Tratamiento de las deformidades angulares en la infancia mediante placas en 8

Tratamiento de las deformidades angulares en la infancia mediante placas en 8

Autor principal: Jorge Rafael Calvo Tapies

Vol. XV; nº 14; 722

Eight-plate in the treatment of childhood angular deformities

Fecha de recepción: 23/06/2020

Fecha de aceptación: 16/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 722

Autores:

Jorge Rafael Calvo Tapies (1), María Rasal Balleste(2), Marta Miñana Barrios (3), Berta Jiménez Salas(4), Néstor Gran Ubeira(5), Miguel Ruiz Frontera(6), Beatriz Redondo Trasobares (7)

(1)(6)(7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(2)Enfermera Bloque quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(3)(5) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía, Tudela, España.

(4)Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital San Jorge, Huesca, España.

Resumen: Las deformidades angulares y dismetrías de miembros inferiores en la infancia suponen una causa de preocupación en el crecimiento ya que pueden tener efectos nocivos sobre las articulaciones. El concepto de crecimiento fisario guiado ha supuesto una revolución en el tratamiento de dicho problema, siendo las placas en 8 una herramienta útil y eficaz que consigue resultados excelentes con una tasa muy baja de complicaciones.

Palabras clave: Deformidades angulares, Placas en 8, Epifisiodesis, Crecimiento guiado.

Abstract: Angular deformities and dysmetries of the lower limbs in childhood are a cause of concern in growth since they can have harmful effects on the joints. The concept of guided growth has brought about a revolution in the treatment of this problem, with eight-plate being a useful and effective tool that achieves excellent results with a very low rate of complications.

Keyword: Angular deformities, Eight-plates, Epiphysiodesis, Guided growth.

Introducción y objetivo: Las deformidades angulares en las extremidades inferiores pueden tener diversas etiologías que incluyen angulaciones fisiológicas exageradas, traumatismos, infecciones, displasias esqueléticas y enfermedades metabólicas¹. Las deformidades pueden ser inaceptables físicamente, afectar a la marcha, causar dolor de rodilla, alterar la biomecánica produciendo inestabilidad ligamentosa y pueden ser perjudiciales a largo plazo para la función articular. No existen estudios a largo plazo que hayan correlacionado las deformidades angulares con la degeneración articular pero han sido implicadas en la alteración de cargas en las articulaciones lo que puede conllevar a un daño en el cartílago y la consecuente degeneración articular². El tratamiento de las deformidades angulares en la infancia mediante la manipulación de la fisis es un método aceptado de tratamiento^3,4,5

Las técnicas utilizadas para manipular el crecimiento fisario y alcanzar la corrección angular han cambiado a lo largo del tiempo. El arresto parcial o permanente del crecimiento de la fisis fue descrito hace 70 años pero requiere de tiempos específicos y puede conducir a una hipocorrección o hipercorrección debido a la naturaleza imprevisible del crecimiento esquelético. Las técnicas reversibles utilizando grapas, placas o tornillos percutáneos han sido desarrolladas para tener más control de la corrección en manos del cirujano⁶. Las grapas han sido utilizadas satisfactoriamente durante muchos años pero se han reportado casos de roturas, migración, malposición de implantes y dificultades para la colocación y la retirada, conduciendo a un posible arresto fisario irreversible. Más recientemente, los sistemas con placa y tornillos  han sido desarrollados para permitir un posicionamiento más seguro y controlado utilizando un solo implante. Además, una ventaja biomecánica de estos implantes, es la distribución de fuerzas más hacia la periferia de la fisis que las grapas de ángulo fijo, mejorando la distancia de trabajo.  También han sido descritas roturas de implantes con estos sistemas, conduciendo a cambios en el diseño a lo largo del tiempo⁷.

El objetivo del estudio es evaluar los resultados y las complicaciones de una serie consecutiva de pacientes tratados mediante crecimiento fisario guiado en nuestro servicio.

Material y Métodos:

Se revisan retrospectivamente las historias clínicas de pacientes esqueléticamente inmaduros con deformidades angulares y dismetrías sometidos a cirugía de realineación de miembros inferiores (rodilla o tobillo) mediante crecimiento fisario guiado entre enero de 2013 y diciembre de 2018 en nuestro servicio. Se evaluaron datos epidemiológicos, radiográficos y complicaciones.

Resultados:

Un total de 19 pacientes fueron identificados, siendo instrumentadas un total de 44 fisis. De estos 19 pacientes, diez eran niños y nueve eran niñas.

Se trataron 34 deformidades en valgo, 8 en varo y 2 fisis por dismetría. Todos los pacientes fueron tratados por deformidades angulares salvo uno que fue tratado por una dismetría secuela de una enfermedad de Perthes.

Se utilizaron en todos los casos placas en 8 salvo en 2 que se utilizaron grapas de Blount. De las 44 fisis tratadas, 24 en fémur distal, 12 en tibia proximal y 8 en tibia distal. La edad promedio en el momento del procedimiento fue 12,13 años (rango 10,8-15,5). El tiempo promedio entre colocación y retirada del implante fue 17,92 meses (rango 4-36).

No se describieron complicaciones en el postoperatorio inmediato.

En todos los pacientes se consiguieron ángulos normales con respecto al eje mecánico  salvo en 3 casos; dos presentaron hipercorrección y hubo un caso de ausencia de corrección que precisó reintervención mediante osteotomía. En el caso de la dismetría, persistió un acortamiento de la extremidad de un centímetro.

Discusión y conclusiones:

Las deformidades angulares en los miembros inferiores conducen a una carga anormal y una alteración de la biomecánica que puede producir una distribución asimétrica de las cargas en la superficie articular. Existen numerosas técnicas⁸ para tratar las deformidades que van desde el crecimiento fisario guiado hasta las osteotomías mediante un amplia variedad de implantes.

El concepto de la manipulación mecánica del hueso en crecimiento fue introducido por Heuter en el año 1862, quien estableció que el crecimiento de la fisis era inhibido cuando la presión se incrementaba a lo largo del eje de la fisis, y que se promovía el crecimiento cuando disminuía la presión ejercida sobre la misma ⁹. Volkmann reportó 7 años más tarde que el crecimiento asimétrico de la articulación era debido a la variación en las fuerzas de compresión¹⁰. En función de estos hallazgos se estableció el concepto de crecimiento modulado.

El Dr. Walter Blount, introdujo las grapas quirúrgicas para la corrección gradual de las deformidades lo cual ganó mucha popularidad y reconocimiento en los años 40^11,12.

La función de las grapas era añadir un fulcro, que producía compresión e inhibía el crecimiento. Sin embargo, manteniendo estas fuerzas en el tiempo, podía conducir a un daño irreversible en la fisis. Aunque muy populares desde su introducción, el uso de estos implantes ha decrecido con el tiempo por el posible arresto permanente fisario y sus resultados impredecibles ^13,5. Otras complicaciones como la rotura ocasional o la migración de los implantes han sido notificados lo que ha conducido a un abandono progresivo de este tipo de implantes. En 1998, Métaizeau introdujo los tornillos transfisarios para las epifisiodesis percutáneas en la corrección de las deformidades angulares sin establecerse de forma clara si un tornillo a través de la fisis produciría una epifisiodesis irreversible¹⁴.

Por todo esto, en 2007, Stevens introdujo una técnica de hemi/epifisiodesis temporal utilizando los principios de Blount^11,12. Diseñó unas placas de tensión extraperiósticas no bloqueadas con dos tornillos, para las correcciones angulares. Técnicamente sencillo y altamente eficiente, permitían una corrección progresiva con una tasa de complicaciones muy baja y con gran facilidad para la retirada.

Las placas en 8 actúan como una bisagra focal en el perímetro de la fisis creando un brazo de palanca más largo, de modo que, mientras la fisis crece, los tornillos hacen palanca en la placa y pivotan en el hueso, llevando a la corrección gradual sin compresión de la fisis, por lo que preservan su potencia de crecimiento^4,15.

Estas placas han sido utilizadas predominantemente para deformidades como las correcciones angulares pero también para el tratamiento de las contracturas de la rodilla en flexión y correcciones de la discrepancia de longitud de los miembros inferiores en pacientes jóvenes.

En nuestro estudio la edad media en el momento de la cirugía es superior a la de otros estudios como los de Aslani et al. y Boero et al. ^16,17 y muy similar a la de otros estudios como el de Volpon et al.¹⁸ El tiempo de la cirugía es un concepto a tener muy en cuenta puesto que la velocidad de corrección parece decrecer con la edad y conforme el paciente se acerca a la madurez esquelética, la fisis crece de forma más lenta. En algunos casos, las placas se aplican tanto en el fémur como en la tibia para acelerar la corrección antes de que se produzca el cierre fisario. Además existe un predominio de niñas frente a niños en nuestro estudio, habiéndose descrito en otros estudios tanto esta situación, como la inversa.

Nosotros no hemos encontrado ninguna complicación relacionada con el implante como el aflojamiento de tornillos o la migración de la placa reportada en estudios como el de Ballal et al.¹⁹ y Kulkarni et al.²⁰ Hemos encontrado 2 casos de hipercorrección y otro de ausencia de corrección corregido mediante osteotomía. No hemos observado fenómeno de rebote en ningún caso. Estudios similares han reportado resultados excelentes mediante el uso de placas en 8 ^16,17,19,20.

La utilización de placas en 8 es un método seguro y eficaz que evita dañar la fisis de forma permanente y que se ha asociado a una tasa de complicaciones inferior a la de las grapas de Blount. Sin embargo, la utilización del crecimiento fisario guiado (tanto con placas en 8, como con grapas de Blount) requiere que las fisis estén abiertas. Algunos autores todavía consideran la osteotomía como el tratamiento definitivo de las deformidades angulares, sin embargo, se trata de una técnica exigente y no exenta de complicaciones que por otro lado será el ´gold standard´ cuando nos encontremos ante un paciente esqueléticamente maduro.

Podemos concluir, que el crecimiento fisario guiado para corregir deformidades angulares y dismetrías en pacientes pediátricos mediante la utilización de placas en 8 es un método eficaz con baja tasa de complicaciones, siendo nuestros resultados comparables a los del resto de la literatura.  Consideramos que las placas en 8 suponen el mejor método actualmente para el tratamiento de las deformidades angulares y dismetrías en la infancia tanto si son idiopáticas como debidas a otras condiciones patológicas.

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