Tumor de Krukenberg y gestación: un reto obstétrico

Tumor de Krukenberg y gestación: un reto obstétrico

Presentamos el caso de una paciente embarazada de 31 años de edad que debutó con un cuadro de lumbociática brusco. Durante el estudio se hallaron dos masas ováricas bilaterales.

KRUKENBERG TUMOR AND PREGNANCY: AN OBSTETRIC CHALLENGE

María Pilar Calvo Carod**, Ana Pérez Muñoz*, Marta Fabre Estremera ***, Beatriz Procas Ramón*, Pilar Rivero Sobreviela**** Beatriz Rojas Pérez-Ezquerra**, Elaine Mejía Urbaez*****,

*Residente del Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. ** Facultativo Especialista de Área del Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.  *** Residente del Servicio de Bioquímica Clínica, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, **** Residente del Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Curces, Bilbao, España, ***** Facultativo Especialista de Área del Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

RESUMEN

Presentamos el caso de una paciente embarazada de 31 años de edad que debutó con un cuadro de lumbociática brusco. Durante el estudio se hallaron dos masas ováricas bilaterales. Se realizó una resonancia magnética y dada la sospecha de malignidad se realizó una cesárea y ooforectomía bilateral, siendo diagnosticada de un tumor de Krukenberg estadio IV. El manejo de las masas anexiales durante el embarazo constituye un reto que exige un abordaje multidisciplinar.

PALABRAS CLAVE:

‘Tumor de Krukenberg’, ‘masas anexiales’, ‘masas anexiales’, ‘células en anillo de sello’.

ABSTRACT

We present the case of a 31 years old woman with a spontaneous pregnancy and normal prenatal control. On the second trimester, she was attended in the emergency room because of limb and back pain finding a bilateral ovarian mass, so she was admitted for a further study. Due to the malignancy suspect showed by magnetic resonance, an exploratory laparotomy was performed, resulting in a bilateral oophorectomy and cesarean section with the final diagnose of Krukenberg tumor stage IV. Management of adnexal masses during pregnancy constitutes a challenge so a multidisciplinary team must be involved in it.

KEY WORDS:

Krukenberg tumor, ovarian mass, pregnancy, ring-seal cells

INTRODUCCIÓN

El cáncer es una de las principales causas de muerte durante la edad reproductiva. Se estima que 1/3000-6000 embarazos se complican con una neoplasia materna. La incidencia está aumentando en los últimos años probablemente debido al incremento de la edad materna (1). El diagnóstico y el tratamiento son un reto. Por un lado, el diagnóstico puede ser complicado debido a los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo y otros síntomas tales como náuseas y vómitos (2). Durante el proceso pueden surgir problemas éticos y psicológicos debido a la dificultad en la toma de decisiones que se deben de tomar por parte de la madre y del equipo médico.

A continuación presentamos el caso de una paciente embarazada en el tercer trimestre de gestación diagnosticada de un tumor de Krukenberg que debutó con lumbociática debido a metástasis óseas.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Presentamos el caso de una paciente de 31 años, secundigesta con un parto anterior con un control prenatal correcto, con diabetes gestacional diagnosticada después de una prueba patológica de tolerancia a la glucosa. La ecografía realizada a las 12 y 20 semanas fue normal.Entre sus antecedentes médicos personales, fue diagnosticada de Helicobacter pylori en noviembre de 2015, tratada con omeprazol, levofloxacino y amoxicilina. Acudió a urgencias dos veces durante las 24 y 27 semanas de gestación, debido a dolor en la extremidad superior derecha la primera vez, y a dolor en la parte inferior de la espalda la segunda vez, y en ambas ocasiones fue dada de alta con el diagnóstico de dolor mecánico y fue tratada con analgésicos, después de una ecografía normal. Durante la semana 26 de gestación, comenzó con hipertensión, que se trató con alfametildopa 250 mg / 24 h.Fue atendida nuevamente en urgencias a las 28 semanas de gestación por cifras tensionales elevadas. La preeclampsia, que fue el primer diagnóstico de sospecha, se descartó después de una prueba de muestra de sangre (enzimas hepáticas normales, hemoglobina 8,8gr / dl, hematocrito 26, 7%, 11700 glóbulos blancos con linfopenia grave, 335000 plaquetas y prueba urinaria sin proteinuria) . La exploración ginecológica y la ecografía mostraron dos masas pélvicas, una en el lado derecho de 10×8 cm. sólido, sin folículos y con un área quística en el interior, vascularización periférica con flujo Doppler 0,41 baja resistencia que podría ser un mioma degenerado frente a una masa anexial maligna, y una similar en el ovario izquierdo 3,6×4 cm. Después de los resultados mostrados por resonancia magnética que confirma dos masas sospechosas de malignidad con metástasis en el hueso ilíaco derecho, el sacro y el cuello del fémur izquierdo (Fig. 2), se realizó una laparoscopia y, debido al tamaño uterino, se reconvirtió en una laparotomía para: Tomar unas biopsias de la masa y comprobar el origen. (Figura 1).

Fue informado como un adenocarcinoma metastásico, por lo que se realizó una ooforectomía bilateral y una cesárea. Nació un varón de  1400 gr que ingresó en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Hallazgos microscópicos: morfológicamente, ambos eran tumores sólidos constituidos por abundantes células en anillo de sello que infiltran de manera difusa en el parénquima ovárico y lo reemplazan casi por completo, mostrando áreas de necrosis. Después de estos hallazgos, se realizó una biopsia gástrica por endoscopia, encontrando un tumor morfológica e inmunohistoquímicamente similar al descrito en los ovarios.Se recibió información definitiva de anatomía patológica, informando de un carcinoma gastrointestinal metastásico.Para completar el estudio de extensión, se solicitó un PET-TC: ganglios cervicales y supraclaviculares metastásicos izquierdos, mediastinos y ambos hilios pulmonares, ligamento gastro-hepático, celiaco, retroperitoneal y enfermedad ósea generalizada. Unificando  todos los hallazgos, el diagnóstico final fue el estadio IV de tumor de Krukenberg. La paciente fue trasladada a la unidad de oncología para iniciar el tratamiento paliativo. Una vez que llegó a la unidad de oncología, se inició la primera línea de quimioterapia paliativa con Capecitabina-Oxaliplatino-Docetaxel con buena tolerancia. Durante una transfusión, la paciente presenta desaturación y fiebre, por lo que se interrumpió la transfusión, se extrajeron hemocultivos y comenzó el tratamiento con antibióticos empíricos. Se realizó una radiografía de tórax encontrando una neumonía bilateral. Incluso con las medidas tomadas, la paciente permaneció con fiebre, desaturación y bajo nivel de conciencia. Debido a su mal pronóstico, se rechazaron las medidas terapéuticas invasivas y se mantuvo el tratamiento sintomático. Ella finalmente falleció un mes después de su ingreso en el hospital debido a una sepsis producida por Staphylococcus aureus. El recién nacido fue dado de alta, y continúa sano en la actualidad.

DISCUSION

Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada, con búsqueda en PubMed con las palabras clave ‘Krukenberg y embarazo’ obteniendo 61 artículos. Finalmente incluimos 12, todos ellos publicados en inglés entre 1998 y 2016 (Tabla 1)

Tabla 1. Casos reportados en PubMed

	Bhankar et al	Bloch et al	Zhang et al
Edad (años)	25	27	31
Factores de riesgo	No	No	Hemorragia digestiva previa, gastroscopia normal
Síntomas	Disminución de movimientos fetales	Dolor abdominal	Vómitos, hipertensión
Edad gestacional al diagnóstico	40	35	32
Pruebas de imagen	—	Masas anexiales bilaterales solido quísticas, ascitis	Masa sólido quística de 20 cm, ascitis
Marcadores tumorales	CEA normal	CA 125: 698 U/mL CA 19.9, CEA normal	AFP, CEA, CA 19.9, CA 125 elevado
Vía de parto	Cesárea	Parto vaginal	Cesárea
Fin de la gestación	40	35	38
Recién nacido	Recién nacido sano	Recién nacido sano	1300g, Apgar 6-8
Cirugía	Ambos ovarios aumentados de tamaño y ascitis. Anexectomía derecha, toma de biopsias.	Laparotomía urgente en el postparto (torsión ovárica) Masa anexial derecha de 20 cm y otra en el anejo izquierdo, ascitis. Anexectomía bilateral y omentectomía	Anexectomía bilateral
Tumor primario	Gástrico	Gástrico	Gástrico
Anatomía Patológica	Tumor de Krukenberg, células en anillo de sello, CK7 y CK20 +	Tumor de Krukenberg.  Células en anillo de sello	Adenocarcinoma pobremente diferenciado. Células en anillo de sello. CK7 y CK20 +
Tratamiento	Paciente rechazó tratamiento	Quimioterapia. Cirugía gástrica.	Gastrectomía, linfadenectomía, quimioterapia intraperitoneal.
Supervivencia	Desconocido	9 meses tras cirugía. Remisión parcial.	Desconocida

	Paul Vincent et al	Sung Hee Kim et al	Tulek et al
Edad	38	27	29
Factores de riesgo	Ninguno	Ninguno	Ninguno
Síntomas	Dolor abdominal, nauseas, vómitos	Preeclampsia	Premature labor
Edad gestacional al diagnóstico	22	29	29
Pruebas de imagen	Masa anexial izquierda de 13 cm, ascitis	Masas anexiales bilaterales, engrosamiento del peritoneo y del epiplón. Ascitis	Masa anexial izquierda de 20 cm, ascitis
Marcadores tumorales	CA125: 846 U/mL CEA y CA19.9 normal	CA125: 1266 U/mL AFP: 104,3 U/mL	CA125 normal, CA 72.4 elevado
Vía de parto	Parto espontáneo a las 23 semanas	Cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal	Cesárea 24h tras diagnóstico
Semanas de gestación en el parto	23	31	29
Recién nacido	510g, Apgar 2-6-7	Desconocido	1910 g, Apgar 7-8. Actualmente sano
Cirugía	Ascitis, masa procedente del ovario izquierdo. Metástasis en epiplon	Masa quística derecha unida al ligamento ancho y la pared posterior del útero y masa ovárica irregular izquierda. Ascitis de gran volumen. Salpingooforectomía derecha y ooforectomía parcial izquierda.	Masa anexial izquierda originada en el ovario izquierdo, ascitis. Exploración abdominal sin hallazgos. Más tarde se encontró una masa anexial derecha de 10 cm.Histerectomía, salpingooforectomía derecha, disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, omentectomía y apendicectomía.
Tumor primario	Cáncer gástrico	Rechazó laparoscopia	Unknown. Gastroscopy revealed chronic active gastritis with H. pylori but not malignancies. Primary ovarian Krukenberg?
Anatomía patológica	Células en anillo de sello	Células en anillo de sello. CK7 and CK20 +	Células en anillo de sello CK20 +. CK7 –
Tratamiento	2 ciclos de quimioterapia	Quimioterapia	5 ciclos de quimioterapia
Supervivencia	Desconocida	Desconocida	22 días tras cirugía debido a embolismo pulmonar