Tratamientos y estrategias para manejar trastornos hemorrágicos relacionados con el fibrinógeno

Tratamientos y estrategias para manejar trastornos hemorrágicos relacionados con el fibrinógeno

Autor principal: Luis Josué Sánchez Madriz

Vol. XX; nº 05; 163

Treatments and strategies for managing fibrinogen-related bleeding disorders

Fecha de recepción: 22/01/2025

Fecha de aceptación: 03/03/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 163

Autores

Dr. Luis Josué Sánchez Madriz

https://orcid.org/0009-0002-0717-4225

Afiliación: Universidad de Iberoamérica

País: Costa Rica

Dra. Jeniffer Fabiola Shion Pérez

https://orcid.org/0009-0005-8381-3940

Afiliación: Universidad de Ciencias Medicas

País: Costa Rica

Dr. Luis Diego Palma González

https://orcid.org/0009-0001-2729-3750

Afiliación: Universidad Autónoma de Centro América

País: Costa Rica

Dra. Gioconda Agüero Gómez

https://orcid.org/0009-0003-1888-3905

Afiliación: Universidad de Iberoamérica

País: Costa Rica

Dra. Nikol Paola Camacho Arias

https://orcid.org/0009-0005-8127-0313

Afiliación: Universidad Latina de Costa Rica

País: Costa Rica

RESUMEN

Los trastornos de fibrinógeno son sin dudas condiciones hemorrágicas, en donde se encuentra deficiencia o disfunción de fibrinógeno, el cual es esencial para la coagulación. Estas anomalías pueden ser congénitas, como Afibrinogenemia, Hipofibrinogenemia y Disfibrinogenemia o, por el contrario, adquiridas, donde se debe a DIC o sepsis o debido a la enfermedad del hígado. Se realizó una revisión narrativa utilizada en este artículo tiene como objetivos principales el levantamiento de las últimas informaciones sobre los tipos de tratamiento y el estado actual en que se encuentran estos trastornos. Como principales tratamientos se cuentan el uso de concentrados de fibrinógeno, crioprecipitados, plasma fresco congelado y agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, que disminuyen la disolución, pero no la previenen. Además, las desmopresinas y el tratamiento quirúrgico, por ejemplo, tromboflebotomía, se utilizan cuando se necesita en lugares determinados. Las terapias más recientes incluyen el uso de fibrinógeno recombinante y la investigación de terapia genética donde se espera un tratamiento enfocado y efectivo para los trastornos heredados. Sin embargo, algunos problemas como la alta complejidad de la personalización de los tratamientos, los altos costos que implican estas nuevas terapias y el control del acceso a estos tratamientos disponen de la atención requerida. El futuro en el manejo de estos trastornos dependerá de nuevas investigaciones y un mejor acceso a terapias efectivas.

Palabras clave: “fibrinógeno”, “tratornos de fibrinógeno”, “manejo de trastornos fibrinógeno”, “afibrinogenemia”, “hipofibrinogenemia”, “ disfibrinogenemia”.

ABSTRACT

Fibrinogen disorders are hemorrhagic conditions, where there is a deficiency or dysfunction of fibrinogen, which is essential for coagulation. These abnormalities can be congenital, such as Afibrinogenemia, Hypofibrinogenemia and Dysfibrinogenemia or, on the contrary, acquired, where they are due to DIC or sepsis or due to liver disease. A narrative review used in this article has as its main objectives the collection of the latest information on the types of treatment and the current status of these disorders. The main treatments include the use of fibrinogen concentrates, cryoprecipitates, fresh frozen plasma and antifibrinolytic agents, such as tranexamic acid, which decrease dissolution but do not prevent it. In addition, desmopressins and surgical treatment, for example, thrombophlebectomy, are used when needed in certain places. Newer therapies include the use of recombinant fibrinogen and gene therapy research where targeted and effective treatment for inherited disorders is expected. However, some problems such as the high complexity of personalizing treatments, the high costs involved in these new therapies and the control of access to these treatments require attention. The future of management of these disorders will depend on new research and better access to effective therapies.

Keywords: “fibrinogen”, “fibrinogen disorders”, “fibrinogen disorders management”, “afibrinogenemia”, “hypofibrinogenemia”, “dysfibrinogenemia”.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El fibrinógeno es una proteína plasmática que interviene en los procesos de coagulación. Grueso, su función principal es fibrina la cual se encarga de fortalecer el coágulo. Por esta función en la hemostasia, se considera un factor antihemorrágico. La ausencia o la ausencia o disfunción del fibrinógeno debida a etiología congénita o adquirida puede causar hemorragias por trastornos severos que inhiben la cooagulación en un ser vivo. En este caso su control es crucial para la salud y el bienestar de todos aquellos pacientes que padecen de estos trastornos(1).

Los trastornos hemorrágicos por forma de fibrinógeno pueden ser afibrinogenemia o hipofibrinogenemia estas son padecimientos en los que el fibrinógeno está ausente o está presente en cantidades menores en la sangre o en la estructura o función celular. Estas patologías pueden causar hemorragias espontáneas o traumatismo o durante procedimientos quirúrgicos. A pesar del desarrollo hecho en la comprensión de los mecanismos patológicos subyacentes a estas deficiencias, este constituye un problema clínico importante ya que el requerimiento y la necesidad del tratamiento son altos(2).

Con el fibrinógeno hay trastornos hemorrágicos y por lo general estos son tratados. Este artículo se enfoca en el tratamiento o manejo de esos trastornos y hemos mostrado que tenemos una gran variedad de técnicas y enfoques que usamos. Hay opciones convencionales que se refieren a la cirugía o reemplazo de fibrinógeno, también se aportara información sobre nuevos enfoques que resolverán el problema at hand, que es el trastorno. Además se habla de la administración de medicamentos hemostáticos. Otra cosa que se discute son los diagnósticos de estos trastornos y el recorrido post tratamiento adecuado que mejora al paciente.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica publicada entre 2014 y 2024 con el fin de identificar los principales tratamientos para trastornos de fibrinógeno. Se accedió a estas bases de datos: PubMed, Cochrane, SciELO, Google académico mediante los siguientes descriptores: “fibrinógeno”, “tratornos de fibrinógeno”, “manejo de trastornos fibrinógeno”, “afibrinogenemia”, “hipofibrinogenemia”, “ disfibrinogenemia.  Se abordaron  más de 20 estudio del tipo metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados, cohortes, así como casos clínicos. La literatura revisada se buscó en idiomas  inglés y español. Los datos extraídos fueron evaluados de forma narrativa y presentó las grandes tendencias y discrepancias de la evidencia existente.

RESULTADOS

El fibrinógeno es una proteína importante en la hemostasia cuyo papel principal es convertirse en fibrina durante la formación del coágulo sanguíneo, ayudando a la formación del coágulo y deteniendo el sangrado. Los trastornos del fibrinógeno se categorizan principalmente como deficiencias congénitas o adquiridas. Las deficiencias congénitas incluyen afibrinogenemia, hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia, mientras que los trastornos adquiridos son generalmente secundarios a condiciones subyacentes como enfermedades del hígado, sepsis o síndrome de coagulopatía intravascular diseminada (DIC). Estos trastornos interfieren con los mecanismos óptimos de coagulación de la sangre, aumentando el riesgo de episodios de sangrado intenso (3).

La afibrinogenemia es un trastorno genético recesivo y es extremadamente raro, y se caracteriza por la falta total de niveles de fibrinógeno, generalmente cuando ambos padres son portadores de un gen defectuoso en el cromosoma 4. La pérdida de sangre en pacientes que sufren de esta condición puede ser espontánea, acompañada de una mayor pérdida de sangre durante lesiones traumáticas o procedimientos quirúrgicos. En esta patología, debido a la falta de fibrinógeno, la malla de fibrina requerida en el coágulo no puede ser sintetizada, lo que lleva a una ruptura de la hemostasia primaria(4).

La hipofibrinogenemia es, en otras palabras, un trastorno en el que solo están presentes niveles parciales de fibrinógeno en el cuerpo. Este trastorno puede ser hereditario o adquirido y los síntomas pueden variar en función de la severidad de la deficiencia. En el caso de una deficiencia leve, los pacientes pueden no notar ningún problema, pero en situaciones estresantes como cirugías o traumatismos, los pacientes experimentan pérdida de sangre. Con respecto al trastorno hereditario, puede ocurrir debido a mutaciones en el gen FGA, mientras que la versión adquirida aparece en la cirrosis hepática crónica o en la coagulopatía intravascular diseminada (DIC), donde el fibrinógeno se destruye a un ritmo mayor del que puede ser sintetizado(5).

De manera similar, otra enfermedad genética conocida como disfibrinogenemia es un trastorno en el que el fibrinógeno está disponible en la sangre, sin embargo, es disfuncional. El fibrinógeno que es deficiente en lugar de sintetizar un lote de patrones oficiales e internos, forma lotes débiles que pueden romperse repentinamente y causar pérdida de sangre en su lugar. Esto también ocurre debido a una mutación puntual en el gen que codifica una cadena específica de fibrinógeno, de modo que a veces la proteína disfuncional no puede realizar su trabajo correctamente, pero incluso si ese es el caso, más de la mitad de los pacientes tienden a no mostrar síntomas hasta que ocurre un desafío hemorrágico (4).

Siguiendo la misma lógica acerca de la sinergia entre hepatitis y cirrosis, el hígado tiene la capacidad de sintetizar fibrinógeno, por lo que el deterioro del hígado se convierte en una de las causas relevantes de la hipofibrinogenemia, condición que de por sí es de riesgo para sangrados. En estados patológicos, como se mencionó anteriormente, el hígado tiene reservas limitadas e incluso nulas para aumentar la producción abundante de fibrinógeno. Adicional a esto, por ejemplo, en los casos de diseminación intravascular coagulatoria (DIC), la proteína fibrinolítica, por sus siglas C, es activada de forma excesiva para descomponer la fibrina, lo que consume tanto el fibrinógeno que eleva aún más el riesgo hemorrágico. En estos trastornos, el tratamiento se basa en eliminar la causa y normalizar los niveles de fibrinógeno para evitar las complicaciones hemorrágicas (6).

Por último, se pueden introducir en la enfermedad circulatoria los factores de riesgo para desarrollar los trastornos de fibrinógeno que son padecimientos familiares de trastornos genéticos, enfermedades como la cirrosis o cáncer, así como estados clínicos severos como el trauma o sepsis. Igualmente, pero de forma más local, la edad y el uso de fármacos anticoagulantes o fibrinolíticos aumentan la propensión a presentar enfermedades hemorrágicas relacionadas con el fibrinógeno (1). Finalmente, es importante resaltar que un diagnóstico temprano y el tratamiento a tiempo pueden reducir los riesgos de los trastornos mencionados y mejorar considerablemente el pronóstico del paciente(7).

Diagnóstico de trastornos de fibrinógeno

El diagnóstico de trastornos del fibrinógeno comienza con la evaluación de las pruebas de función de coagulación. Dos pruebas fundamentales que proporcionan información sobre la función general del proceso de coagulación son el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa). El TP evalúa la vía extrínseca y la vía común de la coagulación, mientras que el TTPa evalúa la vía intrínseca y la vía común. En los trastornos del fibrinógeno, ambos tiempos pueden estar aumentados debido a la falta de fibrinógeno. Además, el ensayo de fibrinógeno es la prueba vital para evaluar la cantidad de esta proteína en la sangre. Los niveles reducidos de fibrinógeno sugieren afibrinogenemia del organismo o hipofibrinogenemia del organismo (3). La estimación de la actividad del fibrinógeno también es útil para descubrir trastornos de deficiencia a partir de disfunción de fibrinógeno, porque en el caso de disfibrinogenemia, los niveles pueden ser normales pero la proteína no actúa.

Para hacer un diagnóstico preciso, se pueden realizar estudios genéticos, especialmente para trastornos hemorrágicos de origen genético como la afibrinogenemia o la hipofibrinogenemia. Estos estudios revelan mutaciones en genes que codifican para las subunidades del fibrinógeno (FGA, FGB, FGG) y así prueban el diagnóstico. Además, los estudios genéticos sirven para localizar a los portadores de un gen y para diagnósticos prenatales en familias con trastornos conocidos (8). Los estudios moleculares también ayudan a distinguir deficiencias primarias de trastornos adquiridos del fibrinógeno.

Tratamientos de los trastornos de fibrinógeno

Sustitutivos

El manejo de hemorragias puede incluir el uso de concentrado de fibrinógeno. De acuerdo a las normas de la Organización Mundial de la Salud, este tratamiento incluye un tipo de prisión de fibrinógeno donde económicamente, facilita una cantidad de preparación de fibrinógeno para pacientes con hemorragias y trastornos hemorrágicos. Este tratamiento sin duda tiene desventajas asociadas a él, como los costos de tratamientos, reacciones alérgicas y transmisión de infecciones, sin embargo, este tipo de prisión de fibrinógeno es ideal empleado de acuerdo a las recomendaciones de la OMS. La administración a pacientes en recuperación de procedimientos quirúrgicos y en pacientes con afibrinogenemia o hipofibrinogenemia son algunos de los pasos ideales para reducir futuros riesgos (9).

El crioprecipitado es un tratamiento que contiene fibrinógeno, factor VIII, factor XIII y también algunas otras proteínas de coagulación. Es más fácil de obtener que los concentrados de fibrinógeno y se utilizan en emergencias, como en el caso de hemorragias masivas, cuando se necesita administrar grandes cantidades de fibrinógeno en el menor tiempo posible. Sin embargo, tiene la desventaja de ser un producto más costoso ya que no tiene indicaciones tan bien definidas como el concentrado de fibrinógeno, además de ser menos específico, dado que es más heterogéneo y trata la complejidad de la enfermedad. El plasma fresco congelado (PFC) también se aplica en situaciones cuando la deficiencia de fibrinógeno es secundaria a enfermedad hepática o hay una alteración generalizada de la coagulación. Su uso principal es en el manejo de la deficiencia adquirida de fibrinógeno, sin embargo, su gama de uso no es tan estrecha como la de los concentrados de fibrinógeno, ya que contienen niveles menores de esta proteína (10). En la aplicación práctica, se deben tener en cuenta algunos aspectos importantes, como que se debe transfundir una gran cantidad de plasma para lograr la corrección deseada, además de lo cual existe la posibilidad de sobrecarga de volumen, más aún en individuos con enfermedad cardíaca o existencia renal

Tratamiento farmacológico

El ácido tranexámico pertenece a la categoría de agentes antifibrinolíticos y actúa inhibiendo la activación del plasminógeno a plasmina, lo que lleva a prevenir la disolución prematura no sospechada de los coágulos sanguíneos, mejorando así la hemostasia. Su mecanismo de acción se basa principalmente en la prevención de la fibrinolisis del fibrinógeno y la fibrina formada tras el desarrollo de coágulos. Este medicamento se administra generalmente en casos de sangrado severo o quirúrgico y en pacientes con trastornos hemorrágicos debido a bajos niveles de fibrinógeno. Esto incluye el control del sangrado postoperatorio, la gestión de la pérdida de sangre en traumatismos severos y cuando hay sangrado en trastornos deficientes en fibrinógeno(11). Aunque es en gran medida bien tolerado, los efectos adversos del ácido tranexámico son principalmente gastrointestinales, como náuseas y vómitos, y en poblaciones predispuestas, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar y raras incidencias de alergias.

Otros medicamentos que se pueden usar en trastornos hemorrágicos junto con fibrinógeno son la desmopresina, que se da principalmente en disfunción del fibrinógeno o en trastornos plaquetarios leves, ya que potencia la liberación de factor VIII y fibrinógeno de depósitos endoteliales y facilita la operación de la coagulación. . También se pueden recomendar el uso de factores de coagulación recombinantes de origen como el factor VIIa recombinante en caso de sangrado severo o si los concentrados de fibrinógeno han fallado (12). El uso de medicamentos como warfarina o anticoagulantes orales y los inhibidores directos de la trombina se retira en parte a pacientes con trastornos hemorrágicos porque estos fármacos pueden dificultar el curso de los sangrados en algunos casos. Lo anterior debe ser seguido con cuidado por el médico con el fin de evitar el riesgo adicional de complicaciones y el cambio de este tratamiento de acuerdo con la respuesta clínica del paciente.

La desmopresina es un medicamento indicado para algunos trastornos hemorrágicos con deficiencia de fibrinógeno, como en el caso de pacientes con disfibrinogenemia o trastornos leves de la función plaquetaria, ya que promueve la liberación de fibrinógeno y del factor VIII de los elementos endoteliales. Su principal indicación es en pacientes con un nivel de fibrinógeno mucho más bajo o en aquellas personas con solo una disfunción leve, ya que puede remediar el proceso de coagulación sin requerir transfusiones. Sin embargo, su limitación es que no es útil para todos los tipos de deficiencias de fibrinógeno, especialmente para pacientes con afibrinogenemia severa o aquellos con trastornos que necesitan un reemplazo alto de la proteína (13). Otros procedimientos terapéuticos incluyen la trombohemólisis en el caso de trombosis por hipo-fibrinogenemia y, en situaciones extremas, la cirugía para controlar la posibilidad de hemorragias internas o complicaciones relacionadas con hemorragias masivas, así como también procedimientos hemostáticos locales en las operaciones quirúrgicas. En algunas situaciones, también se utilizan medidas de soporte, como la terapia con plasma o la transfusión de crioprecipitados para situaciones agudas de pérdida de sangre.

Manejo de Tratamientos en la Prevención de Complicaciones Hemorrágicas

El manejo de los trastornos hemorrágicos relacionados con el fibrinógeno sigue un enfoque global en la prevención de complicaciones hemorrágicas mayores. La administración de concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado es necesaria para el manejo de hemorragias activas o cuando se planea una intervención quirúrgica. El uso de agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, también es importante en la prevención de la lisis normal del cóágulo durante cirugías donde hay un alto potencial de pérdida de sangre (14). Además, al tratar a pacientes con defectos leves de fibrinógeno, la desmopresina es útil para mejorar la angiostasis sin usar concentrados de fibrinógeno, lo que reduce el riesgo de infección y complicaciones relacionadas con transfusiones.

Manejo perioperatorio

Para los pacientes con trastornos hemorrágicos, el manejo perioperatorio se centra en proporcionar un nivel adecuado de hemostasia durante la cirugía y también en sus secuelas. Esto probablemente sea más una estrategia activa que incluya la evaluación preoperatoria de los niveles de fibrinógeno y los riesgos hemorrágicos. Si se identifica alguna deficiencia o disfunción de fibrinógeno en el paciente, entonces tales individuos necesitarán someterse a una cirugía después de haber recibido ya sean concentrados de fibrinógeno o crioprecipitado que son necesarios para elevar los niveles de fibrinógeno. Mientras el procedimiento esté en curso, también se puede administrar ácido tranexámico para ayudar a prevenir sangrados excesivos así como una fibrinolisis temprana. En caso de que las transfusiones no sean viables para minimizar el sangrado, se pueden utilizar técnicas hemostáticas locales o mecánicas, como pegamento de fibrina o suturas hemostáticas, durante la cirugía (15). Esto es especialmente útil durante procedimientos de alto riesgo hemorrágico como cirugía cardíaca o neurocirugía.

Seguimiento a Largo Plazo

El monitoreo a largo plazo es importante para evaluar la respuesta al tratamiento y prevenir complicaciones hemorrágicas recurrentes. Aquellos pacientes que han recibido tratamiento por sustitución o antifibrinolítico deben ser evaluados periódicamente para asegurar que el nivel de fibrinógeno esté normalizado y para modificar las dosis del tratamiento según sea necesario. Para los trastornos hereditarios, el monitoreo genético es un componente importante en la identificación de posibles portadores y en el desarrollo de estrategias preventivas relativas a futuras intervenciones quirúrgicas o traumas. Además, se debe informar a los pacientes sobre los riesgos hemorrágicos y cómo manejar emergencias hemorrágicas como hemorragias espontáneas o hemorragias por trauma para prevenir complicaciones severas (16). La cooperativa de atención que involucra al equipo de hematología, al equipo de cirugía y otros especialistas contribuye significativamente a lograr el resultado a largo plazo deseado y minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Avances recientes en manejo de trastornos de fibrinógeno

En los últimos años, ha habido una mejora considerable en el manejo de los trastornos del fibrinógeno, especialmente con la introducción de tratamientos más específicos y menos invasivos. El uso de fibrinógeno recombinante ha demostrado ser una opción efectiva y segura en comparación con tratamientos tradicionales como el crioprecipitado o el plasma fresco congelado, ya que permite un mayor control sobre la administración y es menos dependiente de donantes ampulosos. También ha habido una mejora en el uso de antifibrinolíticos de nueva generación, como los inhibidores de plasmina más selectivos, que son efectivos para prevenir la desintegración prematura del coágulo sin efectos secundarios significativos. Se está introduciendo terapias génicas en la deficiencia genética de fibrinógeno, que aún está en su infancia, pero promete competir de manera dramática con el manejo de la deficiencia genética de fibrinógeno, ya que hay una combinación de ensayos clínicos que busca desafiar la noción de corrector. de mutaciones genéticas indirectas que podrían proporcionar un beneficio más permanente y menos dependencia de un uso continuo de factores de coagulación (17).

Sin embargo, hay una serie de desafíos que deben resolverse para avanzar en el manejo de los trastornos hemorrágicos relacionados con el fibrinógeno. Uno de los desafíos sobresalientes es la personalización de la terapia, ya que los trastornos del fibrinógeno pueden ser heterogéneos en los aspectos clínicos y el patrón de respuesta terapéutica, lo que requiere modificar el tratamiento de una manera más personalizada. Además, la relación costo-efectividad de tratamientos como el fibrinógeno recombinante sigue siendo problemática, particularmente en los países en desarrollo, lo que dificulta el acceso a terapias más avanzadas. En el futuro, la disponibilidad de métodos de diagnóstico más rápidos y precisos, como pruebas genéticas y funcionales para el fibrinógeno, ayudará en intervenciones físicas menos invasivas y más apropiadas que lo que ha sido posible anteriormente (18). De manera similar, es necesario estudiar los efectos a largo plazo de nuevas terapias, como las terapias génicas, sobre la efectividad para corregir o poseer una ganancia a largo plazo para los déficits de fibrinógeno.

CONCLUSIONES

La gestión de los trastornos del fibrinógeno ha mejorado en eficacia y seguridad en los últimos años, con nuevas opciones terapéuticas siendo desarrolladas. El uso de concentrado de fibrinógeno, crioprecipitado y fibrinógeno recombinante ha mejorado la gestión de hemorragias en pacientes deficientes o con deficiencia funcional de esta proteína, mientras que los agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico han demostrado ser útiles para mantener la integridad de los coágulos en entornos quirúrgicos o de trauma. Una gestión más precisa e individualizada de los trastornos hemorrágicos asociados con algunos inhibidores de péptidos RGD está siendo posible gracias a estas intervenciones, lo que resulta en una mejor calidad de vida general para los pacientes y menores posibilidades de una complicación grave.

Sin embargo, el tratamiento de estos trastornos sigue planteando desafíos significativos, especialmente en relación a la personalización de las terapias, ya que pueden responder de manera diferente a la amplia gama de terapias disponibles. El alto costo de ciertas terapias avanzadas como los concentrados de reactivos de trombina limita su uso a contextos con recursos más rentables. Además, la gestión de los trastornos hereditarios del fibrinógeno tiene sus propios desafíos, aunque la investigación en ingeniería genética podría proporcionar una solución para una terapia más completa y efectiva en el futuro. La evolución de la gestión de estos trastornos girará en torno a la necesidad de proporcionar una mejor gestión clínica, mejores diagnósticos moleculares y genéticos y asegurarse de que estas innovaciones sean asequibles y sostenibles a nivel global.

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