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Tumor mixto epitelial y estromal del riñón: revisión de la literatura

Tumor mixto epitelial y estromal del riñón: revisión de la literatura

Autor principal: Enrique Ramos Laguna

Vol. XX; nº 04; 145

Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney: review of the literature on a case report

Fecha de recepción: 06/02/2025

Fecha de aceptación: 25/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 145

Autores:

Enrique Ramos Laguna, María Guiral Guerrero, Elena Garciandia Sola, Pablo Oteo Manjavacas, Ines Giménez Andreu, Clara Camprubí Polo, Pablo Gómez Castro.

RESUMEN:

Los tumores renales representan en torno al 2.5% del total de los tumores a nivel mundial. De entre ellos, el tumor mixto epitelial y estromal del riñón (MEST) es una neoplasia muy poco frecuente y generalmente benigna, compuesta por áreas sólidas y quísticas, de naturaleza epitelial y mesenquimal. Aparece típicamente en mujeres de mediana edad y, aunque puede dar clínica (p. ej. dolor en flanco o hematuria), su hallazgo suele ser incidental. Para el diagnóstico es necesario su examen anatomopatológico tras la cirugía. La mayoría de los pacientes tiene un pronóstico favorable después de la resección del tumor. Se presenta el caso de una mujer de 51 años con dolor abdominal en la que se visualizó por ecografía y resonancia magnética una lesión quística compleja de 5 cm en el polo medio del riñón derecho. Se procedió a nefrectomía parcial laparoscópica evidenciándose, en el estudio macroscópico, un tumor renal sólido-quístico. El examen histológico mostró quistes de diverso tamaño revestidos por epitelio de tipo variable y estroma sin atipia ni mitosis. El componente epitelial era positivo para CKAE1/A3 y PAX8, mientras que el componente estromal lo era para Actina, Desmina, Receptores de estrógenos, Receptores de Progesterona y CD10. Tras estos estudios, se llegó al diagnóstico de MEST. La paciente no ha tenido recurrencias ni metástasis después del tratamiento quirúrgico. Este caso contribuye como un estudio adicional a la literatura publicada acerca de este tumor, muy condicionada por su escasa incidencia.

Palabras clave: tumores renales, MEST, quistes, epitelio, estroma, inmunohistoquímica, nefrectomía.

ABSTRACT:

Renal tumors account for about 2.5% of all tumors worldwide. Among them, mixed epithelial and stromal tumor of the kidney (MEST) is a very rare and generally benign neoplasm composed of solid and cystic areas of epithelial and mesenchymal nature. It typically appears in middle-aged women and, although it can be clinical (e.g., flank pain or hematuria), its finding is usually incidental. Anatomopathological examination after surgery is necessary for diagnosis. Most patients have a favorable prognosis after tumor resection. We present the case of a 51-year-old woman with abdominal pain in whom a complex cystic lesion of 5 cm in the middle pole of the right kidney was visualized by ultrasound and magnetic resonance imaging. A laparoscopic partial nephrectomy was performed, showing, in the macroscopic study, a solid-cystic renal tumor. Histological examination showed cysts of different sizes lined by variable epithelium and stroma without atypia or mitosis. The epithelial component was positive for CKAE1/A3 and PAX8, while the stromal component was positive for Actin, Desmin, Estrogen Receptors, Progesterone Receptors and CD10. After these studies, the diagnosis of STEM was made. The patient has had no recurrences or metastases after surgical treatment. This case contributes as an additional study to the published literature on this tumor, very conditioned by its scarce incidence.

Keywords: renal tumors, MEST, cysts, epithelium, stroma, immunohistochemistry, nephrectomy.

INTRODUCCIÓN

El tumor mixto epitelial y estromal del riñón (MEST) es una neoplasia renal rara que combina componentes sólidos y quísticos con diversidad histológica y molecular. Identificada por primera vez en 1998 por Michal y Syrucek, su reconocimiento como entidad clínica ha evolucionado significativamente, con menos de 200 casos reportados en la literatura. Inicialmente categorizado en 2004 por la OMS como parte de los tumores mixtos epiteliales y mesenquimales, su clasificación se refinó en 2016 y 2022 para agruparlo junto con el nefroma quístico del adulto, destacando características comunes como el perfil inmunohistoquímico, genético y epidemiológico, pero diferenciándolo de otras neoplasias por la ausencia de mutaciones DICER1 y reordenamientos SS18.

El MEST es predominantemente observado en mujeres de mediana edad y su etiología sugiere una posible relación con restos müllerianos y desequilibrios hormonales. Clínicamente, suele manifestarse con dolor o hematuria, aunque en muchos casos se diagnostica de forma incidental. Radiológicamente, muestra un patrón complejo que requiere confirmación histopatológica. Su tratamiento estándar es quirúrgico, con un pronóstico favorable en la mayoría de los casos debido a su naturaleza habitualmente benigna. Sin embargo, se han descrito raras transformaciones malignas, lo que subraya la necesidad de un manejo cuidadoso y seguimiento a largo plazo.

OBJETIVOS:

Los objetivos de este trabajo son los siguientes principalmente:

  • Realizar una revisión bibliográfica adecuada acerca del tumor mixto epitelial y estromal del riñón con el objeto de conocer sus características epidemiológicas, clínicas, anatomo-patológicas y terapéuticas.
  • Presentación detallada de un caso clínico real sobre el tumor mixto epitelial y estromal del riñón, con el posterior análisis y comparación de sus características con la literatura publicada.

MATERIAL Y METODOS:

Se presenta un caso clínico con imágenes incluidas de un tumor mixto epitelial y estromal del riñón diagnosticado en el servicio de Anatomía Patológica de nuestro centro.

Se ha realizado una búsqueda sistemática de publicaciones en bases de datos multidisciplinares (Web of Science, ScienceDirect, Google académico) y biomédicas (Cochrane, PubMed), con la ayuda de la herramienta Alcorze de la Universidad de Zaragoza, utilizando los siguientes términos de búsqueda:

“Kidney Neoplasm”, “Renal Neoplasm”, “Renal Cancer”, “Renal Cancer epidemiology”, “Renal Cancer diagnosis”, “Renal Cancer treatment”,“Guidelines renal cancer”, “Manegement renal cell cancer”, “Histological Classification of Renal Cancer”, “WHO Classification of kidney tumors”, “MEST kidney”, “Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney”, etc.

Para el apartado Discusión: se incluyen estudios publicados entre los años 2023, 2022, 2021, 2020 y 2019 sobre el tumor mixto epitelial y estromal del riñón, disponibles en texto completo y en inglés. Se han seleccionado algunas publicaciones de años anteriores para encontrar características determinadas (malignidad, bilateralidad, afectación masculina) dada la escasa literatura publicada con relación a este tumor.

Se ha utilizado el gestor de referencias bibliográficas Mendeley para la recopilación, almacenamiento y presentación de la bibliografía utilizada en este trabajo.

CASO CLINICO:

Mujer de 51 años, fumadora, con antecedentes personales de artrosis, hernia cervical, reducción mamaria e histerectomía total, que acude a consultas de Urología tras ser remitida directamente desde Urgencias debido a un dolor de tipo cólico a nivel de la fosa iliaca derecha refractario al tratamiento con analgesia.

Inicialmente, se le realiza una ecografía abdominal donde se observa una lesión solido-quística de 35 x 26 mm en el riñón derecho. Posteriormente se realiza una RMN (Fig. 1) en la que se evidencia que está situada en el polo medio del riñón derecho, bien delimitada, y que presenta numerosos quistes hipercaptantes separados entre ellos por tabiques que no muestran realce de contraste. Esta lesión no afecta a estructuras adyacentes, clasificándose como Bosniak IV (masa quística con nódulos captantes de bordes obtusos mayor/igual a 4 mm o nódulos de cualquier tamaño con bordes agudos; probabilidad de ser maligna del 90%).

Ante estos resultados, con la sospecha de neoplasia renal maligna, se decide realizar una nefrectomía parcial derecha con reparación de la unión pieloureteral por vía laparoscópica bajo anestesia general. La operación se realiza sin incidencias. Finalmente, la pieza resecada es remitida al servicio de Anatomía Patológica para su estudio (Figura 1).

ASPECTO MACROSCÓPICO

En primer lugar, se trata de una tumoración con un tamaño de 5 cm de diámetro mayor, de morfología ovalada, con márgenes bien definidos y una superficie externa lisa con protrusiones nodulares. A la sección (Fig. 2), la superficie de corte es pseudonodular y solido-quística con un color claro. Se evidencian quistes con contenido seroso separados por tabiques fibrosos de mayor o menor grosor. El diámetro de los quistes oscila entre 0,2 y 1,4 cm.

HISTOPATOLOGIA

En una primera imagen a bajo aumento, se observa una arquitectura mixta conformada por áreas sólidas y quísticas, siendo los quistes de diferentes tamaños (Fig.3).

En posteriores imágenes a mayor aumento, se observa que las áreas solidas están compuestas por un estroma en el que se alternan áreas hipercelulares e hipocelulares, acompañadas de focos de tejido adiposo maduro. En las áreas estromales se observa que, además de tejido fibroso, se intuyen focos de musculo liso. Característicamente, el estroma se hace más denso (mayor cantidad de células) en las zonas localizadas alrededor de los quistes, siendo las células fusiformes, monomorfas, y no presentando signos de atipia, mitosis ni necrosis.

Con respecto a los quistes, además de su diferente tamaño, se observa que el epitelio de revestimiento es de aspecto variable, pudiendo ser plano, cubico, cilíndrico, urotelial, ciliado o de tipo tachuela. Cabe destacar que algunos de estos quistes presentan invaginaciones estromales de aspecto pseudopapilar que proliferan hacia la luz, dando un aspecto denominado “phyllodes like”, por su similitud con el tumor Phyllodes mamario. (Fig.3).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ante estos hallazgos macroscópicos y microscópicos, se plantea el siguiente diagnostico diferencial:

  • Nefroma quístico del adulto.
  • Nefroma mesoblástico.
  • Carcinoma tubuloquístico de células renales.
  • Carcinoma papilar de células renales con estroma de células fusiformes.

INMUNOHISTOQUÍMICA

A continuación, con el objetivo de definir mejor el diagnostico, se solicita un panel inmunohistoquímico cuyos resultados se exponen a continuación.

Las células epiteliales que revisten los quistes son positivas para CKAE1/A3 y PAX8. Adicionalmente, las de tipo urotelial son también son positivas para GATA3.

Con respecto al componente estromal, se observa que las fibras musculares lisas presentan positividad para Actina (SMA) y Desmina, mientras que el resto de las células estromales son positivas para receptores de estrógenos y de progesterona (RE y RP). El estroma también es positivo para CD10, observándose con este marcador, de forma característica, un incremento de la positividad (por incremento de la densidad celular) alrededor de los quistes.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Con la conjunción del estudio macroscópico, el estudio microscópico y los resultados inmunohistoquímicos, se llegó al diagnóstico final de MEST. Durante el postoperatorio, la paciente desarrollo un urinoma por el que acudió a Urgencias y que requirió la colocación de una sonda vesical. Con ella se resolvió dicho cuadro. Actualmente lleva un catéter doble J bien posicionado en el uréter derecho y se encuentra asintomática. Desde la realización de dicha operación, la paciente no ha presentado recidivas del tumor.

DISCUSION:

El MEST es una neoplasia poco común formada por zonas quísticas y solidas con componentes epiteliales y estromales diversos(1). Fue descrito por primera vez en 1998 por Michael Michal y Martin Syrucek(2) y, desde su descubrimiento, se han publicado pocos casos en la literatura, en torno a 130(3).

En 2004, la OMS incluyo al MEST en su clasificación de tumores renales dentro del apartado de tumores mixtos epiteliales y mesenquimales, junto al nefroma quístico y al sarcoma sinovial, pero como entidades diferenciadas(4). En la actualización de 2016, el MEST y el nefroma quístico del adulto fueron agrupados y descritos como dos formas de presentación de un mismo tumor renal, debido a que comparten la misma distribución por sexo y edad, un perfil inmunohistoquímico y genético similar además de características histológicas superpuestas(5). La diferencia entre estas dos formas radica en que el MEST presenta un mayor componente solido mientras que el nefroma quístico del adulto es mayoritariamente quístico con pequeños septos fibrosos entre ellos(1,5-6).

La última clasificación de 2022 reafirmo dichos cambios, agrupándolos a ambos bajo el nombre de tumor mixto epitelial y estromal del riñón, y diferenciándolos del nefroma quístico pediátrico y del sarcoma sinovial por su perfil molecular(1,6). Concretamente, se ha observado que el MEST no presenta la mutación DICER1 ni reordenamiento del gen SS18, características genéticas de estos tumores, respectivamente(1,6).

Con respecto a su epidemiologia, no se conoce la incidencia exacta del MEST, aunque parece ser que se sitúa en torno al 0.2% de todos los tumores renales(7–9). Analizando los casos descritos en la literatura el MEST aparece generalmente en mujeres de mediana edad, especialmente en torno a los 40-50 años(4,10–12), siendo muy raros los casos en varones(9,11,13) o en edades pediátricas(14). La proporción entre mujeres y hombres es 7:1(1,4,10). Por tanto, los datos epidemiológicos de nuestro caso (mujer de 51 años) concuerdan con el patrón típico del MEST.

La etiología del MEST es desconocida. Una hipótesis establece que su origen podría ser a partir de restos müllerianos(3,4,15–17), existiendo además un entorno hormonal alterado (perimenopausia, tratamiento hormonal con estrógenos o deprivación de andrógenos) que pueda inducir o activar la proliferación de dichos restos müllerianos(3,4,15). Pensamos que esta hipótesis es plausible, ya que daría respuesta al porqué de la presencia de una variedad de epitelios tan llamativa en estos tumores, además de justificar la positividad del estroma para marcadores inmunohistoquímicos de tipo hormonal, como los RE o RP.

Clínicamente, el síntoma principal del MEST, al igual que el resto de los tumores renales es el dolor(2,8,12,18–21), seguido de la hematuria(11,18,22–24) y de las infecciones del tracto urinario (33,49). Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes observadas son distensión abdominal y amenorrea(9,12). Sin embargo, y como ya se ha comentado en la introducción, existe un importante número de casos de MEST que, al momento del diagnóstico, no habían producido síntomas. Estos hallazgos incidentales representan exactamente el 32% de los casos revisados en este trabajo (4,10,11,14,25–27). El caso aquí presentado es acorde con lo expuesto, ya que el principal síntoma que presentaba la paciente era un dolor cólico derecho refractario a analgesia, motivo por el cual se inició el estudio y posteriormente se llegó al diagnóstico de MEST.

Radiológicamente, la densidad del tumor suele ser uniforme y es rara la presencia de hemorragia (26). La prueba de elección es el TC con contraste, que muestra un realce del componente sólido(8,9,26). La RMN, también de utilidad en el diagnóstico por imagen, muestra en secuencia T2 los componentes quisticos como hipercaptantes y las áreas solidas como hipocaptantes (en secuencia T1 a la inversa, respectivamente)(28). Por ello, generalmente los MEST son descritos como lesiones quísticas Bosniak III o IV(8,9,26,28). Sin embargo, estas características radiológicas no son exclusivas del MEST, por lo que el estudio anatomopatológico es necesario para obtener un diagnóstico definitivo.

Macroscópicamente, estos tumores presentan un tamaño variable. Según la bibliografía consultada, este oscila entre 1 cm(24) y 18 cm(12) con una media aproximada de 7 cm (en nuestro caso fue de 5 cm). Generalmente aparecen en la medula renal y se encuentran confinados al riñón(19,22,26). Tienen unos márgenes bien definidos y no presentan capsula(8,9,52,54). A la sección, la superficie de corte muestra una composición mixta con elementos quísticos y solidos de tamaño variable. Todas estas características están presentes también en el caso aquí presentado.

Histológicamente, el estroma que separa los quistes presenta, por un lado, zonas de baja densidad celular donde puede observarse diferenciación de musculo liso, tejido adiposo, pequeños vasos sanguíneos e, incluso, histiocitos espumosos y calcificaciones; y, por otro lado, especialmente alrededor de los quistes, una gran condensación celular de morfología fusiforme (Fig. 5 de nuestro caso), sin evidenciarse atipia, mitosis ni zonas de necrosis o hemorragia. Cabe destacar que existen casos revisados donde se ha constatado transformación maligna(13,18,29,30), concretamente dos de tipo sarcomatoide(18) y otra de tipo rabdoide(30). El componente epitelial del MEST consiste en quistes y glándulas de tamaño variable, recubiertos por un epitelio muy variable: plano, cuboidal, urotelial, ciliado, de célula clara, etc.

En el estudio inmunohistoquímico, estas neoplasias generalmente son positivas en su componente epitelial para CKAE1/A3 y PAX8(4,8,10,11,19,26). En algunos casos se observa positividad también para CAM5.2(2,25), P540S(11), CK7(4,19,23) y GATA3(10,26) (esta última en relación con la presencia de epitelio urotelial). Con respecto al estroma, suele ser positivo para SMA, desmina, RE, RP y CD10(4,10,11,19,22).

El tratamiento del MEST se basa en la resección del tumor mediante nefrectomía parcial o total en función del tamaño, la invasión de otras estructuras y las características del paciente. Únicamente en los casos de MEST malignizado publicados precisaron de tratamiento quimioterápico y radioterápico adyuvante(18,30). Existe un caso descrito de MEST en el que el tratamiento se basó en la ablación percutánea del tumor con el objetivo de conservar la mayor parte de riñón funcionante(23). En nuestro caso se realizó una nefrectomía parcial para su escisión y la paciente tampoco preciso de quimioterapia o radioterapia adicional a la cirugía.

El pronóstico de los pacientes con tumores MEST tras la resección quirúrgica suele ser favorable ya que tiene en la mayoría de los casos un comportamiento benigno(4,10–12). De hecho, la gran parte de los pacientes analizados no presentaron ninguna recidiva del tumor en los meses y años siguientes al tratamiento quirúrgico, encontrándose asintomáticos tal y como ocurre en nuestro caso. En dos casos descritos sí que se encontraron complicaciones; uno de ellos sufrió una recidiva del tumor a los cuatro meses del tratamiento y falleció en el mes siguiente(30); otro presento metástasis después de la cirugía y requirió quimioterapia para su erradicación(20).

Ver anexo

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