Tratamiento local en cáncer de próstata oligometastásico. Radioterapia estereotáctica. A propósito de un caso
Autora principal: Cristina García Aguilera
Vol. XVIII; nº 15; 841
Local treatment for oligometastatic prostate cancer. Stereotactic body radiation therapy. A case report
Fecha de recepción: 02/07/2023
Fecha de aceptación: 08/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 841
Autores
Cristina García Aguilera. Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Cerrolaza Pascual. Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Ana María Comín Orce. Médico Especialista Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Pilar Felices Lobera. Médico Especialista Oncología Médica. Hospital San Jorge de Huesca. España
Alberto Lanuza Carnicer. Médico Residente Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Fátima Mocha Campillo. Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Luna Monreal Cepero. Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
En la actualidad, el cáncer es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares en España, siendo el cáncer de próstata uno de los tumores más frecuentes. Se estima que será el tumor más incidente en varones en el año 2023 por lo que su tratamiento constituye un reto con numerosos avances en los últimos años. Con la aparición del concepto de paciente oligometastásico han surgido nuevas opciones de tratamiento con terapias dirigidas sobre estas metástasis. Dentro de estas, la radioterapia estereotáctica (SBRT) es una modalidad de tratamiento no invasiva y potencialmente útil en la búsqueda de un control duradero en el contexto de una enfermedad localmente avanzada o metastásica. Además, su uso no se traduce en un retraso en la administración de otras terapias.
Palabras clave: cáncer de próstata, oligometastasis, tratamiento local, radioterapia estereotáctica.
Abstract
Today, cancer is the second cause of death after cardiovascular diseases in Spain. Prostate cancer being one of the most common tumors. It is estimated that it will be the most incident tumor in men in 2023, so its treatment constitutes a challenge with numerous advances in recent years. With the appearance of oligometastatic patient concept, new treatment options have emerged with targeted therapies on these metastases. Within these, stereotactic radiotherapy (SBRT) is a non-invasive and potentially useful treatment modality in the search for durable control in the context of locally advanced or metastatic disease. In addition, its use does not result in a delay in the administration of other therapies.
Keywords Prostate cancer, oligometastatic, local treatment, stereotactic body radiation therapy.
Caso clínico
Paciente de 81 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hace 10 años. Como antecedentes personales presentaba hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular. Sufrió un ictus parcial de la circulación anterior (PACI) aterotrombótico derecho acompañado de crisis epiléptica precursiva y detección de oclusión de la arteria carótida derecha < 60%. Extrasistolia ventricular sin cardiopatía estructural importante y ecografía de estrés positiva en territorio de la descendente anterior. Fibrilación auricular permanente durante el estudio, motivo por el cual inicia anticoagulación.
Como antecedentes oncológicos, además de su cáncer de próstata, fue diagnosticado de un adenocarcinoma de sigma en 2015. Se intervino realizándose una resección anterior de rectosigma. La anatomía patológica fue de adenocarcinoma convencional de 20 mm de bajo grado con focos de alto grado con formación de buddings, que infiltraba ampliamente el tejido adiposo subseroso sin metástasis en 11 ganglios aislados. Extremos quirúrgicos libres. No se evidenció invasión linfovascular, aunque sin filtración focal de pared de vaso subseroso. Invasión perineural focal.
Siendo finalmente un adenocarcinoma de sigma grado 2 – grado 3 TNM: pT3 pN0 (0/11) R0. Estadio IIA. No recibió tratamiento adyuvante con quimioterapia por deseo del paciente y hasta día de hoy se encuentra en respuesta completa de dicha tumoración.
La medicación que toma habitualmente es persantin 100 mg, omeprazol 20 mg, atorvastatina 30
mg, emconcor 2.5 mg, Spiriva 2.5 mcg: 2 inh/ 24h; Rilast 160/4.5 mcg/ 12h; Tamsulosina 0.4 mg. Pradaxa 110mg. Furosemida 40mg.
Centrándonos en su cáncer de próstata el paciente debutó en 2012 con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata gleason 8, grupo grado 4 y un PSA 12,95 ng/mL. Tras realizarse estudio de extensión con TAC y gammagrafía ósea se estadificó como un T2cN0. Alto riesgo. Recibió tratamiento con terapia de privación androgénica iniciada en agosto y que tuvo una duración de 3 años finalizando en agosto de 2015. Además, recibió tratamiento con radioterapia externa de intensidad modulada sobre próstata y vesículas seminales con una dosis de 66Gy y que finalizó en diciembre de 2012. Desde entonces, ha ido realizando controles semestrales en nuestras consultas con niveles de PSA en suero mantenidos alcanzando en Febrero de 2018 un nadir PSA de 0.14 ng/mL.
Fue en octubre de 2020, en un control semestral, donde se objetiva una elevación del nivel de PSA en suero hasta los 3,34 ng/mL. Con estos hallazgos se decide repetir el análisis de sangre y solicitar un básico de orina que confirmó la elevación del marcador, en ese caso en 3,77ng/mL con una testosterona de 3,32ng/mL y una orina negativa. Al confirmarse esta elevación decidimos solicitar un estudio de extensión con PET-TAC colina.
El resultado fue de próstata con calcificaciones, de unos 51 mm de diámetro transverso; presenta actividad metabólica homogénea, sin focos sospechosos. Ganglios inguinales levemente hipercaptantes, con centro graso, inespecíficos. Adenopatía hipermetabólica para Fluorocolina, con SUVmax 18 g/mL y 15 mm, localizada en tejido graso medial a iliaca externa izquierda en zona limítrofe inguinal profunda. Retrospectivamente, de mayor tamaño que en estudio previo realizado para seguimiento de adenocarcinoma de sigma (8 mm). Sin otros nodos patológicos locorregionales por metabolismo o tamaño.
Sin adenopatías a distancia. Cambios degenerativos óseos axiales, con osteofitosis. Pequeña lesión hiperdensa ametabólica en soma de L1, compatible con islote óseo. Sin hallazgos en parénquima pulmonar ni hepático. Lesiones renales ametabólicas, sin cambios significativo de tamaño respecto a estudio previo.
Con este resultado el caso fue comentado en comité de tumores que plantea, dadas las comorbilidades del paciente, carga tumoral y la localización de la adenopatía, iniciar tratamiento de privación androgénica y plantear tratamiento local con SBRT sobre dicha adenopatía captante por PET-TAC colina. El paciente inició terapia de privación en enero de 2021 y se le propuso tratamiento con SBRT sobre adenopatía. Se explicó en qué consistía y los posibles efectos secundarios que podía experimentar.
Firmó el consentimiento informado y se volvió a citar al mes y medio con analítica completa con niveles de PSA y testosterona para confirmar efectividad de terapia de privación androgénica y realizar TAC de planificación de radioterapia.
En febrero de 2021 el paciente ingresa en planta de medicina interna de nuestro hospital por neumonía adquirida en la comunidad que curso con complicaciones e ingreso prolongado. Permaneció ingresado hasta mayo. En junio volvió a nuestras consultas con resultados de analítica solicitada. El paciente acudió en silla de ruedas, con un importante deterioro de su estado general, ECOG2, importante pérdida de peso, debilidad y caquexia. En ese momento los niveles en suero de PSA ascendían a 4,71 ng/mL con testosterona suprimida <0.10 ng/mL. Dada la situación clínica del paciente y el tiempo transcurrido desde estudio de imagen previo, se decidió solicitar nuevo PET-TAC colina y nueva analítica con niveles de enolasa específica neuronal en suero (NSE).
El paciente acude de nuevo a consulta en julio con resultados de PSA 1,68 ng/mL, testosterona <0,10 ng/mL y niveles de NSE 15 ng/mL. En el PET-TAC colina que objetivaba próstata con calcificaciones con leve actividad homogénea, sin focos sospechosos. Persiste la lesión en tejido graso medial a iliaca externa izquierda en zona limítrofe inguinal profunda, con SUVmax 10.96 g/mL y 12 mm (18 g/mL y 15 mm en PET/TC previo). Sin otros nodos patológicos locorregionales por metabolismo o tamaño y sin adenopatías a distancia. Cambios degenerativos ya conocidos, más evolucionados en platillo inferior de L3. Tejido blando visceral no ganglionar Pequeñas zonas de leve actividad subpleural izquierda posterobasal, atribuibles a evolución de la patología aguda pulmonar. Con respecto a su estado general, había mejorado en las últimas semanas. Acudió caminando, con un ECOG 1 y había ganado unos 4kg de peso.
Ante la mejoría del estado general del paciente, niveles de PSA en suero y estabilidad de la enfermedad a pesar del tiempo transcurrido, se decidió plantear de nuevo tratamiento con SBRT sobre adenopatía captante. Se explicó de nuevo en qué consistía el tratamiento, los posibles efectos secundarios y se planificó tratamiento.
Para la planificación se realizó un TAC con cortes a 3mm inmovilizando al paciente con sistema body fix y delimitando el volumen de tratamiento con ayuda de la fusión de las imágenes de PET-TAC colina. La dosis de prescripción fue de 45Gy a 7,5Gy por fracción en 6 sesiones a días alternos. Se utilizaron energías de 6MV, radioterapia de intensidad modulada y cone beams diarios para comprobación de tratamiento.
Finalizó tratamiento en agosto de 2021 con buena evolución, tolerancia y sin presentar toxicidad aguda salvo astenia grado 1.
Ha continuado seguimiento en consultas de Oncología Radioterápica sin presentar toxicidad crónica, con excelente evolución y control de la enfermedad.
En el PET-TAC colina que se realizó posterior al tratamiento en diciembre de 2021 con niveles de PSA de 0,18 ng/mLy testosterona <0,10ng/mL se informó de próstata con calcificaciones con leve actividad homogénea, sin focos sospechosos. Mejoría la lesión en tejido graso medial a iliaca externa izquierda en zona limítrofe inguinal profunda, con disminución de la captación SUVmax 1,3 g/mL y 6 mm en relación con tratamientos recibidos. Sin otros nodos ni focos óseos sugestivos de enfermedad.
Alcanzó niveles de PSA posteriores a la SBRT de hasta 0.09 ng/mL y testosterona de <0.10 ng/mL en junio de 2022 y finalizó el tratamiento de privación androgénico en agosto de 2022 con la administración del último análogo de LHRH.
Actualmente, en el último control realizado en junio de 2023, el paciente presenta niveles PSA de 0.04 ng/mL y testosterona 2,1 ng/mL, excelente estado general, ECOG0 y muy buena calidad de vida.
Discusión
Como comentábamos, en la actualidad el cáncer es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares en España. El cáncer de próstata es uno de los tumores más frecuentes y se estima que será el tumor más incidente en varones en el año 2023 por lo que su tratamiento constituye un reto con numerosos avances en los últimos años.
Con la aparición del concepto de paciente oligometastásico (≤ 5 lesiones)1 han surgido nuevas opciones de tratamiento con terapias dirigidas sobre las metástasis, ya sea mediante técnicas de ablación, radiación o cirugía. La radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) consiste en una radioterapia de haz externo que administra dosis ablativas con alta precisión minimizando el daño a los órganos de riesgo. Es una modalidad de tratamiento no invasiva potencialmente útil en la búsqueda de un control duradero2.
A lo largo de estos últimos años se han publicado varios estudios en los cuales los tratamientos con intención radical de las metástasis podrían traducirse en un impacto tanto en supervivencia libre de progresión como en supervivencia global3. Un ejemplo es el ensayo fase II de Harrow et al, SABR-COMET4, que concluyó que el tratamiento con SBRT de las metástasis logra mejorías en supervivencia libre de progresión y supervivencia global sin un incremento de toxicidad, incluso que en algunos subgrupos podría aumentar el tiempo libre de recurrencia más de 5 años.
Una reciente revisión sistemática publicada por Rogowski et al5, centrada en cáncer de próstata oligometastásico también concluye que el tratamiento dirigido sobre las metástasis demuestra un elevado potencial terapéutico sin incrementar la toxicidad de los tratamientos.
Ost P6 et al, compararon el tratamiento dirigido sobre las metástasis frente a la vigilancia en pacientes hormonosensibles con 3 metástasis asintomáticas en el conocido ensayo fase II, STOMP trial. Concluyeron que el tratamiento sobre las metástasis prolongaba el tiempo hasta terapia de privación androgénica frente a vigilancia.
Recientemente la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica ha publicado un consenso de recomendaciones acerca del tratamiento con radioterapia en pacientes con cáncer de próstata oligometastásico donde se recomienda tratar con terapias dirigidas sobre las metástasis a aquellos pacientes que presenten hasta un máximo de 5 lesiones7.
En nuestro caso clínico, el paciente presentaba una progresión ganglionar única en donde clásicamente el tratamiento se había centrado en la terapia de privación androgénica. En este caso nos decantamos por iniciarlo, pero además añadir un tratamiento con SBRT sobre la lesión. Esto se ha traducido en un buen control de la enfermedad sin aumentar la toxicidad derivada de los tratamientos ya que el paciente presenta una excelente calidad de vida.
Conclusión
El tratamiento dirigido sobre las metástasis con SBRT es un tratamiento seguro que no aumenta la tasa de efectos secundarios sobre los pacientes y que puede lograr un aumento de supervivencia libre de progresión e incluso un impacto de supervivencia global.
Bibliografía
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- Muldermans JL, Romak LB, Kwon ED, Park SS, Olivier KR. Stereotactic Body Radiation Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Jun 1;95(2):696-702.
- Parker C, Castro E, Fizazi K, Heidenreich A, Ost P et al. Prostate cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Sep;31(9):1119-1134.
- Harrow S, Palma DA, Olson R, Gaede S, Louie AV et al. Stereotactic Radiation for the Comprehensive Treatment of Oligometastases (SABR-COMET): Extended Long-Term Outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2022 Nov 15;114(4):611-616.
- Rogowski P, Roach III M, Schmidt‑Hegemann NS, Trapp C, Von Bestenboste R et al. Radiotherapy of oligometastatic prostate cancer: a systematic review. Radiat Oncol. 2021 Mar 9;16(1):50.
- Ost P, Reynders D, Decaestecker K, Fonteyne V, Lumen N et al. Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective, Randomized, Multicenter Phase II Trial. J Clin Oncol. 2018 Feb 10;36(5):446-453.
- Zilli T, Achard V, Del Pra A, Schmidt-Hegemann N, Jereczek-Fossa BA et al. Recommendations for radiation therapy in oligometastatic prostate cancer: An ESTRO-ACROP Delphi consensus. Radiother Oncol. 2022 Nov;176:199-207.