Una revisión bibliográfica: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr)
Autora principal: María José Leiva Rodríguez
Vol. XX; nº 11; 658
A literature review: Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)
Fecha de recepción: 15 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 10 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 658
Autores:
María José Leiva Rodríguez, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica
María Melissa Matamoros Chaves, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica
Angie Pamela Miranda Ovares, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica
María Sofía Monge Jiménez, Médico general, Investigador independiente, San José, Costa Rica
Resumen
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, afectando especialmente a personas de edad avanzada y con comorbilidades. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo sintetizar los aspectos más relevantes y actualizados sobre la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la ICFEr. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica, el uso de biomarcadores como BNP (péptido natriurético cerebral) y propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP), además de técnicas de imagen, siendo el ecocardiograma la herramienta principal para la clasificación según la fracción de eyección. En cuanto al tratamiento, las guías actuales recomiendan el uso combinado de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueadores, antagonistas de los receptores de aldosterona e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Estas terapias han demostrado reducir significativamente la mortalidad y las hospitalizaciones.
Palabras clave
Insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento farmacológico, betabloqueadores, inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, remodelado cardíaco, péptidos natriuréticos.
Abstract
Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide, particularly affecting elderly individuals and those with comorbidities. This literature review aims to synthesize the most relevant and up-to-date aspects regarding the pathophysiology, diagnosis, and treatment of HFrEF. Diagnosis is based on clinical evaluation, the use of biomarkers such as BNP and NT-proBNP, and imaging techniques, with echocardiography being the primary tool for classification according to ejection fraction. Regarding treatment, current guidelines recommend the combined use of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors, beta-blockers, aldosterone receptor antagonists, and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors. These therapies have been shown to significantly reduce mortality and hospitalizations.
Keywords
Heart failure, reduced ejection fraction, pathophysiology, diagnosis, pharmacological treatment, beta-blockers, renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors, SGLT2 inhibitors, cardiac remodeling, natriuretic peptides.
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es considerada una de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes, relacionada a una alta morbilidad y mortalidad especialmente en pacientes de edad avanzada y otras comorbilidades asociadas, tiene una prevalencia mundial aproximada de un 2% en países desarrollados. A pesar de los avances en el manejo, las tasas de hospitalización siguen siendo elevadas, esto conlleva un aumento en los costos de atención sanitaria. Según el estudio RENAIC CR 2017 primer registro enfocado en la población de Costa Rica con IC que tiene como objetivo analizar tanto la presentación clínica de la patología, su manejo y tratamiento. Fueron incluidos 695 pacientes y se concluyó que la causa más frecuente de IC es la cardiopatía isquémica tomando el segundo lugar la hipertensión, además la mayor parte de pacientes se encontraban clasificados de acuerdo a NYHA en clase funcional II y III, y cabe destacar que aproximadamente el 20% no recibía beta bloqueadores, el 25% y 63% tampoco tenían en su tratamiento inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ni antagonistas de la angiotensina II, respectivamente (1,2).
La IC puede ser producto de anomalías estructurales y/o funcionales dando como resultado un síndrome clínico que en conjunto con niveles elevados de péptidos natriuréticos, evidencia de congestión sistémica o pulmonar y exámenes de gabinete como el ecocardiograma pueden orientar un diagnóstico y manejo más certero. De acuerdo a la clasificación universal basada en parámetros obtenidos por medio de ecocardiograma, específicamente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), se puede hablar de IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) si el porcentaje de sangre expulsado es ≤ 40%, IC con FEVI ligeramente reducida (ICFEmr) con FEVI del 41% a 49%, IC con FEVI conservada (ICFEp) si la FEVI es ≥ 50% y la IC con FEVI mejorada (ICFEimp) la cual corresponde a una IC con una FEVI basal ≤40%, un aumento ≥10 puntos respecto de la FEVI basal y una segunda medición de la FEVI >40% (3).
El objetivo principal de este artículo es realizar una revisión bibliográfica acerca de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), con el fin de sintetizar los conocimientos más recientes relacionados con su fisiopatología, diagnóstico y manejo terapéutico.
Desarrollo
Fisiopatología
La insuficiencia cardiaca es resultado de un trastorno funcional y/o estructural del miocardio dando como resultado un llenado inadecuado del corazón o que este no tenga la capacidad de expulsar una cantidad suficiente de sangre que logre satisfacer las necesidades metabólicas de todo el cuerpo. En cuanto a la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida existen mecanismos implicados en su fisiopatología. La disfunción sistólica y la reducción del gasto cardiaco desencadena respuestas adaptativas tales como alteraciones neurohumorales. Inicialmente el sistema nervioso simpático (SNS) responde rápidamente mediante la liberación de noradrenalina, la cual hace efecto principalmente en el corazón, los riñones y la vasculatura periférica. Por otro lado los barorreceptores detectan la disminución del gasto cardiaco, activando el centro vasomotor, lo que redistribuye el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales. La estimulación de los receptores adrenérgicos alfa-1 provoca vasoconstricción periférica para mantener la presión arterial, mientras que la activación de receptores beta-1 en el riñón termina activando la vía del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Este sistema da como resultado la liberación de angiotensina II, la cual estimula la secreción de aldosterona provocando retención de sodio y agua. Por otra parte, los niveles también elevados de vasopresina causan hiponatremia y un aumento de endotelina. Además, la activación simpática reduce la liberación de péptidos natriuréticos, lo que favorece la retención de sodio y agua, aumentando el volumen intravascular y la poscarga, empeorando la condición cardíaca (4).
Seguidamente los péptidos natriuréticos participan en la regulación de la función cardíaca y en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca. Estos activan la vía de guanilato ciclasa soluble en óxido nítrico-cGMP, dando una mejor relajación diastólica debido a su efecto vasodilatador, inhibición plaquetaria y proliferación del músculo liso. La disminución del flujo sanguíneo genera un estrés oxidativo e inflamación lo cual afecta la formación de óxido nítrico (5).
Finalmente el remodelado cardiaco consecuencia de la sobrecarga de volumen y presión terminan generando una disfunción cardiaca. Este remodelado está conformado por una serie de mecanismos moleculares los cuales mencionan que existe una pérdida de cardiomiocitos a través de necrosis, apoptosis o autofagia, mientras que la fibrosis ocurre a través de la proliferación de fibroblastos y la reorganización de la matriz extracelular. La ICFEr tiene como resultado la dilatación ventricular izquierda, hipertrofia ventricular izquierda excéntrica y función sistólica y diastólica anormal, todo esto contribuye a una contractilidad defectuosa del ventrículo izquierda con inadecuada retracción elástica y un llenado anormal (6).
Diagnóstico
La Asociación Americana del Corazón (AHA) recalca que la historia clínica y la exploración física siguen siendo fundamentales para la evaluación de estos pacientes, los datos de congestión son necesarios para el ajuste de la medicación y está asociada al pronóstico, además hallazgos del examen físico podría ayudar a determinar indicios clínicos que sugieren que el paciente presenta una IC avanzada para justificar la derivación a un centro especializado, especialmente aquellos que pueden ser candidatos para trasplante cardiaco. Dentro de los síntomas típicos destacan fatiga, disnea y edema en miembros inferiores, sin embargo estos por sí solos carecen de precisión para ser utilizados para el diagnóstico. Por otra parte, es importante incluir en la entrevista clínica una historia familiar detallada con el fin de detectar casos en los cuales la miocardiopatía familiar se identifica como un diagnóstico en pacientes clasificados con miocardiopatía idiopática dilatada. Seguidamente es necesario identificar la presencia de enfermedades concurrentes como miocardiopatía isquémica, embolia pulmonar o infección sistémica, asimismo como el abuso de sustancias, la medicación, la dieta y posibilidad de marcapaso ventricular derecho (7).
Por otra parte la Sociedad Europea de Cardiología también recomienda realizar electrocardiograma como prueba inicial en pacientes con sospecha de IC, ya que este ayuda a detectar taquiarritmias como la Fibrilación atrial, ondas Q, hipertrofia ventricular izquierda y un complejo QRS ensanchado, que aumentan la probabilidad de diagnóstico de IC y también pueden orientar el tratamiento. Además se recomiendan laboratorios de rutina como urea sérica y electrolitos, creatinina, hemograma completo y pruebas de función hepática y tiroidea para diferenciar la IC de otras afecciones, proporcionar información pronóstica y orientar el posible tratamiento (21).
Seguidamente dentro de las pruebas de laboratorio iniciales es importante destacar el papel que cumple el análisis de BNP y NT-proBNP para determinar el diagnóstico especialmente en aquellos casos donde este es incierto, además ayuda a evaluar la gravedad de la IC, sin embargo no todos los pacientes requieren de su medición, especialmente aquellos que presentan IC avanzada con mal pronóstico o niveles que se encuentran elevados de manera persistente. Dentro de las recomendaciones mencionadas en la AHA, en el paciente con disnea la medición de los biomarcadores pueden ser útiles para respaldar el diagnóstico o descartar la IC, en pacientes con IC crónica se sugiere tomar estos laboratorios para la estratificación de riesgo, además en las personas ya hospitalizados por IC, se deben medir para establecer un pronóstico, seguidamente en casos donde exista un riesgo de desarrollar IC, el cribado basado en BNP o NT-proBNP junto con abordaje integral que incluya un especialista cardiovascular puede ser útil para prevenir el desarrollo de disfunción ventricular izquierda o IC de nueva aparición, finalmente se aconseja medir estos marcadores biológicos para informar sobre la evolución y establecer un pronóstico posterior al alta (7).
Evaluación con imágenes
Las técnicas de imagen cardíaca son fundamentales tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Continuando con la recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón el ecocardiograma transtorácico (ETT) constituye la herramienta diagnóstica inicial más útil, ya que permite estimar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, un parámetro esencial para la clasificación de la IC y la orientación del tratamiento más adecuado, no obstante, en algunos casos, el ETT puede no proporcionar una evaluación precisa de la estructura o función cardíaca. En esos escenarios, es necesario recurrir a técnicas de imagen complementarias, como la resonancia magnética cardíaca (RMC), la tomografía computarizada (TAC) cardíaca, el SPECT, la ventriculografía con radionúclidos, la tomografía por emisión de positrones (PET) o la angiografía coronaria invasiva. En pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) que son candidatos a revascularización, pueden utilizarse pruebas de esfuerzo no invasivas para identificar isquemia miocárdica y guiar la decisión terapéutica. Por otro lado, en ausencia de cambios clínicos, nuevas intervenciones o planes para terapia invasiva, no se recomienda la reevaluación rutinaria de la función del ventrículo izquierdo (7).
La Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares proponen una actualización de las recomendaciones para la cuantificación de las cavidades cardíacas mediante ecocardiografía en adultos, en las cuales se evalúan el tamaño y la función del ventrículo derecho, el tamaño auricular y todas las válvulas para detectar anomalías anatómicas y de flujo, además los índices de deformación miocárdica, como la deformación longitudinal global, pueden identificar disfunción sistólica subclínica del Ventrículo izquierdo, que se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar IC o de hospitalizaciones recurrentes por IC (8).
Tratamiento actual
Un gran porcentaje de pacientes con insuficiencia cardiaca no cuentan con un adecuado manejo de su patología, es por esto que se propone un algoritmo que tiene como objetivo asegurar que la administración de las cuatro clases de medicamentos recomendadas se inicie de manera temprana aunque sea a dosis mínimas, además que los intervalos entre los inicios de diferentes medicamentos y entre los diferentes pasos de ajuste de la dosis sea lo más breve posible con el objetivo de una mejor seguridad al paciente y por último que el tiempo transcurrido entre el inicio del primer tratamiento y el momento en que se alcanza la dosis pretendida de los medicamentos, este no supere los 30 días y que el paciente esté estabilizado con la administración de una medicación óptima en el plazo de 2 meses (1).
Tratamiento farmacológico
Inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la ECA/bloqueadores de los receptores de angiotensina/bloqueadores de la angiotensina-neprilisina)
Este grupo de medicamentos son considerados piedra angular para el tratamiento de ICFEr, sin embargo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) son más efectivos para disminuir la incidencia de infarto al miocardio, muerte cardiovascular y mortalidad para pacientes con hipertensión y diabetes. Además se menciona que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA 2) tienen menos efectos adversos, no obstante son considerados como terapia de segunda línea para pacientes que no toleran los IECAS. Por otra parte es importante mencionar las contraindicaciones antes de considerar recetar este grupo de fármacos, dentro de las cuales se encuentran como contraindicaciones absolutas de los IECAS las reacciones de hipersensibilidad, angioedema idiopático o hereditario y el embarazo; mientras que dentro de las contraindicaciones relativas toman en cuenta anormalidades en la función renal, estenosis de la válvula aórtica, ya que estos reducen la poscarga y finalmente pacientes con hipovolemia. Seguidamente dentro de las contraindicaciones de los ARA II se encuentra el embarazo, pacientes con enfermedad renal o que toman agentes que pueden generar hiperkalemia. Dentro de las recomendaciones durante su administración se debe monitorizar la función renal con nitrógeno ureico, electrolitos, además del recuento de glóbulos blancos y rojos debido a sus efectos secundarios y las pruebas de función hepática en pacientes con insuficiencia hepática preexistente, además de llevar control de la presión arterial (9,10,11).
Por otra parte los inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) corresponden a una de las opciones de tratamiento más nuevas instauradas para el tratamiento de ICFEr, donde se combina el efecto de un bloqueante del receptor de angiotensina (BRA) con un inhibidor de la neprilisina. El ensayo PARADIGM-HF es un estudio multinacional, aleatorizado y a doble ciego, el cual tenía como objetivo comparar sacubitril/valsartán con enalapril en pacientes adultos con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, y demostró que el sacubitril/valsartán fue superior al enalapril en pacientes que tenían insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección reducida para reducir la muerte cardiovascular y las hospitalizaciones (12,13).
Antes de prescribir un ARNI se debe considerar realizar un ajuste a la baja o suspender temporalmente la administración a los pacientes con problemas de tolerancia por hipotensión, disfunción renal e hiperpotasemia. Además se debe ir ajustando lentamente las dosis del medicamento y no se recomienda el uso de ARNI con IECA/ARA–II. Finalmente debe tenerse precaución en pacientes clasificados con NYHA IV, ya que no existe mucha experiencia clínica en esta población (14).
Bloqueadores Beta (BB)
Corresponde a un grupo de fármacos encargados de inhibir los receptores beta adrenérgicos, dando un efecto inotrópico y cronotrópico negativo, disminución de la conducción del nodo auriculoventricular y reducir la liberación de renina en los riñones dando como resultado una menor vasoconstricción y reducción de la presión arterial.
Dentro de esta clase de medicamentos los antagonistas selectivos del receptor B-1 son considerados los mejores fármacos de este grupo para la supervivencia y cambios estructurales favorables del ventrículo izquierdo en la ICFEr, mejor función diastólica y presión telediastólica del ventrículo izquierdo(12).
Los únicos beta bloqueadores con evidencia de disminución de mortalidad en paciente con ICFEr corresponden al bisoprolol, carvedilol y metoprolol. Seguidamente según la actualización de las guías de la Sociedad Cardiovascular Canadiense y la Sociedad Canadiense de Insuficiencia Cardiaca, se recomienda iniciar los BB lo antes posible tras el diagnóstico de IC, sin embargo en caso de los pacientes con NYHA clase IV se deben estabilizar antes de iniciar el tratamiento, además se debe comenzar tratamiento en todos los pacientes con FEVI < 40% y con antecedente de infarto al miocardio (15, 16).
Inhibidores de receptores de aldosterona (ARM)
Estos medicamentos actúan uniéndose de manera competitiva a los receptores mineralocorticoides en los túbulos renales, específicamente en el túbulo contorneado distal y el túbulo colector. Al bloquear estos receptores, impiden que la aldosterona efectúe sus efectos. De acuerdo a las guías de insuficiencia cardíaca de la Sociedad Cardiovascular Canadiense y la Sociedad Canadiense de Insuficiencia Cardíaca, se recomienda el tratamiento con este grupo de medicamentos en pacientes con infarto agudo al miocardio y FEVI del 40%, y síntomas de IC o diabetes con el fin de reducir la mortalidad cardiovascular y la hospitalización por eventos cardiovasculares. Seguidamente un ensayo demostró que la adición de espironolactona al tratamiento estándar en pacientes con insuficiencia cardíaca severa y fracción de eyección reducida reduce significativamente la mortalidad y la morbilidad (16,17).
Dentro de sus efectos adversos más importantes se encuentra la hiperkalemia, deterioro de la función con un aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/minuto y las interacciones con los bloqueadores del eje renina angiotensina aldosterona. Se recomienda iniciar a dosis bajas e ir titulando cada 4-8 semanas, controlando además función renal y electrolitos plasmáticos (15).
Inhibidores del cotransportador sodio/glucosa tipo II (iSGLT2)
Esta clase de medicamento se encarga de inhibir al cotransportador SGLT2, ubicado casi exclusivamente en el riñón lo cual evita la reabsorción de glucosa generando como resultado glucosuria y natriuresis. Los mecanismos precisos que garanticen beneficios, tanto cardiovasculares como renales, probablemente estén relacionados con múltiples factores interrelacionados, pero aún no se comprenden en su totalidad. En un ensayo a doble ciego en el cual se asignaron a 3730 pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II, III o IV y una fracción de eyección del 40% o inferior, se obtuvo como resultado que la empagliflozina reducía el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalizaciones en estos pacientes, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes (18,19).
Se debe destacar que de acuerdo a las directrices de la AHA/ACC/HFSA 2022, el tratamiento médico basado en las directrices (TMG) para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, incluye inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, dentro de este grupo destaca el uso de la dapagliflozina y la empagliflozina (7).
Finalmente dentro de sus contraindicaciones se encuentran reacciones de hipersensibilidad como la anafilaxia y el angioedema, además de los pacientes que se encuentran en diálisis (20).
Hidralazina y dinitrato de isosorbida
El uso de este grupo de fármacos es recomendado en pacientes afroamericanos con ICFEr clase III IV de la NYHA que reciben terapia médica óptima, ya que puede mejorar los síntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad, además en pacientes con ICFEr sintomática, actual o previa, que no pueden recibir fármacos de primera línea, como inhibidores de la transcriptasa inversa, IECA o ARA-II, debido a intolerancia a fármacos o insuficiencia renal, se podría considerar una combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida (7).
Conclusión
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población mundial, especialmente en pacientes de edad avanzada o aquellos con comorbilidades asociadas. A pesar de los avances significativos en su diagnóstico y tratamiento, las tasas de hospitalización y los costos relacionados con la atención continúan siendo elevados, lo que resalta la necesidad urgente de estrategias terapéuticas más eficaces y de una mejora en la adherencia al tratamiento en los pacientes. El manejo farmacológico sigue siendo el pilar fundamental en el tratamiento de estos pacientes, con fármacos como los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona, bloqueadores beta, inhibidores de la neprilisina y los nuevos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, que han demostrado mejorar significativamente la morbilidad y mortalidad.
Aunque existen múltiples opciones terapéuticas disponibles, es crucial individualizar el tratamiento de acuerdo con las características de cada paciente, teniendo en cuenta las contraindicaciones y efectos secundarios de los medicamentos. Además, el uso de combinaciones terapéuticas, como hidralazina y dinitrato de isosorbida en ciertos grupos de pacientes, muestra su relevancia en contextos específicos. En conjunto, un enfoque integral y temprano, basado en las últimas guías clínicas, es fundamental para mejorar los resultados en pacientes con ICFEr.
Finalmente, es necesario seguir investigando y desarrollando nuevos enfoques terapéuticos para continuar avanzando en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, especialmente en aquellas poblaciones con enfermedades complejas y múltiples comorbilidades, para reducir la carga de esta enfermedad en la sociedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
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