Úlcera gastroduodenal por imagen
Autor principal: Enrique Díaz Gordo
Vol. XX; nº 02; 60
Gastroduodenal ulcer by imaging
Fecha de recepción: 19/12/2024
Fecha de aceptación: 23/01/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 60
Autores:
- Enrique Díaz Gordo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Laura Pérez Abad. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Victoria Murillo Cortés. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- María del Mar Moles Guerrero. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Juan Vallejo Grijalba. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Paula Oleaga Gómez. Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Asistencial de Zamora. Zamora. España.
Resumen:
La ulceración gastroduodenal es una patología que se presenta en pacientes ancianos y se asocia a varios factores de riesgo, destacando su relación con la infección por Helicobacter pylori. Suele presentarse como dolor abdominal en epigastrio y las complicaciones más frecuentes son la hemorragia digestiva alta y la perforación. La técnica de elección diagnóstica y terapeútica es la endoscopia. Por imagen, antiguamente era muy común la realización de estudios de fluoroscopia con Bario pero su uso ha disminuido y frecuentemente se diagnostican con TC, que además es capaz de identificar la hemorragia digestiva alta y la perforación. Respecto al tratamiento, es fundamental la erradiación del Helicobacter Pylori para el manejo de los síntomas y la prevención de recidivas. La identificación de hemorragia digestiva alta y de perforación requieren, respectivamente, una endoscopia de urgencia para embolizar el punto de sangrado y una laparotomía de urgencia para cerrar el punto de perforación.
Palabras clave: úlcera gastroduodenal, estómago, duodeno, TC, hemorragia digestiva alta, perforación.
Abstract:
Gastroduodenal ulceration is a condition that occurs in elderly patients and is associated with several risk factors, particularly its relationship with Helicobacter pylori infection. It typically presents as epigastric abdominal pain, and the most common complications are upper gastrointestinal bleeding and perforation. The diagnostic and therapeutic method of choice is endoscopy. In the past, fluoroscopic studies with barium were commonly performed, but their use has decreased, and diagnosis is now often made with CT, which is also capable of identifying upper gastrointestinal bleeding and perforation. Regarding treatment, the eradication of Helicobacter pylori is essential for symptom management and prevention of recurrence. The identification of upper gastrointestinal bleeding and perforation requires, respectively, emergency endoscopy to embolize the bleeding site and emergency laparotomy to close the perforation site.Principio del formularioFinal del formulario
Keywords: gastroduodenal ulcer, stomach, duodenum, CT, upper gastrointestinal bleeding, perforation.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
ÚLCERA GÁSTRODUODENAL POR IMAGEN
La úlcera gastroduodenal se encuentra más frecuentemente en hombres, y por lo general, en la población de mayor edad. Los principales factores de riesgos son: la infección por Helicobacter pylori, la toma de antiinflamatorios no esteroideos o de corticoides, el estrés severo en pacientes críticos, el Síndrome de Zollinger-Ellison y la hipercalcemia. También se asocia con el alcohol, la enfermedad de Crohn, el Virus Herpes Simple, el Citomegalovirus y la enfermedad de Behcet. Todos estos procesos constituyen una alteración del equilibro normal entre la producción de ácido gástrico y los mecanismos protectores de la mucosa. Independientemente de la causa subyacente, el mecanismo de aparición será una inflamación inicial por el exceso de ácido gástrico, apareciendo después unas erosiones superficiales, y finalmente la ulceración franca.
La mayoría de casos se asocia a una infección por Helicobacter pylori. La mejor prevención es su erradicación precoz, que ha disminuido significativamente su incidencia en las poblaciones occidentales junto al desarrollo de potentes medicamentos antiácidos.
La clínica suele presentarse como dolor y molestias en epigastrio “en mordida”, que se alivian con la ingesta o con fármacos antiácidos. La gran mayoría de las úlceras gástricas se localizan en la curvatura menor, en la pared posterior en el cuerpo gástrico y en el antro. Es poco frecuente que aparezcan en la curvatura mayor. En cuanto a las úlceras duodenales, el 95% se encuentran en el bulbo duodenal.
Como complicaciones más frecuentes, puede aparecer una hemorragia del tracto digestivo superior (ocurre hasta en un 14% de los pacientes, siendo la ulceración gastroduodenal la causa más frecuente de hemorragia en el tracto digestivo alto), o una perforación (afecta a un 6% de los casos y se asocia con un intenso dolor abdominal agudo generalizado, peritonismo y shock).
Históricamente los estudios de fluoroscopia con bario han sido los utilizados para su diagnóstico, aunque hoy en día la prueba de elección es la endoscopia. La TC se utiliza muy frecuentemente de urgencia ante el dolor abdominal, para localizar el posible punto de sangrado o de perforación y las complicaciones asociadas.
-Las radiografías simples de abdomen tienen poca utilidad en el caso del dolor abdominal crónico. Ante la sospecha de una perforación como posible complicación de la ulceración, es más útil realizar una radiografía de tórax en bipedestación ya que permite identificar aire libre bajo las cúpulas diafragmáticas que indica el diagnóstico de neumoperitoneo.
-Las fluoroscopias con bario del tracto digestivo superior se realizan con bario líquido y un efervescente para distender el estómago con gas y disponer de imágenes con “doble contraste”. Las características en la ulceración gastroduodenal en esta técnica de imagen son:
-Relleno de bario en la cavidad de la úlcera, que debe medir más de 2-3 mm. El 85% son ovoideas y el 15% son lineales. El 10-15% de las úlceras son múltiples.
-Pliegues engrosados en la mucosa localizada alrededor de la úlcera. La presencia de úlceras múltiples duodenales postbulbares con pliegues engrosados aumenta el riesgo de síndrome de Zollinger-Ellison.
-Edema alrededor de la cavidad de la úlcera, que puede dar lugar a un ”collar” fino radiolúcido, conocido como línea de Hampton.
–La tomografía computarizada (TC) (figuras, 1, 2 y 3) suele ser la primera prueba radiológica realizada para el diagnóstico de la úlcera gastroduodenal, pero la endoscopia es la mejor técnica para su correcta caracterización. En los casos de sospecha de hemorragia digestiva alta, hay que realizar una fase sin contraste, y dos fases tras la administración de contraste intravenoso, una fase arterial (aproximadamente a los 35 segundos tras la inyección de yodo) y otra en fase portal (en torno a los 70 segundos tras la administración del contraste). Es fundamental conocer la anatomía de la región gastroduodenal para entender mejor las posibles complicaciones de la ulceración.
Los signos directos de la ulcera gastroduodenal no complicada son una disrupción del realce mucoso y una evaginación luminal focal. Como signos indirectos se puede identificar una hipoatenuación parietal, un hiperrealce mucoso, un engrosamiento de los pliegues gastroduodenales y la afectación de la grasa circundante.
En cuanto a la ulceración gastroduodenal complicada, se debe sospechar perforación cuando se visualiza una región de discontinuidad de la pared, que constituye el punto de perforación, además de identificar abundante neumoperitoneo. La hemorragia digestiva alta (figuras 4, 5 y 6) puede ser más difícil de reconocer. Se observa extravasación de contraste y acumulación del mismo en la luz del intestino. Como signos indirectos de complicación, se puede encontrar dilatación gástrica, fistulización a órganos, inflamación circundante y coágulos intraluminales.
Respecto al tratamiento y pronóstico, depende de la presentación clínica. Antes, la cirugía de emergencia para las úlceras pépticas no era infrecuente, sin embargo, los avances en el tratamiento del Helicobacter pylori han dejado al tratamiento quirúrgico como una opción muy poco común de primera línea en los casos no complicados.
Para manejar los síntomas dispépticos después de la identificación de una ulceración gastroduodenal no complicada por TC o endoscopia, los pacientes son tratados con medicamentos para reducir el ácido y se les realiza una prueba de detección de Helicobacter pylori. En caso positivo, se lleva a cabo una terapia de erradicación, ya que la resolución del pylori previene la recurrencia de la ulceración péptica y de la esofagitis por reflujo. La presencia de dicha bacteria se asocia también a una serie de neoplasias malignas como el linfoma de células B y el adenocarcinoma gástrico.
La presentación aguda de una hemorragia digestiva alta requiere una actuación rápida, porque la población afectada suele ser de edad avanzada y la hipotensión y el shock pueden conllevar otras secuelas como la isquemia intestinal. Una vez detectada la hemorragia se realiza una endoscopia de emergencia con intención diagnóstica y terapéutica (figura 7), para identificar la localización exacta de la úlcera y tratar el punto de sangrado. Como opciones de tratamiento existe la electrocoagulación, la inyección agentes coagulantes, esclerosantes o vasoconstrictores o la colocación de hemoclips.
La perforación suele ser una urgencia quirúrgica y en la gran mayoría de pacientes se realiza laparotomía y reparación del punto de perforación.
Conclusión:
La úlcera gastroduodenal es una patología que puede conllevar importantes complicaciones. Se presenta clínicamente como dolor abdominal y molestias en epigastrio y se asocia con mucha frecuencia con el Helicobacter pylori. La técnica de elección para su diagnóstico, caracterización y tratamiento es la endoscopia. Por imagen, clásicamente se realizaban fluoroscopias con bario, pero su uso se ha reducido y actualmente se suelen diagnosticar mediante TC. Esta prueba radiológica permite en ocasiones identificar la úlcera pero fundamentalmente es clave para el despistaje de las complicaciones de la ulceración gastroduodenal. Será fundamental descartar una perforación o una hemorragia digestiva alta.
En cuanto al tratamiento, si da positiva una prueba de Helicobacter pylori está indicada una terapia de erradicación para solucionar la sintomatología y prevenir recurrencias y complicacioones. La hemorragia digestiva alta requiere una endoscopia de urgencia diagnóstica y terapéutica, y la perforación es una emergencia quirúrgica en la que se llevará a cabo una laparotomía y reparación del punto de perforación.
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