Tuberculosis esternal como forma infrecuente de infección osteoarticular en la infancia
Autora principal: Ana Isabel Pastor Tudela
Vol. XV; nº 20; 1039
Sternal tuberculosis. Uncommon form of osteoarticular infection in children
Fecha de recepción: 18/07/2020
Fecha de aceptación: 14/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1039
Autores: Ana Isabel Pastor Tudela, Rocío Sancho Gutiérrez, Elena Pérez Belmonte, Esther González Escartín, Noelia Ruiz Castellano, Cristina Álvarez Álvarez, María Jesús Cabero Pérez
Centro de trabajo actual: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
Resumen: Las infecciones osteoarticulares en la infancia, aunque son infrecuentes, continúan siendo en la actualidad un problema de salud importante ya que pueden llegar a producir incapacidad permanente. Por ello, es fundamental realizar un diagnóstico lo más precoz posible para evitar secuelas funcionales a medio y largo plazo. Staphylococcus Aureus continúa siendo el microorganismo más frecuentemente implicado en las infecciones osteoarticulares en todos los grupos de edad1. Otros gérmenes menos habituales pueden producir infecciones osteoarticulares en niños con ciertos factores de riesgo o que sean procedentes de áreas endémicas de algunas enfermedades como es el caso de Mycobacterium Tuberculosis. Estos gérmenes también se debe plantear en los casos de infecciones osteoarticulares de evolución tórpida. Por su baja prevalencia, su carácter insidioso y su clínica atípica, estos casos suponen un complejo problema diagnóstico.
Presentamos un caso de osteomielitis esternal por Mycobacterium Tuberculosis en una niña de 9 años, cuyo diagnóstico y tratamiento precoces contribuyeron a la buena evolución y ausencia de secuelas.
Palabras clave: tuberculosis, esternón, pediatría
Abstract: Osteoarticular infections in childhood, although rare, continue to be a major health problem and can lead to permanent disability. Therefore, diagnosis and treatment as early as possible is essential to avoid functional sequelae in the medium and long term. Staphylococcus Aureus continues to be the microorganism most frequently implicated in this type of infection in all age groups1. Other less common germs can produce osteoarticular infections in children with certain risk factors or that are specific to endemic areas of some diseases, such as the mycobacterium tuberculosis. These germs should also be considered in cases of bad evolution osteoarticular infections. Due to their low prevalence, their insidious nature and their atypical symptoms, these cases represent a complex diagnostic problem.
We present a case of sternal osteomyelitis due to Mycobacterium Tuberculosis in a 9-year-old girl, whose early diagnosis and treatment contributed to the good evolution and absence of sequelae.
Keywords: tuberculosis, esternal, children
CASO CLÍNICO
Niña de 9 años de edad que acude al Servicio de Urgencias Pediátricas de un Hospital Terciario por presentar bultoma centrotorácico a nivel esternal de unos 15 días de evolución. No otros síntomas asociados, no ha tenido fiebre. No refiere haber presentado traumatismo previo en la zona. No antecedentes personales de interés. Estado vacunal al día, no vacuna BCG. Convive con sus padres y hermano, todos sanos, en un área rural, sin contacto con animales de forma directa. A la exploración física, presenta una tumoración redondeada blanda y fluctuante de unos 3×4 cm de diámetro localizada en el tercio superior del esternón con eritema, calor y dolor a la palpación De la zona central de la lesión drena escaso material seroso. (ver la imagen número 1). El resto de la exploración física es anodina, y no se palpan adenopatía locorregionales, ni a nivel axilar ni supraclavicular. La piel circundante a la lesión no presenta alteraciones. En las pruebas complementarias destaca VSG de 80 mm/h con un hemograma y bioquímica que fueron normales. Se realiza radiografía simple esternal que es normal, evidenciándose en la ecografía torácica una colección subcutánea encapsulada en el cuerpo del esternón con destrucción ósea subyacente. Se realiza punción- aspiración de la lesión ósea dirigida por ecografía para estudio microbiológico y anatomopatológico. Se decide ingreso hospitalario y se inicia tratamiento antibiótico con cloxacilina endovenosa ante la sospecha de osteomielitis bacteriana esternal. Tras 72 horas de haber iniciado el tratamiento antibiótico, no se evidencia mejoría clínica por lo que se completa estudio. Se realizan serología que resultan negativas (incluida serología de Bartonella Henselae y Brucella). Hemocultivo negativo. Prueba de tuberculina positiva con una induración en antebrazo de 15×15 mm con Quantiferon-TB positivo. Se realiza radiografía de tórax que es normal. Ante la sospecha de tuberculosis ósea se realiza cambio de tratamiento, se suspende cloxacilina endovenosa y inicia tratamiento tuberculostático con 4 fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol). Crecimiento de Mycobacterium Tuberculosis sensible en el cultivo de la muestra esternal recogida. Se completó 9 meses totales de tratamiento tuberculostático (2+7), siguió controles en consultas externas de Infectología Pediátrica. No se reportaron efectos adversos con controles analíticos normales. Presentó una buena evolución clínica con reducción progresiva de la lesión, hasta su práctica resolución, persistiendo en la actualidad una mínima zona cicatricial sin dolor ni otra clínica asociada (ver la imagen número 2).
La tuberculosis continúa siendo una de las enfermedades infecciosas más prevalentes en todo el mundo. Los niños son especialmente vulnerables ya que presentan mayor riesgo de desarrollar una enfermedad tuberculosa grave y de presentar formas diseminadas y extrapulmonares que son las formas que cursan con mayores complicaciones y secuelas. Además, las dificultades diagnósticas en el niño y la falta de formulaciones pediátricas especiales suponen otro desafío más en el control de la tuberculosis infantil.
La tuberculosis pediátrica ha sido durante décadas una epidemia mundial oculta por la dificultad para estimar su verdadero impacto ya que la políticas internacionales han ignorado esta población por su menor incidencia comparada con adultos y su escasa capacidad infectiva. Los últimos informes de la Organización Mundial da la Salud (OMS) proporcionan datos más precisos sobre el impacto de la tuberculosis infantil, con una incidencia real un 25% mayor de lo publicado, estimándose un millón de niños enfermos mundialmente y más de 150.000 fallecidos por tuberculosis2.
La forma más frecuente de enfermedad tuberculosa en los niños es la forma pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares. Las formas extrapulmonares (meningoencefalitis, afectación osteoarticular o genitourinaria, etc.) son menos prevalentes, pero se relacionan con mayor riesgo de complicaciones y secuelas.
La tuberculosis osteoarticular supone aproximadamente el 1-5% del total de casos de tuberculosis pediátrica y el 10-17% de las formas extrapulmonares3. Por su baja prevalencia, su carácter insidioso y su clínica atípica, supone un complejo problema diagnóstico.
La localización más frecuente de tuberculosis osteoarticular descrita en las series es la columna vertebral (50%), seguida de la rodilla y la cadera (15%). Otras localizaciones de presentación más infrecuentes, como tobillo, codo o muñeca, suman el 20% restante4. La localización de la infección a nivel esternal como en nuestro caso es excepcional. La diseminación suele ser por vía hematógena, siendo el pulmón el foco primario en aproximadamente el 75% de los pacientes, aunque en menos de la mitad de los casos existe evidencia radiológica del mismo. La clínica es habitualmente de comienzo lento e insidioso, siendo el dolor y la impotencia funcional los primeros síntomas en aparecer. Puede acompañarse de inflamación de los tejidos blandos adyacentes, como en nuestra paciente y simular un absceso local. Los síntomas sistémicos habituales de la tuberculosis como son la fiebre, la sudoración nocturna, la astenia o la pérdida de peso no suelen estar presentes lo que dificulta y retrasa aún más el diagnóstico. En el caso de la afectación de la columna vertebral, puede producir clínica neurológica o un síndrome de compresión medular que en algunos casos precisará intervención quirúrgica urgente5.
La radiología convencional ósea no aporta hallazgos específicos y los signos radiológicos no aparecen hasta pasadas al menos 2 semanas del inicio de los síntomas. Entre los datos radiológicos típicos secundarios a afectación osteoarticular se encuentran la inflamación de los tejidos blandos, la desmineralización del hueso y el aumento de la maduración epifisaria6. La resonancia magnética nuclear (RMN) sigue siendo en la actualidad la técnica más sensible y más específica para el diagnóstico de la infección ósea, permitiendo además distinguir entre lesiones agudas y crónicas. Su limitación está en relación con la disponibilidad de la prueba en cada centro y con la necesidad de sedación en lactantes y niños pequeños para su realización.
Existen múltiples causas tumorales tanto benignas o malignas que presentan alteraciones radiológicas similares a la tuberculosis osteoarticular, por lo que es fundamental un correcto diagnóstico diferencial. Dentro de las causas tumorales malignas hay que plantear el diagnóstico diferencial con el osteosarcoma, el sarcoma de Ewing y la histiocitosis de células de Langerhans. Entre las lesiones tumorales benignas, el osteoblastoma y el fibroma no osificante son 2 procesos que presentan similitudes en los hallazgos radiológicos7.
Una reacción de mantoux positiva junto con la presencia de una clínica sugestiva y una mejoría clara tras el inicio de tratamiento tuberculostático sugieren la etiología tuberculosa en un proceso osteoarticular. Sin embargo, el diagnóstico de certeza sólo se consigue mediante la biopsia para el estudio microbiológico, por lo que debe realizarse en todos los casos, aunque la sensibilidad de las pruebas microbiológicas en el niño sea baja. Además, siempre está indicado realizar un estudio anatomopatológico de la muestra para descartar procesos tumorales. La muestra se obtiene habitualmente mediante punción-aspiración directa del área de destrucción ósea, habitualmente guiada con ecografía, aunque en articulaciones más profundas o zonas de peor acceso puede llegar a ser necesaria la obtención mediante procedimiento quirúrgico.
El tratamiento de la tuberculosis tiene dos fases: una primera de inducción, de 2 meses de duración, en la que existe una reducción importante de los bacilos, una rápida mejoría clínica y una disminución de la contagiosidad del sujeto bacilífero. La segunda fase es de mantenimiento y tiene una duración de al menos 4 meses. En esta fase se produce una disminución de los bacilos que están en estado quiescente. El régimen terapéutico y su duración vienen determinados por la forma clínica y la prevalencia de resistencia a la isoniazida en la comunidad. Cuando esta prevalencia es superior al 4% está indicado comenzar por cuatro fármacos (isoniazida + rifampicina+ pirazinamida + etambutol) hasta obtener la sensibilidad del paciente o de la fuente.
En la tuberculosis osteoarticular, la duración del tratamiento tuberculostático será de 9-12 meses, habiéndose objetivado peores resultados con pautas más cortas de tratamiento8. La cirugía puede ser necesaria para el tratamiento de determinadas complicaciones, como la evacuación de un absceso o el desbridamiento de una zona necrótica. Puede ser necesaria una intervención quirúrgica urgente en casos de compresión medular producida por la afectación de columna vertebral. Aunque la mayoría de los pacientes presentan una recuperación funcional completa tras el tratamiento, un 15% de los pacientes presentar secuelas, especialmente cuando hubo un retraso en el diagnóstico. Las secuelas más frecuentes son la impotencia funcional y el dolor crónico.
Concluimos en la necesidad de plantear la etiología tuberculosa ante toda infección osteoarticular de evolución tórpida, especialmente en pacientes con factores de riesgo o procedentes de áreas endémicas, ya que un diagnóstico y tratamiento precoces conducen a un mejor pronóstico funcional.
Ver anexo
Bibliografía:
- Saavedra-Lozano J, Calvo C , Huguet Carol R, Rodrigo C , Núñez E , Obando I , Rojo P et al. Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas . An Pediatr (Barc).2015; 82 (4): 273.e1-273.e10.
- World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva, Switzerland; 2015
- D. Enache, I.E. Pleşea, D. Anuşca, B. Zaharia, O.T. Pop. Osteoarticular tuberculosis-a ten years case review. Rom J Morphol Embryol., 46 (2005), pp. 67-7
- Pertuiser E. Tuberculosis ósea y articular de los miembros. ECM-Aparato Locomotor. 2015; 38 (1): 1-18.
- Eisen, L. Honywood, D. Shingadia, V. Novelli. Spinal tuberculosis in children. Arch Dis Child., 97 (2012), pp. 724-729
- Haygood TM, Williamson SL. Radiographic findings of extremity tuberculosis in childhood: back to the future? Radiographics 1994; 14:561-570
- Albi G. Valoración radiológica de imágenes líticas óseas. Pediatr Integral 2012; 16(7):565-73.
- Nahid, S.E. Dorman, N. Alipanah, P.M. Barry, J.L. Brozek, A. Cattamanchi, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of drug-susceptible tuberculosis. Clin Infect Dis, 63 (2016), pp. e147-e195