Traumatismos pélvicos: manejo inicial y diagnóstico

Traumatismos pélvicos: manejo inicial y diagnóstico

Autor principal: Borja Álvarez Soler

Vol. XVIII; nº 2; 74

Pelvic trauma: initial management and diagnosis

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 17/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 74

Autores:

Borja Álvarez Soler¹*

Marta Plaza Cardenete¹

Marta Sarasa Roca¹

María Embarba Gascón¹

Álvaro Chueca Marco¹

Juan Falcón Goicoechea¹

Carolina Perales Calzado¹

¹ MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN: Los traumatismos pélvicos pueden variar desde simples contusiones hasta lesiones complejas que pueden provocar fallo multiórganico y comprometer la vida de los pacientes. Es por ello que es importante conocer el diagnóstico y el manejo de las mismas, sobre todo en el contexto de los pacientes politraumatizados. El diagnóstico pasa por la exploración física hasta pruebas más específicas como el angioTAC, mientras que en el tratamiento inicial habrá que valorar la necesidad de una fijación o el control hemorrágico. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la anatomía, epidemiología, diagnóstico y manejo inicial de los traumatismos pélvicos.

Palabras clave: Traumatismos pélvicos, clasificación, fracturas pélvicas

ABSTRACT: Pelvic trauma can range from simple contusions to complex injuries that can cause multi-organ failure and compromise the lives of patients. That is the reason why it is important to know their diagnosis and management, especially in the context of polytraumatized patients. The diagnosis goes through physical examination to more specific tests such as CT angiography, while in the initial treatment it will be necessary to assess the need for external fixation or hemorrhagic control. The objective of this work is to review the anatomy, epidemiology, diagnosis and initial management of pelvic trauma.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1        INTRODUCCIÓN

2        EPIDEMIOLOGÍA

2.1       INCIDENCIA

Las fracturas pélvicas representan el 3% de las fracturas esqueléticas, y se estima que la mortalidad asociada genérica es del 3 al 16%(1), aunque depende de muchos factores:

• 3% en fracturas acetabulares
• 8% en fracturas inestables
• 20% en mayores de 65 años
• 45% en fracturas abiertas

La incidencia estimada es de 23 por cada 100.000 habitantes(2)

2.2       MECANISMO LESIONAL

Los mecanismos de producción más frecuentes son:

• Baja energía (20%):
  • Más frecuente en pacientes ancianos
  • Suele ser una fractura de un hueso, como por ejemplo, de una rama pubiana
• Alta energía (80%):
  • En accidentes de tráfico o aplastamientos
  • Más frecuentemente asociados con la disrupción del anillo pélvico

2.3       LESIONES ASOCIADAS

Las fracturas de pelvis de alta energía suelen acompañarse de lesiones concomitantes:

• Hemorragia (38,5%): Pueden comprometer la vida del paciente. El 40% de las fracturas pélvicas requerirá de una transfusión sanguínea(3). El origen es el plexo venoso hasta en el 90% de los casos(4)
• Intra-abdominales (16,5%): Lesiones viscerales (hígado, bazo, etc…) o intestinales
• Urológicas: La vejiga se afecta en el 3,4% y la uretra en el 1% de los traumatismos pélvicos(5)
• Neurológicas (10-15%): Déficits más frecuentes en las fracturas sacras(6)
• Disección de aorta (1,4%)

3        RECUERDO ANATÓMICO

3.1       ANATOMÍA

El anillo pélvico es la región anatómica inferior del tronco. Está conformada por el sacro, el cóccix y los huesos innominados coxales: Ilión, Isquión y pubis.

Los ligamentos pélvicos tienen una gran importancia en la fuerza y estabilidad de la pelvis. Entre ellos destacan:

• Ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores
• Ligamentos iliolumbares
• Ligamentos sacrotuberosos: Sacroespinosos y sacroisquiáticos
• Ligamentos sinfisarios.

Dentro de la pelvis se encuentra el recto, la vejiga y el aparato genital, que merecen consideración en las fracturas pélvicas.

3.2       VASCULARIZACIÓN

El sistema arterial pélvico comienza con la división de las arterias ilíacas comunes a nivel del músculo iliopsoas:

• La rama ilíaca externa sigue el borde pélvico para salir por debajo del ligamento inguinal.
• La rama ilíaca interna se encuentra más posterior en la pelvis, especialmente la división posterior que se superpone a la articulación sacroilíaca para dividirse en arteria glútea superior, iliolumbar y sacras laterales. La división anterior da ramas importantes como las arterias obturatrices y pudendas, que pueden ser dañadas en fracturas de las ramas púbicas.

El sistema venoso está conformado por un plexo anterior al sacro y por venas paralelas al sistema arterial, y también es susceptible de provocar importantes sangrados con los traumatismos pélvicos.

4        CLASIFICACIÓN

4.1       FRACTURAS PÉLVICAS

La más utilizada es la de Tile, basada en el concepto de estabilidad tridimensional(7):

• Fracturas tipo A: Estables (arco posterior intacto)
  • A1: Anillo pélvico intacto. Lesiones por avulsión
  • A2: Fractura de ala ilíaca o arco posterior
    • 1: Fractura estable o pequeño desplazamiento
    • 2: Fractura aislada de las 4 ramas en mariposa
  • A3: Fractura transversa de sacro y/o cóccix transversa
• Fracturas tipo B: Parcialmente estables (inestabilidad horizontal con estabilidad vertical. Rotura incompleta de arco posterior):
  • B1: Inestabilidad en rotación externa (compresión antero-posterior, lesión en libro abierto)
  • B2: Inestabilidad en rotación interna (compresión lateral)
    • 1: Homolateral (lesión anterior en el mismo lado que la lesión posterior)
    • 2: Contralateral (lesión anterior en lado contrario a posterior. Asa de cubo)
  • B3: Lesión bilateral
    • 1: Lesión posterior bilateral en rotación externa
    • 2: Lesión por rotación externa de un lado y rotación interna contralateral (lesión por arrollamiento)
    • 3: Compresión lateral bilateral
  • Fracturas tipo C: Inestables (rotura completa del arco posterior):
    • C1: Lesión posterior unilateral
      • 1: Fractura del ilíaco
      • 2: Luxación o fractura-luxación sacroilíaca
      • 3: Fractura del sacro vertical
    • C2: Lesión con inestabilidad vertical en un lado e inestabilidad rotacional en hemipelvis contralateral
    • C3: Inestabilidad vertical bilateral

4.2       FRACTURAS DEL SACRO

La de mayor impacto es la de Denis, que describe 3 zonas lesionales(8):

• Zona 1: Ala sacra
• Zona 2: Región foraminal
• Zona 3: canal vertebral
  • Lamba de sacro
  • U de sacro
  • T de sacro
  • N de sacro
  • Y de sacro

En esta clasificación, se toma como referencia la localización más medial. A su vez, la combinación de trazos verticales y horizontales se considera tipo III y se describen según su similitud con una letra.

5        DIAGNÓSTICO

5.1       EXPLORACIÓN

Como ya hemos explicado, los pacientes con fracturas pélvicas suelen tener lesiones asociadas importantes y riesgo vital, por lo que la exploración inicial debe ir orientada al estado general del paciente, siguiendo las pautas ABC del soporte vital avanzado.

Posteriormente podemos comenzar el examen físico de la pelvis:

• Inspección: Hay que comprobar la presencia de heridas y su relación con la fractura para clasificarla como abierta y cerrada. A su vez, es necesaria la valoración de equimosis, erosiones, especialmente en la zona del periné y en los genitales, así como en los flancos (donde puede traducir un hematoma retroperitoneal)
• Estabilidad: Se realiza una sola vez ya que puede provocar el re-sangrado de un hematoma ya estabilizado:
  • Discrepancia de altura: mediante palpación de las espinas ilíacas anterosuperiores bilateralmente
  • Inestabilidad en rotación interna: Mediante compresión de las palas
  • Inestabilidad en rotación externa: Empujando ambas espinas
• Tacto rectal: Es importante ya que puede traducir una fractura abierta de pelvis
• Examen urológico: Mediante la observación de hematomas en el periné en el aparato genitourinario. Si existe sangrado uretral franco se realizaran pruebas complementarias como la uretrografía retrógrada y la cistografía

5.2       PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Permiten caracterizar la fractura y por lo tanto condicionan el manejo de la misma:

5.2.1       Radiología simple:

Es imprescindible para una valoración inicial de la pelvis, a pesar de la existencia de pruebas más avanzadas como el TC. Según Pennal son 4 las proyecciones necesarias(9):

• Anteroposterior: Muy fiable para el diagnóstico de fracturas pélvicas.
• Inlet (a 40º de inclinación craneal): Para desplazamientos anteroposteriores y rotacionales
• Outlet (a 40º de inclinación caudal): Para desplazamientos verticales
• Lateral: Para la valoración del sacro

5.2.2       Tomografía axial computerizada:

Se recomienda su uso de rutina en pacientes politraumatizados para caracterizar la fractura y para la eventual planificación quirúrgica. También permite valorar el sangrado activo en pacientes inestables si se utiliza contraste.

Permite definir el patrón de la fractura y valorar la estabilidad mediante signos radiográficos(10):

• Inestabilidad rotacional:
  • Diástasis púbica >2,5cm
  • Fractura-avulsión lateral del sacro
  • Arrancamiento de la espina ciática
• Inestabilidad vertical:
  • Fracturas del sacro con separación
  • Desplazamiento de una hemipelvis sobre la otra >1cm

5.2.3       Otras pruebas

No se realizan de rutina, sino en función de lo recabado en la exploración inicial:

• Uretrografía retrógrada: Si existe sangrado uretral franco
• Cistografía: Si existe hematuria pero la uretrografía es normal
• Arteriografía: Si el paciente está inestable tras la fijación externa de la pelvis y no tiene otros focos de sangrado

6        MANEJO EN URGENCIAS

El manejo de un paciente politraumatizado es multidisciplinar y debe estar protocolizado. Debe iniciarse con las medidas de resucitación cardiopulmonar y de soporte vital avanzado. En este trabajo nos centraremos sobre todo en las actuaciones sobre la lesión pélvica.

6.1       MEDIDAS INICIALES

Es importante obtener una historia completa, aunque esto suele estar limitado por el estado en el que suele llegar el paciente politraumatizado. Hay que intentar conseguir la siguiente información:

• Mecanismo de producción
• Localización del dolor
• Incontinencia urinaria o fecal
• Parestesias o debilidades
• Sangrados genitourinarios o rectales

Se ha de realizar una evaluación del tórax encaminada a descartar hemo y/o neumotórax, que puede implicar la colocación de un drenaje torácico. Está indicada la toracotomía de urgencia si existe:

• Débito inicial del drenaje >1500mL
• Drenaje continuo >250mL/h
• Inestabilidad respiratoria a pesar del drenaje

La evaluación abdominal se realiza mediante eco-FAST urgente y TAC de abdomen. Está indicada la laparotomía exploradora urgente en pacientes inestables hemodinámicamente con:

• Aumento del volumen abdominal
• Rotura de víscera hueca
• Rotura intraperitoneal de vejiga
• Sangrado rectal franco
• Hemoperitoneo
• Rotura diafragmática

La fluidoterapia se realizará con cristaloides y se realizará transfusión sanguínea si la tensión arterial (TA) es menor de 100mmHg o la hemoglobina (Hb) menor de 8g/dL. Existen factores que determinan un aumento de la mortalidad:

• TA<90mmHg
• Niveles de lactato sérico elevados
• Patrones inestables de fractura
• Pacientes >55 años

6.2       TRATAMIENTO DE LA LESIÓN PÉLVICA

En el tratamiento urgente el objetivo es el control agudo de la lesión pélvica para disminuir el dolor, disminuir el volumen pélvico y el sangrado asociado, permitir la movilidad y controlar las inestabilidades inherentes a la fractura.

En la valoración inicial del paciente hay que realizar una estabilización precoz si se sospecha lesión pélvica. El cinturón pélvico es el sistema más extendido y utilizado en la mayoría de los hospitales.

La fijación externa está indicada en las fracturas pélvicas con inestabilidad hemodinámica. Existen diferentes sistemas en función de la localización que queramos fijar:

• Marco anterior: Existen dos tipos de fijación
  • Ilíaca: Más sencilla y, en casos de extrema urgencia, no requiere de control radioescópico
  • Supraacetabular: Más estables y difíciles técnicamente
• Marco posterior: Se realiza mediante fijador externo tipo “C-clamp” que se inserta a nivel posterior de la pala ilíaca. Está contraindicado en fracturas que impliquen al hueso sacro

6.3       CONTROL DE LA HEMORRAGIA

No existe un consenso claro sobre el mejor tratamiento de la hemorragia incoercible asociada a una fractura pélvica. En la actualidad, se prefiere el packing pélvico si el paciente tiene una inestabilidad hemodinámica importante y emergente, mientras que la arteriografía es para pacientes con una estabilidad mantenida a expensas de fluidoterapia y transfusiones.

6.3.1       Embolización:

Útil en sangrados arteriales. Muy dependiente de la disponibilidad de medios en el centro hospitalario, tanto humanos (servicio de radiología intervencionista) como técnicos (radioescopia y material quirúrgico específico en depósito). En pacientes emergentes puede implicar un riesgo vital al requerir de tiempo para su realización. Existen complicaciones asociadas (isquemia del territorio embolizado, infección de la herida, necrosis muscular). Además, no controla el sangrado venoso, que como se ha comentado es el origen hasta en el 90% de los casos.

6.3.2       Empaquetado pélvico:

Se ha demostrado como una técnica capaz de disminuir las transfusiones sanguíneas en las primeras horas tras el traumatismo, y requiere de menos medios hospitalarios para su realización(11). Como inconvenientes, lo invasivo de la técnica, la posibilidad de infección y la necesidad de reintervención para retirada del packing a las 48h.

Se realiza mediante una laparotomía infraumbilical, con un posterior rellenado con compresas en el siguiente orden:

1. Espacio sacro-rectal
2. Espacio recto-vesical
3. Espacio pre-vesical

7        CONCLUSIONES

La pelvis es una estructura compleja del tronco, y su lesión puede implicar una gravedad con riesgo vital. Es frecuente en politraumatismos, por lo que suele ir acompañada de lesiones asociadas, no sólo óseas, que condicionan el pronóstico y requieren de un abordaje multidisciplinar. Existen clasificaciones que caracterizan las fracturas, y nos permiten decidir el mejor tratamiento tanto inicial como definitivo. En su diagnóstico, es esencial la exploración física para sospechar lesiones pélvicas y sangrados. Las pruebas de imagen nos permiten valorar las fracturas y la inestabilidad inherente a las mismas. El manejo en urgencias debe estar encaminado inicialmente a la resucitación cardiopulmonar, posteriormente al protocolo de soporte vital avanzado, y en último término a la estabilización de la pelvis si fuera necesario. A pesar de este último paso, puede ser necesario un control de la hemorragia posterior a la fijación externa, ya sea mediante arteriografía o empaquetamiento pélvico.

8        BIBLIOGRAFÍA

1. Grotz MRW, Allami MK, Harwood P, Pape HC, Krettek C, Giannoudis PV. Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of management and outcome. Injury. 2005 Jan;36(1):1–13.
2. Balogh Z, King KL, Mackay P, McDougall D, Mackenzie S, Evans JA, et al. The epidemiology of pelvic ring fractures: a population-based study. J Trauma. 2007 Nov;63(5):1066–73; discussion 1072-1073.
3. Magnussen RA, Tressler MA, Obremskey WT, Kregor PJ. Predicting blood loss in isolated pelvic and acetabular high-energy trauma. J Orthop Trauma. 2007 Oct;21(9):603–7.
4. Gänsslen A, Giannoudis P, Pape HC. Hemorrhage in pelvic fracture: who needs angiography? Curr Opin Crit Care. 2003 Dec;9(6):515–23.
5. Bjurlin MA, Fantus RJ, Mellett MM, Goble SM. Genitourinary injuries in pelvic fracture morbidity and mortality using the National Trauma Data Bank. J Trauma. 2009 Nov;67(5):1033–9.
6. Weis EB. Subtle neurological injuries in pelvic fractures. J Trauma. 1984 Nov;24(11):983–5.
7. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg Br. 1988 Jan;70(1):1–12.
8. Denis F, Davis S, Comfort T. Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop. 1988 Feb;227:67–81.
9. Pennal GF, Tile M, Waddell JP, Garside H. Pelvic disruption: assessment and classification. Clin Orthop. 1980 Sep;(151):12–21.
10. Kim WY. Treatment of Unstable Pelvic Ring Injuries. Hip Pelvis. 2014 Jun;26(2):79–83.
11. Hornez E. Management of exsanguinating pelvic trauma: Do we still need the radiologist? J Visc Surg. 2011 Oct 1;148(5):e379–84.