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Tratamiento definitivo de la fibrilación auricular

(Hospital de referencia en Cirugía Cardíaca a nivel nacional y que cuenta con una Sección de Especializada en Arritmias) 9.

La tasa de éxito fue del 70%, con una mortalidad del 10%, y necesidad de marcapasos definitivo en el 20% de los pacientes intervenidos, siendo esta entonces, la mayor complicación presentada.

Por otro lado, en la Clínica Mayo, que tiene Servicio de Cirugía Cardiaca de referencia para Arizona, Florida y Minnesota, en un espacio de tiempo similar (entre 1993 y 1999), se realizaron 221 cirugías de Maze. El índice de mortalidad fue de 1.4%, y las complicaciones rondaban el 3.2%. La tasa de mortalidad fue CERO en los 87 pacientes que fueron intervenidos de sustitución valvular mitral y Maze a la vez. Además, estaba claro que la disfunción ventricular no era una contraindicación para la realización de esta cirugía y que, la restauración del ritmo sinusal obtenido a través de la técnica de Cox Maze mejoró la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de la mayoría de los pacientes8

En aquel entonces, los cardiólogos y cirujanos cardíacos españoles del Hospital Puerta de Hierro, justificaron sus resultados diciendo que el Maze era una técnica “muy laboriosa” para el cirujano”, que “consumía mucho tiempo de isquemia”, que “precisaba de una adecuada protección cardíaca”, y además

“complicaba notablemente el manejo postoperatorio de los pacientes” 8,9

Algunos años después, se publicó un caso clínico de un paciente de 71 años, tratado con la técnica de Maze en el Hospital General Universitario de Valencia en el 2009. Los cirujanos consideraron que habían tenido éxito en sus dos objetivos quirúrgicos que eran la revascularización miocárdica y la recuperación del ritmo sinusal sin necesidad de utilización de marcapasos o medicación antiarrítmica de por vida.

En el año 2011 el Grupo de Cirugía de las Arritmias y Estimulación Cardíaca de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular (SECTCV) presentó un trabajo que tenía como base los datos obtenidos del Registro Nacional de Ablaciones Quirúrgicas referentes al ejercicio del 2008.

Este registro era único a nivel europeo por aquel entonces y daba a conocer el nivel de la actividad quirúrgica en España para el tratamiento de las arritmias.

Fueron 17 los Hospitales que aportaron datos para el registro, tenían resultados satisfactorios y parecía que dichos procedimientos tenían la tendencia al ascenso10.

Finalmente, en Marzo del 2012, se publica un Registro Español de Ablación Quirúrgica de Arritmias, por parte del Grupo de Trabajo en Cirugía de las Arritmias y Estimulación Cardíaca de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular, con datos del registro de la actividad a nivel nacional del año201011. Desafortunadamente el estudio concluyó en que había una “reducción importante en el número de ablaciones quirúrgicas realizadas”; sin embargo, dicho tratamiento tenía una “elevada tasa de éxito y un bajo número de complicaciones”. El patrón de lesiones auriculares aplicado fue: Maze IV en un23,8%, ablación selectiva de venas pulmonares 19,6%, Maze izquierdo 18,5%, box lesión 17,8%, mini-Maze 12,9%, y Maze III en un 6,6%.

En los casos de FA paroxística se realizaron lesiones poco extensas como la ablación selectiva de venas pulmonares (VVPP) (34%) o box lesión (33%), mientras que se aplicaron patrones más extensos en los casos de FA permanente (Maze IV 37,3% y Maze izquierdo 19,6%). En los casos de FA no asociada a cardiopatía estructural, el patrón de lesiones fue el aislamiento selectivo de VVPP en el 85,7% de los casos. Parece ser que todavía somos reacios en general, a tratar de forma quirúrgica las arritmias.

Los resultados son buenos, y llegan al 72% de eficacia con una baja tasa de complicaciones (6,5%), pero no son aún equiparables a los resultados de los cirujanos estadounidenses, que, en esta misma época, tenían una tasa de éxito que sobrepasaba los 90%, con un número inmensamente mayor de cirugías realizadas en ese mismo periodo.

5.3. TRATAMIENTO DE LA FA EN LOS ESTADOS UNIDOS

El abordaje médico, con el empleo de anticoagulantes y antiarrítmicos es similar a los tratamientos empleados en España; pero no el planteamiento de una terapia quirúrgica cuando hay refractariedad frente a los tratamientos de primera línea.

Las estrategias para el control del ritmo sinusal más recientes publicadas en el JACC (Journal of the American College of Cardiology) en Diciembre del 201412 demuestran que el abordaje quirúrgico de la FA es capaz de tener un impacto favorable en la supervivencia de los pacientes y que mejora la calidad de vida de los mismos.

La técnica de Maze ha sido considerada el tratamiento quirúrgico “Gold Standard” durante 30 años en los Estados Unidos. Ha pasado, como comentaremos más adelante, por una serie de cambios que han hecho que la técnica hoy sea mucho más sencilla y un cirujano experimentado la puede realizar en 5-7 minutos, con resultados excelentes. De manera general, podemos decir que de cada 10 pacientes tratados quirúrgicamente con el

Maze, 9 dejan de presentar fibrilación auricular de por vida sin ayuda de medicación antiarrítmica y anticoagulación. El desafío ahora es poder ayudar a nuestros pacientes en España a tener la opción de curación de la FA, a través de la generalización del uso de esta técnica por parte de los cirujanos cardíacos

  1. TÉCNICA DE MAZE / LABERINTO

6.1. CÓMO Y CUANDO SURGIÓ

La técnica quirúrgica hoy reconocida como única posibilidad definitiva de curación de la FA, fue realizada por primera vez en el Hospital Barnes-Jewish, localizado en la ciudad de St. Louis, Missouri, Estados Unidos en el 25 de septiembre del 1987 por un cirujano cardíaco llamado Dr. James L. Cox (nacido el 24/12/1942 en Fair Oaks, Arkansas), que desde el año 1964 se planteaba cómo hacer un abordaje quirúrgico eficaz para el tratamiento de las arritmias.

El Dr. Cox trabajó a lo largo de todos estos años con un grupo de cirujanos, para entender y describir la electrofisiopatología responsable de desencadenar el cuadro de FA, y de esa manera, plantear una solución al problema de forma

definitiva13. La aplicación clínica del procedimiento tuvo lugar en animales de experimentación, a través de la estimulación de fibrilaciones en perros a principio de los años 80. Fue a través de los resultados obtenidos con los animales por lo que se ha podido entender de forma clara el proceso de “reentrada”, responsable de la falta de sincronía presente en este tipo de arritmia.

Conceptualmente, el Dr. Cox trató de buscar una manera de frenar el circuito de reentrada, con una técnica que consistía en “cortar y coser” y lo hizo teniendo los siguientes objetivos en mente:

Primero: Hacer una serie de incisiones, que, al cicatrizar, impedirían rutas alternativas de impulsos anormales, permitiendo solamente un corredor posible, para asegurarse