Principales Manifestaciones Extrapulmonares de la Sarcoidosis

Principales Manifestaciones Extrapulmonares de la Sarcoidosis

Autor principal: Guido Angulo Ureña

Vol. XV; nº 14; 721

Main Extrapulmonary Manifestations of Sarcoidosis

Fecha de recepción: 24/06/2020

Fecha de aceptación: 16/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 721

Autores:

Guido Angulo Ureña¹

Rebeca Koss Hernández²

Alberto Quesada Pacheco³

¹Médico General, Universidad de Costa Rica, trabajador independiente. Costa Rica.

² Médico General, Universidad de Costa Rica, trabajador independiente. Costa Rica.

³ Médico General, Universidad de Costa Rica, trabajador independiente. Costa Rica.

Resumen

La sarcoidosis es una enfermedad de causa desconocida que se caracteriza por la formación de granulomas en múltiples órganos, en especial los pulmones y el sistema linfático. A pesar de que no se ha dilucidado la causa específica, se cree que se presenta en individuos con predisposición genética, expuestos a agentes ambientales no identificados. La presentación clínica abarca desde pacientes asintomáticos, hasta la enfermedad sistémica severa. La enfermedad puede afectar virtualmente cualquier órgano, y tiene un curso muy variable entre los sujetos afectados. El diagnóstico requiere la presencia de granulomas no caseosos en el contexto de una presentación compatible, después de la exclusión de otras causas identificables. En este artículo de revisión se presenta una perspectiva general de las manifestaciones extra pulmonares más comunes, y se expone su epidemiología, características clínicas, diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave

Sarcoidosis, manifestaciones extra pulmonares, granuloma no caseoso.

Abstract

Sarcoidosis is a disease of unknown cause that is characterized by the formation of granulomas in multiple organs, especially the lungs and the lymphatic system. Although the specific cause has not been elucidated, it is believed to occur in individuals with a genetic predisposition, exposed to unidentified environmental agents. The clinical presentation ranges from asymptomatic patients to severe systemic disease. The disease can affect virtually any organ, and has a highly variable course among affected subjects. The diagnosis requires the presence of non-caseous granulomas in the context of a compatible presentation, after the exclusion of other identifiable causes. This review article presents an overview of the most common extra-pulmonary manifestations, and presents their epidemiology, clinical characteristics, diagnosis and treatment.

Keywords

Sarcoidosis; extra pulmonary manifestations; non-caseous granulomas.

Introducción

La sarcoidosis fue descrita por primera vez en 1877 por el dermatólogo Jonathan Hutchinson, quien describió unas lesiones cutáneas violáceas; estas fueron llamadas «sarcoides» por Caesar Boeck debido a su parecido histológico con el sarcoma. (1). Ésta se define como una enfermedad granulomatosa inflamatoria multisistémica de causa desconocida. Es un trastorno que potencialmente puede afectar cualquier sistema, y  se destaca por su gran variabilidad en curso y presentación clínica. (2).

La sarcoidosis es una enfermedad global, con una prevalencia de aproximadamente 4.7–64 en 100 000, y una incidencia de 1.0–35.5 en

100 000 por año. Las tasas más altas se reportan en individuos del norte de Europa y afroamericanos, particularmente en mujeres. Las diferencias en prevalencia e incidencia están relacionadas con la edad, el sexo, el origen étnico y la ubicación geográfica. La enfermedad puede ocurrir tanto en hombres como en mujeres, y el 70% de los pacientes posee 25 a 45 años de edad. Sin embargo en Europa y Japón, un segundo pico de incidencia ocurre en mujeres mayores de 50 años de edad. (3)

La sarcoidosis es el resultado de la formación de granulomas debido a una continua inflamación que causa la acumulación de células T activadas y macrófagos, los cuales secretan citoquinas y factor de necrosis tumoral α. La causa precisa de esta enfermedad es desconocida. Sin embargo, la mayoría de los estudios sugieren que es el resultado de una respuesta inmune exagerada en un individuo genéticamente susceptible, a un antígeno indefinido, como ciertos factores ambientales, microbios o antígenos  parcialmente degradados. (4). Es importante resaltar que, la firma característica histológica de la sarcoidosis es la presencia de granulomas compactos y no caseosos. (5)

Usualmente se presenta de manera aguda con linfadenopatía hiliar bilateral en la radiografía de tórax, a veces acompañada de uveítis y eritema nudoso (EN). Por el contrario, otra parte significativa se presenta con: infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax con o sin síntomas, compromiso sistémico que involucra uno o varios órganos (piel, hígado, corazón, etc.) y con complicaciones metabólicas. (2)

En el siguiente artículo de revisión, se expone la epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de algunas de las principales manifestaciones extrapulmonares de la sarcoidosis.

1. Manifestaciones dermatológicas

1.1 Epidemiología

La piel es el órgano extrapulmonar más afectado en la sarcoidosis (1).  Dependiendo del diseño del estudio y la población seleccionada, la enfermedad cutánea ha sido reportada en 9% a 37% de todos los casos. La sarcoidosis cutánea es la manifestación inicial de la enfermedad en casi un tercio de todos los pacientes. La piel (así como el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos) está más frecuentemente involucrada en afroamericanos (6).

1.2 Clínica

Las manifestaciones cutáneas de la sarcoidosis se pueden dividir en dos: aquellas que son causadas ​​por granulomas se denominan específicas para la sarcoidosis, mientras que las que no presentan granulomas se consideran inespecíficas. (7).

La sarcoidosis cutánea específica tiene una variedad de presentaciones que van desde pápulas, placas, nódulos, cicatrices infiltrativas y lupus pernio. Las lesiones papulares son las lesiones cutáneas específicas más comunes, pero a menudo imitan varias enfermedades. Son lesiones discretas de 0.1 a 1 cm y generalmente se observan en la cara, los párpados y los pliegues nasolabiales. El color de todas las lesiones sarcoidales puede cambiar de rojo, marrón rojizo y marrón a violeta. Ésta forma es más común en pacientes con enfermedad aguda. La sarcoidosis en placa con frecuencia existe en forma redonda, ovalada o anular,

y son eritematosas o marrón rojizo. Los sitios afectados por placas son la superficie extensora de las extremidades, los glúteos, la cara y la espalda. (8).

El lupus pernio es una infiltración eritematosa, violácea y elevada de la piel, más comúnmente observada  en la cabeza y la cara, involucrando la nariz y la mucosa nasal, mejillas, labios y oídos. Si bien generalmente es mínimamente sintomático el lupus pernio puede ser persistente y cosméticamente muy desfigurante, a menos que se trate (9).

El eritema nodoso, eritema multiforme, prurigo y la calcinosis cutis son las lesiones inespecíficas más reconocidas de la enfermedad cutánea. El eritema nudoso es el más común; los demás se ven muy raramente. El eritema nodoso se presenta como nódulos eritematosos sensibles y subcutáneos, generalmente en la tibia anterior. El examen histopatológico revela paniculitis con inflamación septal. (8).

1.3 Diagnóstico

Como la sarcoidosis puede tener presentaciones muy variadas e incluir múltiples sistemas, no existe una prueba diagnóstica simple. Existen diversas enfermedades que imitan clínicamente e histopatológicamente las lesiones de la sarcoidosis, por lo que no solo es difícil para el clínico evaluando al paciente sino también para dermatopatólogo. El diagnóstico exacto requiere de las lesiones dermatológicas características, confirmación patológica de granulomas no caseosos, y evidencia de laboratorio y radiológica de enfermedad multiorgánica, además de la exclusión de otras posibles enfermedades. A pesar de que no es un hallazgo específico, se puede utilizar la diascopía, la cual muestra un color «gelatina de manzana» en las lesiones cutáneas. (8).En cuanto a las biopsias cutáneas, es necesario obtener las muestras mediante biopsia por punción. Se observan granulomas no caseosos en las lesiones específicas; el patrón infiltrante más común es extenso superficial y perivascular profundo de la dermis. Se observan células gigantes multinucleadas  que generalmente tienen inclusiones citoplasmáticas, como cuerpos asteroides, cuerpos de Schaumann y partículas cristalinas birrefringentes. (8).

1.4 Tratamiento

El  eritema nodoso es generalmente autolimitado y a menudo no requiere ninguna terapia específica. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES)  de ciclo corto o los glucocorticoides se puede recetar para aliviar el dolor y la incomodidad. Las lesiones cutáneas específicas de sarcoidosis también involucionan espontáneamente y generalmente no causan morbilidad significativa. El tratamiento no siempre está indicado a menos que las lesiones sean desfigurantes. El tratamiento local con glucocorticoides, ya sea tópico o intralesional, es la terapia de primera línea debido a su toxicidad limitada en comparación con los glucocorticoides sistémicos y los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD por sus siglas en inglés). Los glucocorticoides orales son la siguiente línea de terapia si no hay respuesta al tratamiento local, pero pueden considerarse como la primera opción en pacientes con enfermedad cutánea extensa o progresiva. (10).

2. Manifestaciones oftalmológicas

2.1 Epidemiología

La sarcoidosis ocular es la segunda manifestación extratorácica más común de esta enfermedad. La prevalencia reportada de afectación ocular varía del 10% al 25%, con una mayor prevalencia observada entre los afroamericanos que entre blancos y entre mujeres que entre hombres (relación mujer/ hombre de aproximadamente 2:1). La enfermedad ocular puede ser una de las primeras manifestaciones de sarcoidosis o puede ocurrir años después de que la sarcoidosis sistémica es diagnosticada. (10).

2.2 Clínica

La sarcoidosis ocular puede desarrollarse en ausencia de cualquier compromiso sistémico y puede ser el sitio principal de la enfermedad sin  enfermedad clínica significativa en otros lugares. Todas las estructuras oculares pueden estar involucradas, pero la uveítis es la forma más frecuente de manifestación ocular. (11).

La uveítis sarcoide es generalmente bilateral (80-90%) con los mismos hallazgos y curso clínico en ambos ojos. La uveítis anterior es la forma anatómica más común de inflamación intraocular (41–75% de uveítis sarcoidea), seguida de la uveítis posterior, intermedia, y panuveitis. (11). Los síntomas de la uveítis pueden incluir lagrimeo, fotofobia, dolor e inyección. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con uveítis causada por sarcoidosis no tienen síntomas. (7). La uveítis anterior suele presentar precipitados queráticos granulomatosos grandes y pequeños, nódulos de iris y sinequias anteriores y posteriores. La uveítis anterior crónica puede conducir a queratopatía de banda, glaucoma y formación de cataratas. (11).La afectación de la órbita y las estructuras anexas es menos común que la uveítis, y ocurre en 8% a 27% de los casos. El compromiso anexial ocurre en forma de infiltración de la glándula lagrimal, formación de una masa orbital o menos comúnmente, afectación del saco lagrimal. Los pacientes pueden presentar edema o eritema del párpado o síntomas de ojo seco, que pueden imitar el síndrome de Sjogren. (7).

2.3 Diagnóstico

Demostrar enfermedad granulomatosa en el ojo a menudo no es factible, ya que generalmente no se realizan biopsias oculares en pacientes con uveítis. Una biopsia positiva de otro órgano involucrado, si está disponible, es útil. Dada la frecuente falta de evidencia histológica ocular, un panel internacional de expertos delineó criterios para el diagnóstico de sarcoidosis ocular, que incluye una descripción de 7 signos clínicos en el examen oftalmológico (7). Estos incluyen:

• Participación bilateral
• Nódulos en la malla trabecular y / o sinequias anteriores periféricas en forma de carpa
• Precipitados queraticos de “grasa de cordero” y / o nódulos de iris
• «Bolas de nieve» vítreas o patrón en «cadenas de perlas»
• Lesiones periféricas coriorretinianas múltiples
• Nódulos de disco óptico y / o granulomas
• Periflebitis nodular y / o segmentaria y / o macroaneuryms (9).

2.4 Tratamiento

La presencia de uveítis casi siempre requiere tratamiento porque las consecuencias de la inflamación intraocular no tratada son severas. El tratamiento inicial de la uveítis asociada a sarcoidosis generalmente comienza con glucocorticoides orales, usando gotas para la uveítis anterior e inyecciónes perioculares/ intravítreas o un implante para la uveítis posterior. Los glucocorticoides sistémicos son necesarios cuando la terapia local no logra inducir remisión. Los DMARD son el siguiente paso para los pacientes en quienes los glucocorticoides fallan o no son tolerados, el metotrexato siendo el agente más ampliamente usado. (10).

3. Manifestaciones gastrointestinales y hepáticas

3.1 Epidemiología

En general, la sarcoidosis gastrointestinal clínicamente evidente es rara, con una prevalencia reportada de menos de 1%.(10). Por otra parte, Hasta el 90% de los pacientes con sarcoidosis sistémica muestran granulomas hepáticos. La afectación hepática se da más a menudo en  pacientes con cambios en el parénquima pulmonar que en aquellos con adenopatía hiliar bilateral. (12).

3.2 Clínica

Cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la cavidad oral hasta el colon, puede verse afectado por la sarcoidosis. El proceso patológico principal es la infiltración granulomatosa en la mucosa y capa muscular, la cual causa mucositis, úlceras, obstrucción o estenosis. El estómago es el órgano hueco afectado con mayor frecuencia, con aproximadamente 60 casos probados por biopsia reportados en la literatura. Más de la mitad de los pacientes. con sarcoidosis gástrica presente con epigastralgia. Otras manifestaciones comunes incluyen náuseas, vómitos, diarrea y pérdida de peso. (10).

La mayoría de los pacientes con sarcoidosis hepática (hasta 80%) son asintomáticos, y en ellos la enfermedad es descubierta incidentalmente por resultados anormales en pruebas serológicas o estudios radiológicos realizados por otros motivos. Entre aquellos que son sintomáticos, los síntomas son  usualmente no específicos: dolor abdominal, náuseas y fatiga. El prurito por colestásis crónica y dolor abdominal secundario al estiramiento de la cápsula de Glisson se reportan en aproximadamente 15% de pacientes. La ictericia es rara, pero puede reflejar colestasis intrahepática o extrahepática. Incluso en presencia de hipertensión portal, la disfunción hepática grave es poco frecuente, aunque las várices esofágicas pueden ser encontradas en hasta el 78% de los pacientes. (12).

En cuanto a las pruebas serológicas, usualmente hay elevación de la fosfatasa alcalina y la g-glutamiltransferasa, los cuales reflejan la naturaleza infiltrativa de la sarcoidosis. Por el contrario, es raro la elevación de niveles de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa. (10)

3.3 Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de sarcoidosis hepática requiere demostración de granulomas no caseosos en el hígado y exclusión de otras enfermedades. Los granulomas se encuentran comúnmente en áreas portales y periportales (aunque pueden encontrarse en todos los lóbulos). La biopsia hepática parece tener adecuada sensibilidad para la detección de granulomas; la mayoría de los estudios han reportado sensibilidad de más de 90%. (10).

La sarcoidosis hepática no tiene características específicas en imágenes radiológicas. El ultrasonido muestran un patrón heterogéneo y grueso del parénquima hepático. Los hallazgos abdominales de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) también son inespecíficos en la mayoría de los pacientes. (12).

3.4 Tratamiento

Debido a la rareza de casos de sarcoidosis gastrointestinal, el tratamiento óptimo en estos es prácticamente desconocido. Los informes de casos han descrito tanto casos con remisión espontánea y casos que requirieron terapia con glucocorticoides. (10).

Datos sobre el tratamiento de la enfermedad hepática se limitan a estudios observacionales e informes de casos. La mayoría de los expertos no recomiendan tratamiento para pacientes asintomáticos con anomalías en la pruebas serológicas, ya que la recuperación espontánea es frecuente. Sin embargo, si los resultados anormales de las pruebas persisten o los pacientes son sintomáticos, se sugiere el tratamiento con glucocorticoides. (12).

4. Manifestaciones hematológicas

4.1 Epidemiología y clínica

La anemia leve es un hallazgo común en la sarcoidosis. Aunque generalmente es una anemia de enfermedad crónica, en un estudio, la afectación de la médula ósea se encontró en el 27% de los pacientes anémicos. (9).

La leucopenia ocurre en un 40% de los pacientes y es  quizás debido a infiltración granulomatosa de la médula ósea, una redistribución de linfocitos a los sitios de enfermedad activa, o al hiperesplenismo. Aunque generalmente es una linfopenia leve sin compromiso claro de la inmunidad per se, puede ser un marcador de enfermedad severa. Aproximadamente un tercio de los pacientes con sarcoidosis tienen linfadenopatía periférica, con las regiones cervical, axilar, epitroclear e inguinal siendo las más frecuentemente involucradas. Los ganglios linfáticos son generalmente móviles y no sensibles y a menudo, sirven como sitios convenientes para tomar muestras. (9). La prevalencia de esplenomegalia no está clara, y las estimaciones probablemente dependen del modo de detección. Estudios estiman que la misma puede llegar a presentarse en un 40% a 80% de los pacientes. (4).

• Diagnóstico

El diagnóstico de la linfadenopatía periférica se realiza con biopsia de los sitios más accesibles, mientras que se utiliza el ultrasonido y la TC para evaluar el bazo. En caso de sospechar anemia o leucopenia se debe realizar un hemograma completo y biopsia de médula ósea solo en casos especiales. (4).

5. Manifestaciones cardiovasculares

5.1 Epidemiología

La prevalencia reportada de la sarcoidosis cardiaca (SC) varía considerablemente, desde 1% a 23%. Las diferencias en los métodos y criterios utilizados para la detección y el diagnóstico de son probablemente responsables de la disparidad observada. (10).

5.2 Clínica

La patología crucial de la sarcoidosis cardíaca es la inflamación granulomatosa del miocardio, que conduce a arritmias y cardiomiopatías. La SC puede afectar cualquier parte del corazón, incluyendo las aurículas, ventrículos, válvulas, músculos papilares, pericardio, sistema de conducción y vasos coronarios. Además puede tener una amplia gama de síntomas y a menudo se diagnostica tarde en la evolución clínica. (13).

El tipo de arritmia más común de es el bloqueo atrioventricular (AV), que se presenta en aproximadamente la mitad de los pacientes, seguido por la taquicardia ventricular y la arritmia supraventricular. Los pacientes pueden estar asintomáticos, especialmente en la primera etapa de la enfermedad. (10). Las palpitaciones o el síncope a veces pueden ser el único síntoma inicial. (13).

La insuficiencia cardíaca (IC) como resultado de miocardiopatía es la manifestación inicial de la SC en 10% a 20% de los pacientes. Se observa tanto IC con fracción de eyección reducida por miocardiopatía dilatada como IC con fracción de eyección conservada por cardiomiopatía restrictiva. (10).

5.3 Diagnóstico  

Debido a la naturaleza potencialmente mortal de la SC, la mayoría de las pautas de expertos, incluida la American Thoracic Society (ATS), la Sociedad Respiratoria Europea(ERS) y la Asociación Mundial de Sarcoidosis y otros trastornos granulomatosos (WASOG por sus siglas en inglés) recomiendan la vigilancia de enfermedades cardíacas de todos los pacientes diagnosticados con sarcoidosis sistémica, usando historia clínica, examen físico, y ECG de 12 derivaciones. (10).

Se recomienda una ecocardiografía transtorácica bidimensional como la prueba de detección inicial para SC en pacientes con sarcoidosis sistémica. (13).

5.4 Tratamiento

El manejo de la sarcoidosis cardíaca consiste en la inmunosupresión y la atención cardiológica general para arritmias e IC. Se prescribe inmunosupresión con el propósito de suprimir la inflamación del miocardio, con el objetivo de reducir el daño y las cicatrices y la prevención de la disfunción ventricular. Los glucocorticoides son la terapia de primera línea para estas manifestaciones cardíacas (10).

6. Manifestaciones neurológicas

6.1 Epidemiología

La  neurosarcoidosis es poco común pero cuando ocurre, es a menudo grave e incapacitante. Se presenta en 5-15% de los pacientes afectados por la sarcoidosis y en aproximadamente la mitad de estos individuos estos pacientes, los síntomas neurológicos son la presentación inicial. (14). La prevalencia real puede ser incluso mayor ya que se ha observado de manera postmortem, afectación neurológica subclínica en hasta el 27% de los pacientes con sarcoidosis (5).Es de importancia notar que de un tercio a la mitad de pacientes con neurosarcoidosis desarrollan más de una manifestación neurológica de la enfermedad. (14).

6.2 Clínica

La neurosarcoidosis puede afectar cualquier parte del sistema nervioso. Ciertas presentaciones, como ls parálisis facial o la mieloradiculoneuritis, son más sugestivas del diagnóstico que otras. Sin embargo, la enfermedad tiene un amplio espectro clínico y posee una gran gama de diagnósticos diferenciales. (14). Los sitios más afectados son los nervios craneales, las meninges y el parénquima cerebral. El compromiso de la hipófisis, la médula espinal y los nervios periféricos es menos común. (10).Cualquier nervio craneal puede verse afectado pero los II, VII y VIII son los más comúnmente involucrados. La neuropatía facial es la manifestación más común; la debilidad es generalmente unilateral, pero un tercio de los casos puede ser bilateral. La mayoría de los pacientes responden favorablemente a los corticosteroides, con poco o ningún déficit residual, y algunos incluso pueden resolverse espontáneamente. La segunda manifestación más comúnmente reportada es la neuropatía óptica, que se presenta con visión borrosa o pérdida de la misma.  Puede darse en uno o ambos ojos y a veces se acompaña de dolor. Pacientes con afectación unilateral tienden a tener resultados más favorables, mientras que aquellos con compromiso bilateral a menudo presentan secuelas severas. (5).Las anormalidades meníngeas son usualmente detectadas mediante estudios de imagen, aunque un 20% de los pacientes con neurosarcoidosis presenta síntomas clínicos. Entre los pacientes sintomáticos, se da la aparición subaguda o crónica de cefalea y síntomas constitucionales. El análisis de líquido cefalorraquídeo revela pleocitosis cono monocitosis y un alto nivel de proteína. (10).Cefalea, convulsiones y déficits neurológicos focales relacionados con la ubicación de una lesión espacio-ocupante pueden ocurrir con la afectación cerebral intraparenquimatosa. Cambios inespecíficos en la sustancia blanca relacionados con la neurosarcoidosis a menudo son asintomáticos, aunque pueden estar asociados con pérdida de memoria y otras alteraciones cognitivas. (5).

6.3 Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de neurosarcoidosis se establece cuando la biopsia del tejido neural afectado revela evidencia de granulomas no necrotizantes. (5).Sin embargo, acceder al tejido parenquimatoso suele ser demasiado difícil. Por lo tanto, en casos sospechosos de neurosarcoidosis sin antecedentes de enfermedad sistémica, el objetivo debería ser confirmar la presencia de afectación neurológica y biopsia de una fuente extraneural de tejido. Los criterios diagnósticos más utilizados son los criterios modificados de Zajicek, que se divide en tres categorías: (1) «definitivo» cuando hay confirmación histológica de tejido neurológico, (2) «probable» cuando hay evidencia de implicación neurológica y confirmación tisular de sarcoidosis sistémica y (3) «posible» cuando hay afectación neurológica característica en ausencia de cualquier diagnóstico tisular de sarcoidosis. (5).

6.4 Tratamiento

La neurosarcoidosis casi siempre requiere tratamiento con glucocorticoides porque la remisión espontánea es poco común, con la excepción de la parálisis del nervio facial. Dosis altas de estos medicamentos (equivalentes a 1 mg/kg por día de prednisona) son usadas cuando hay afectación del sistema nervioso central, mientras que la neuropatía periférica y de pares craneales puede requerir una intensidad moderada de terapia con glucocorticoides. Lamentablemente, los síntomas de neurosarcoidosis recurren con bastante frecuencia, especialmente después de que la dosis de prednisona se reduzca a 20 a 25 mg diarios. Esta recurrencia a menudo requiere la adición de DMARDs. (10).

7. Manifestaciones musculo esqueléticas

7.1 Epidemiología

La artropatía es otra manifestación extratorácica común de la sarcoidosis que ocurre en 5% a 15% de los pacientes. (10). La enfermedad puede afectar las articulaciones, los huesos y/o los músculos (1). Las manifestaciones articulares pueden ser inaugurales y aisladas (raramente), acompañar a manifestaciones extraarticulares y, a veces, persistir cuando la enfermedad se considera en remisión. Se observa un predominio femenino  con una media de edad joven, de alrededor de 40 años. (15).

7.2 Clínica

La artritis inflamatoria verdadera se ve con más frecuencia que sólo la artralgia aislada. La presentación típica  es de oligoartritis aguda con participación de las grandes articulaciones, especialmente la articulación del tobillo (presente en más del 90% de los casos). La poliartritis con afectación de las pequeñas articulaciones de las manos se ven con poca frecuencia. (10). El síndrome de Lofgren (periartritis bilateral aguda del tobillo, eritema nodoso y uveítis) representa un fenotipo de sarcoidosis específico que es característicamente autolimitado y benigno. (9).Hasta un octavo de los pacientes con sarcoidosis pueden tener afectación ósea, pero este valor puede ser una subestimación,  ya que la enfermedad ósea a menudo es asintomática. En pacientes con osteopatía conocida, más de un hueso está típicamente involucrado. Cuando es sintomática, los pacientes se presentan dolor focal, sensibilidad, y eritema que recubre el hueso afectado. Las falanges de las manos y los pies son los huesos más afectados. (9).La afectación muscular en la sarcoidosis es rara y se presenta como miopatía crónica, nódulos o masas (1).

7.3 Diagnóstico

Los hallazgos radiográficos pueden ser variables, pero un patrón trabecular «de encaje» con osteólisis y lesiones quísticas “perforadas” se consideran hallazgos altamente específicos. (9). La gammagrafía ósea y las exploraciones PET con fluorodeoxiglucosa pueden detectar una mayor actividad en los huesos involucrados. (1).

7.4 Tratamiento

La artropatía sarcoidea generalmente es autolimitada, y tratamientos más allá de cursos cortos de AINE generalmente no son necesarios. Si los AINEs están contraindicados o no mejoran los síntomas se pueden utilizar cursos de glucocorticoides de dosis bajas. (10).

8. Manifestaciones otorrinolaringológicas

8.1 Epidemiología

Se estima que del 10% al 15% de los pacientes con sarcoidosis demuestran manifestaciones de cabeza y cuello. Las manifestaciones otológicas de la sarcoidosis son extremadamente infrecuentes, rara vez se discuten en la literatura, y la incidencia exacta es desconocida. (16)

8.2 Clínica

La sarcoidosis de la laringe tiene una incidencia estimada de 0.33% a 2.1% y tiende a ocurrir en la región supraglótica, específicamente en la epiglotis. Los síntomas de presentación pueden incluir disfonía, disfagia o sensación de globo. (16).La sarcoidosis sinonasal es rara y probablemente no se diagnostica lo suficiente debido a una presentación inespecífica de síntomas, que ocurren en aproximadamente el 1% de los pacientes con sarcoidosis. Los signos y síntomas más frecuentes incluyen congestión nasal, rinitis, pólipos nasales, epistaxis y anosmia. Los sitios comunes de afectación incluyen el tabique nasal, los cornetes inferiores, los senos paranasales, y el cartílago. (16) 8.3 DiagnósticoLa laringoscopia de fibra óptica flexible (FFL) y la tomografía computarizada con contraste son beneficiosas en el diagnóstico de sarcoidosis laringea y permiten la visualización directa y determinación de la extensión de la enfermedad. La FFL generalmente revela una epiglotis pálido, edematosa o con múltiples nódulos. Para el diagnóstico de la sarcoidosis sinonasal se utiliza la nasofaringoscopia. Los nódulos mucosos del tabique y los cornetes son las características más sugestivas encontradas en la TC maxilofacial; se debe tomar una biopsia para el diagnóstico. (16).

8.4 Tratamiento

Aproximadamente el 10% de los pacientes con sarcoidosis laríngea experimentará una remisión espontánea. Las modalidades de tratamiento para la sarcoidosis laríngea incluyen corticosteroides sistémicos, agentes inmunosupresores, inyección de esteroides, y escisión con láser de CO2. (16). El tratamiento de la enfermedad sinonasal se basa en corticoesteroides (tópicos, inyecciones intralesionales y sistémicos). El tratamiento de soporte como las irrigaciones intranasales con solución salina puede reducir la irritación nasal. Pacientes con obstrucción  importante pueden requerir intervención  quirúrgica. (17).

9. Manifestaciones endocrinológicas

9.1 Epidemiología

La hipercalcemia ocurre en aproximadamente 5% a 10% de los pacientes con sarcoidosis, y la hipercalciuria (> 300 mg/ día) es más común y ocurre tres veces más que la hipercalcemia. (1).

9.2 Clínica

Los macrófagos en los granulomas expresan 1a-hidroxilasa, lo cual convierte la 25 hidroxicolecalciferol en 1,25 dihidroxicolecalciferol, la forma activa de la vitamina D. Esto aumenta los niveles de calcio en la sangre. Los síntomas de hipercalcemia incluyen letargo, cambios en el estado mental, estreñimiento, nefrolitiasis y disfunción renal. (1). Los pacientes con sarcoidosis poseen un mayor riesgo de fracturas patológicas, como resultado de las citoquinas inflamatorias circulantes, así como al tratamiento con corticosteroides. (9).

9.3 Diagnóstico

Se deben monitorear los niveles séricos de calcio, así como tomar en cuenta las otras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Una hipercalcemia o hipercalciuria en el contexto de: (a) una hormona paratiroidea sérica normal, (b) calcitriol sérico normal o aumentado, y (c) ergocalcitriol sérico bajo se considera un criterio altamente probable para el diagnóstico de sarcoidosis. (9).

9.4 Tratamiento

El manejo general incluye descartar otras causas de hipercalcemia/hipercalciuria, evitar la exposición excesiva al sol y el exceso

de ingesta de lácteos, y evitar la suplementación con vitamina D. En casos de hipercalcemia persistente o hipercalciuria, puede ser necesaria la terapia inmunosupresora. (1). El alendronato ha demostrado ser útil para la prevención de osteoporosis inducida por corticosteroides en pacientes con sarcoidosis. (9).

Conclusiones

Las sarcoidosis presenta un reto diagnóstico ya que sus presentaciones, en especial las extra torácicas, son diversas y se asemejan a múltiples otras patologías. La presencia de granulomas no caseosos únicamente, no es suficiente para establecer un diagnóstico y se deben descartar otras causas de formación de granulomas. Los numerosos signos y síntomas de esta enfermedad son fuente de importante de morbilidad por lo que un abordaje personalizado y multidisciplinario es importante para establecer un tratamiento apropiado para cada una de las manifestaciones, así como la prevención de los efectos adversos potenciales de  los medicamentos. Es importante que el personal de salud conozca las distintas presentaciones, para así realizar un diagnóstico oportuno y  brindar una adecuada calidad de vida a los pacientes afectados.

Bibliografía

1. Oscar, and Nabeel Hamzeh. “Sarcoidosis.” Medical Clinics of North America, vol. 103, no. 3, 2019, pp. 527–534., doi:10.1016/j.mcna.2018.12.011.
2. Marcus W., and Michael P. Keane. “Pulmonary Sarcoidosis.” Medicine, vol. 44, no. 6, 2016, pp. 367–372., doi:10.1016/j.mpmed.2016.03.009.
3. Dominique, et al. “Sarcoidosis.” The Lancet, vol. 383, no. 9923, 2014, pp. 1155–1167., doi:10.1016/s0140-6736(13)60680-7.
4. Soto-Gomez N, Peters JI, Nambiar AM. Diagnosis and management of sarcoidosis. Am Fam Physician. 2016;93(10):840–848.
5. Jinny O., and Barney J. Stern. “Neurosarcoidosis.” Clinics in Chest Medicine, vol. 36, no. 4, 2015, pp. 643–656., doi:10.1016/j.ccm.2015.08.007.
6. Sánchez, Miguel, et al. “Sarcoidosis.” Dermatologic Clinics, vol. 33, no. 3, 2015, pp. 389–416., doi:10.1016/j.det.2015.03.006.
7. Rao, 7 A., and Paul F. Dellaripa. “Extrapulmonary Manifestations of Sarcoidosis.” Rheumatic Disease Clinics of North America, vol. 39, no. 2, 2013, pp. 277–297., doi:10.1016/j.rdc.2013.02.007.
8. Ayşe Serap, and Lawrence Charles Parish. “Sarcoidosis: A Great Imitator.” Clinics in Dermatology, vol. 37, no. 3, 2019, pp. 240–254., doi:10.1016/j.clindermatol.2019.01.005.
9. Yee, Arthur M.f. “Sarcoidosis: Rheumatology Perspective.” Best Practice & Research Clinical Rheumatology, vol. 30, no. 2, 2016, pp. 334–356., doi:10.1016/j.berh.2016.07.001.
10. Ungrasert Patompong, et al. “Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Sarcoidosis.” Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes, vol. 3, no. 3, 2019, pp.
11. Jamilloux, Yvan, et al. “Sarcoidosis and Uveitis.” Autoimmunity Reviews, vol. 13, no. 8, 2014, pp. 840–849., doi:10.1016/j.autrev.2014.04.001.
12. Kumar, Manoj, and Jorge L. Herrera. “Sarcoidosis and the Liver.” Clinics in Liver Disease, vol. 23, no. 2, 2019, pp. 331–343., doi:10.1016/j.cld.2018.12.012.
13. Tan, Jian Liang, et al. “Cardiac Sarcoidosis.” The American Journal of Cardiology, vol. 123, no. 3, 2019, pp. 513–522., doi:10.1016/j.amjcard.2018.10.021.
14. MacLean, Heather J., and Mohammad Abdoli. “Neurosarcoidosis as an MS Mimic: The Trials and Tribulations of Making a Diagnosis.” Multiple Sclerosis and Related Disorders, vol. 4, no. 5, 2015, pp. 414–429., doi:10.1016/j.msard.2015.06.012.
15. Saidenberg, N., et al. “Localizaciones Osteoarticulares De La Sarcoidosis.” EMC – Aparato Locomotor, vol. 51, no. 4, 2018, pp. 1–10., doi:10.1016/s1286-935x(18)41470-0.
16. Johnson, Jennifer. “Ear, Nose, and Throat Manifestations of Sarcoidosis.” Physician Assistant Clinics, vol. 3, no. 2, 2018, pp. 285–295., doi:10.1016/j.cpha.2017.11.003.
17. Wang, Vivian, et al. “Sarcoidosis.” Annals of Allergy, Asthma & Immunology, vol. 121, no. 6, 2018, pp. 662–667., doi:10.1016/j.anai.2018.08.010.