Tromboelastografía y tromboelastometría para el manejo de hemorragia masiva y coagulopatías
Autora principal: Ana Gómez Martínez
Vol. XX; nº 17; 944
Thromboelastography and thromboelastometry for the management of massive hemorrhage and coagulopathies
Fecha de recepción: 13 de agosto de 2025
Fecha de aceptación: 8 de septiembre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 17; 944
Autores:
Ana Gómez Martínez, Servicio de Hematología del Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, España)
Resumen
La tromboelastografía y la tromboelastometría son pruebas viscoelásticas que permiten una evaluación integral y en tiempo real de la hemostasia a partir de sangre total. A diferencia de las pruebas convencionales de coagulación, ofrecen una visión funcional completa del proceso hemostático, incluyendo la actividad plaquetaria, la generación de fibrina y la fibrinólisis. Estas técnicas han demostrado gran utilidad en escenarios clínicos críticos como cirugía cardiovascular, trasplante hepático, traumatismos y hemorragia postparto, al facilitar la detección precoz de coagulopatías y guiar un tratamiento hemostático dirigido. El análisis de los parámetros obtenidos permite individualizar el uso de hemoderivados, evitar transfusiones innecesarias y reducir eventos trombóticos, disminuyendo la aparición de complicaciones graves y la morbimortalidad. La rapidez diagnóstica y la capacidad de interpretación inmediata favorecen decisiones terapéuticas eficientes. El uso de estas pruebas está en aumento, dada su eficacia en la optimización de recursos, la seguridad transfusional y el abordaje personalizado de pacientes con hemorragia masiva.
Palabras clave
Tromboelastografía, tromboelastometría, hemorragia masiva, coagulopatía, pruebas viscoelásticas.
Abstract
Thromboelastography and thromboelastometry are viscoelastic tests that enable comprehensive, real-time assessment of hemostasis from whole blood. Unlike conventional coagulation tests, they provide a complete functional overview of the hemostatic process, including platelet activity, fibrin generation, and fibrinolysis. These techniques have proven to be extremely useful in critical clinical scenarios such as cardiovascular surgery, liver transplantation, trauma, and postpartum hemorrhage, as they facilitate the early detection of coagulopathies and guide targeted hemostatic treatment. Analysis of the parameters obtained allows for the individualized use of blood products, avoiding unnecessary transfusions and reducing thrombotic events, thereby decreasing the occurrence of serious complications and morbidity and mortality. Rapid diagnosis and immediate interpretation facilitate efficient therapeutic decisions. The use of these tests is increasing, given their effectiveness in optimizing resources, transfusion safety, and the personalized approach to patients with massive hemorrhage.
Keywords
Thromboelastography, thromboelastometry, massive hemorrhage, coagulopathy, viscoelastic tests.
Introducción
La tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría (TEM) son técnicas viscoelásticas de evaluación global de la hemostasia que permiten analizar, en tiempo real y a partir de sangre total, el proceso completo de la coagulación. Estas herramientas permiten estudiar de manera dinámica la interacción funcional entre los factores de coagulación, el fibrinógeno, las plaquetas y el sistema fibrinolítico, mediante el análisis de las propiedades cinéticas y viscoelásticas del coágulo desde su formación inicial hasta su estabilización y lisis. A diferencia de las pruebas convencionales, que evalúan aspectos aislados de la coagulación, TEG y TEM brindan una visión integrada y fisiológica del estado hemostático del paciente. Estas pruebas han demostrado ser de gran utilidad en escenarios clínicos críticos, como hemorragias masivas, cirugía mayor, traumatismos severos y trasplante hepático, donde la rápida identificación de alteraciones específicas permite instaurar terapias dirigidas. Además, su aplicación permite optimizar el manejo transfusional al evitar el uso innecesario de hemoderivados, reduciendo así el riesgo de complicaciones asociadas como la aloinmunización, sobrecarga circulatoria o eventos trombóticos. De este modo, TEG y TEM contribuyen significativamente a mejorar los desenlaces clínicos, disminuyendo la morbimortalidad y promoviendo una medicina más personalizada, eficiente y basada en evidencia.
Objetivos
El objetivo principal de este trabajo es la revisión de las pruebas viscoelásticas y su aplicación en el abordaje de situaciones críticas por coagulopatías y hemorragias masivas.
Metodología
Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura científica centrada en las indicaciones, técnicas de laboratorio y parámetros analizados, así como su correcta interpretación de las pruebas viscoelásticas de TEG y TEM. Se han incluidos guías clínicas, estudios observacionales entre otros documentos.
Discusión
La hemostasia es un proceso rápido, localizado y regulado que mantiene la integridad del sistema circulatorio sometido a alta presión. Actúa reparando las lesiones producidas a través de agentes externos e internos de dicho sistema a través de mecanismos como la formación del tapón plaquetario, la propagación de la coagulación y la finalización de esta a través del control mediado por el sistema antitrombótico para la posterior eliminación del coágulo mediante el sistema antifibrinolítico. La hemostasia se compone de dos mecanismos principales: hemostasia primaria y secundaria. La hemostasia primaria se encarga fundamentalmente de la formación del tapón plaquetario inicial a través de fenómenos de vasoconstricción refleja, adhesión plaquetaria, activación y agregación plaquetaria. La hemostasia secundaria da lugar a la activación del sistema de coagulación a través de la cascada de la coagulación y da lugar a la formación de fibrina soluble a partir de fibrinógeno plasmático. Clásicamente la activación de la cascada de la coagulación se producía como un mecanismo mediante el cual diferentes moléculas proteicas se activaban consecutivamente en un proceso amplificativo de la vía extrínseca [(factores VII, factor tisular (FT)] e intrínseca (VIII, IX, XI y XII) que llevaba a la formación de miles de moléculas de trombina que transformaba el fibrinógeno en una malla de fibrina de refuerzo del tapón formado inicialmente por las plaquetas.
Sin embargo, actualmente está teoría ha caído en desuso, siendo mayoritariamente aceptada la teoría celular de la cascada de la coagulación. Ésta determina la importancia de las células de membrana (fibroblastos, monocitos y neutrófilos) además de las plaquetas en el proceso de formación del coágulo, existiendo una fase de iniciación, amplificación y propagación de la coagulación. Se reconoce actualmente que la generación o exposición de FT en el sitio de lesión es el evento fisiológico primario y que componentes de la vía intrínseca (factores VIII, IX, XI) son los responsables de la amplificación del proceso, pero sólo después de que una pequeña cantidad inicial de trombina se haya generado a través de la vía extrínseca. Por tanto, este modelo destaca el papel relevante del complejo FT/FVIIa en la fase de activación de la coagulación. La hemostasia finaliza a través del sistema de fibrinólisis. Este es determinante en el proceso de eliminación de coágulos. Se inicia cuando el activador tisular es liberado desde el endotelio y se une a la fibrina, que activa al plasminógeno, transformándolo en plasmina que da lugar finalmente a la degradación de fibrina del coágulo (productos de degradación de fibrina y dímero D).
Cuando se produce una disregulación y/o desequilibrio en el sistema de hemostasia primaria y/o secundaria acontecen fenómenos hemorrágicos o trombóticos. Cuando se producen eventos hemorrágicos graves es preciso un adecuado estudio y optimización terapéutica para evitar complicaciones graves e incluso el fallecimiento del paciente. Son numerosos los estudios en laboratorio y herramientas disponibles actualmente para el diagnóstico y manejo de pacientes con coagulopatías.
En este contexto, la TEG y TEM son pruebas viscoelásticas de hemostasia realizada en sangre total que evalúa en tiempo real la formación del coágulo, fuerza y lisis del mismo, ofreciendo una visión global de la hemostasia, tanto primaria como secundaria así como del sistema fibrinolítico (evalúa la función plaquetaria, la actividad de los factores de la coagulación y la fibrinólisis), facilitando la toma de decisiones para la optimización de pacientes con hemorragias graves en cuanto al soporte hemoterápico como a las terapias hemostáticas específicas.
La TEG requiere la obtención de muestra de sangre total, siendo una prueba muy útil, fácil de realizar que ofrece mucha información en los pacientes críticos con hemorragias masivas. Se extraen 3 mL de sangre en tubo citratado (permite un mayor tiempo hasta procesamiento, de hasta 2 horas) o en jeringa directo (hay que procesar la muestra de inmediato). Es posible la obtención de muestra de catéteres de acceso periférico o central, siempre y cuando la muestra no se contamine con fármacos que puedan alterar los resultados, por ejemplo: heparina sódica no fraccionada en perfusión o catéteres heparinizados).
Se coloca una muestra de sangre total en una copa oscilante, donde un pin detecta los cambios de viscoelasticidad a medida que se forma y se desintegra el coágulo en el tromboelastógrafo. El tromboelastómetro (ROTEM) invierte el mecanismo de TEG, de tal forma que el pin rota y la copa permanece fija.
Los parámetros evaluables en TEG y TEM son los siguientes:
Tiempo de Coagulación (CT en TEM, R en TEG): Inicio de la formación de fibrina. Depende de factores de coagulación y anticoagulantes.
Tiempo de Formación del Coágulo (CFT en TEM, K en TEG): Cinética de formación de un coágulo estable. Influenciado por generación de trombina, plaquetas, fibrinógeno.
Ángulo Alfa (α): Relacionado con CFT, describe la cinética de la coagulación.
Firmeza Máxima del Coágulo (MCF en TEM, AM en TEG): Calidad y firmeza del coágulo. Depende de plaquetas, fibrinógeno, FXIII y fibrinolisis.
Valores A(x) (ej. A5, A10): Firmeza del coágulo a un tiempo ‘x’ después del CT. Predictores tempranos de MCF.
Parámetros de Lisis (LI30, ML): Representan la fibrinolisis. LI30 es la lisis a 30 min, ML es la lisis máxima.
Habitualmente en TEM pueden realizarse las diferentes pruebas para evaluación de estado de factores de coagulación, fibrinógeno y situación de hiperfibrinólisis:
EXTEM: Evalúa la vía extrínseca (factor tisular).
INTEM: Evalúa la vía intrínseca (ácido elágico).
FIBTEM: EXTEM + citocalasina D (bloquea plaquetas). Evalúa el componente de fibrinógeno.
APTEM: EXTEM + ácido tranexámico (inhibidor fibrinolítico). Detecta hiperfibrinólisis al compararse con EXTEM.
HEPTEM: INTEM + heparinasa I. Detecta efecto de heparina al compararse con INTEM.
Las pruebas viscoelásticas ofrecen una serie de ventajas frente a las pruebas clásicas de coagulación. Permiten la evaluación global y en tiempo real de la hemostasia en sangre total, a diferencia de las pruebas clásicas que habitualmente evalúan una fracción de la generación de trombina. Además, son pruebas rápidas (resultados iniciales en 10-15 minutos) que han demostrado mayor efectividad para el manejo de soporte hemoterápico (reduciendo por tanto el riesgo de complicaciones derivadas de aloinmunización, morbimortalidad y mejoría en la optimización y eficiencia de recursos). Estas pruebas permiten, además, un tratamiento más preciso evitando sobretratamiento innecesario y reduciendo el número de eventos trombóticos.
Habitualmente los gráficos obtenidos a través de TEG y TEM ofrecen patrones característicos que indican condiciones específicas de la hemostasia. En TEM por ejemplo se observan los siguientes patrones contemplados a continuación:
Normal: Curva completa, CT, CFT y MCF dentro de rangos.
Trombocitopenia: Reducción de amplitud (MCF, AM) en EXTEM e INTEM, con FIBTEM normal.
Hipofibrinogenemia: Amplitud muy reducida o línea plana en FIBTEM, impactando también EXTEM e INTEM.
Hiperfibrinolisis: Lisis del coágulo (pérdida de amplitud post-MCF), con APTEM corrigiendo el trazado.
Heparinización: CT prolongado en INTEM, que se corrige en HEPTEM.
En TEG algunos patrones frecuentemente observados cuando existe un problema de coagulación son los que se detallan a continuación:
Déficit de factores de coagulación: R prolongado.
Hipofibrinogenemia o disfunción plaquetaria: K prolongado o α disminuido.
Trombocitopenia o disfunción plaquetaria: MA disminuida.
Hiperfibrinólisis: MA disminuida.
Los diferentes resultados obtenidos a través de las pruebas viscoelásticas serán aplicados en los distintos escenarios clínicos, generalmente los más frecuentes son:
Cirugía Cardiovascular: Para la detección de problemas específicos tras circulación extracorpórea (heparina residual, disfunción plaquetaria) y como guía para la administración de de fibrinógeno y transfusión de plaquetas. El uso rutinario de ácido tranexámico reduce la hiperfibrinolisis.
Trasplante Hepático: Útil en el manejo de coagulopatías complejas, alta incidencia de hiperfibrinolisis y efecto heparinoide endógeno. El FIBTEM superior a fibrinógeno plasmático predice sangrado. En este contexto se pretende optimización de transfusión de hemoderivados para evitar las transfusiones masivas de plasma y plaquetas.
Traumatismos: Identificación temprana de coagulopatía inducida por trauma. Habitualmente el fibrinógeno suele ser el primer factor en descender.
Hemorragia Postparto (HPP): El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad. El fibrinógeno bajo es un predictor temprano de severidad de HPP.
Otras situaciones clínicas: Hemofilia (monitorización de agentes bypass para optimización), sepsis (caracterización de coagulopatía), etc…
Conclusiones
La TEG y la TEM son pruebas diagnósticas viscoelásticas que permiten evaluar en tiempo real la hemostasia global mediante sangre total. Su aplicación en contextos clínicos críticos ha demostrado ser superior a las pruebas clásicas de coagulación. Estas técnicas permiten identificar alteraciones específicas del sistema hemostático favoreciendo la individualización del tratamiento hemostático, optimizando el uso de hemoderivados y reduciendo complicaciones asociadas. Ofrecen resultados rápidos y precisos que facilitan una intervención óptima, con impacto en la reducción de morbimortalidad directamente relacionado con la hemorragia masiva.
En definitiva, TEG y TEM contribuyen manejo personalizado, eficiente y basado en la evidencia, mejorando los resultados clínicos y la gestión de recursos en situaciones de urgencia y alta complejidad relativos a coagulopatías y hemorragias masivas. Estas pruebas están en alza y son utilizadas cada vez con más frecuencia en los distintos centros hospitalarios para asegurar un mejor manejo de las complicaciones hemorrágicas.
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