecuencia en Recién Nacidos. Un soporte necesario en la Unidades Neonatales. Pediatría (Asunción). abril de 2010;37(1):52-6.
  12. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 1 de noviembre de 2014;134(5):e1474-502.