Una revisión integral de la anatomía quirúrgica de la nariz
Autor principal: Carlos Manuel Gutiérrez López
Vol. XX; nº 12; 750
A comprehensive overview of the surgical anatomy of the nose
Fecha de recepción: 20 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 24 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 750
Autores:
Carlos Manuel Gutiérrez López, Médico Cirujano, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica
Alexa Dayann Ledezma Montero, Médico Cirujano, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica
Manuel Andrés Guzmán Ampie, Médico Cirujano, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica
Danaí María Rojas Obando, Médico Cirujano, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica
Josué Carlos Murillo Rodríguez, Médico Cirujano, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica
Paola Trejos Cortes, Médico Cirujano, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica
Resumen
La anatomía quirúrgica de la nariz, es fundamental para una rinoplastia exitosa. Se describe la anatomía externa (huesos, cartílagos y capas de tejidos blandos) así como la interna (tabique, cornetes y cavidades óseas), destacando su influencia en la función respiratoria y olfativa. La nariz acondiciona el aire y aloja el epitelio olfatorio, por lo que su integridad estructural es vital. También se explican parámetros morfológicos clave, como los ángulos nasofrontal y nasolabial, y la proyección de la punta, los cuales varían según la etnia y deben considerarse al planear una rinoplastia.
Se analizan además las diferencias étnicas en la anatomía nasal: la nariz caucásica suele tener cartílagos fuertes y piel delgada; la asiática, dorso bajo y cartílagos débiles; la afrodescendiente, piel gruesa, puente plano y narinas amplias; y la nariz mestiza combina varios rasgos. Estas variaciones determinan enfoques quirúrgicos específicos, como uso de injertos o técnicas de preservación. Por último, se subraya la importancia de mantener estructuras clave como el L-strut septal y de adaptar la cirugía a las proporciones faciales y preferencias del paciente, evitando modelos estéticos estandarizados.
Palabras clave
Nariz, anatomía quirúrgica, rinoplastia.
Abstract
The surgical anatomy of the nose, is essential for a successful rhinoplasty. It describes the external anatomy (including bones, cartilages, and soft tissue layers) as well as the internal structures such as the septum, turbinates, and nasal cavities, emphasizing their role in respiratory and olfactory function. The nose conditions inhaled air and houses the olfactory epithelium, making structural integrity crucial. Key morphological parameters (such as the nasofrontal and nasolabial angles and nasal tip projection) are explained, noting their variability across different ethnic groups and their relevance in surgical planning.
The article also explores ethnic variations in nasal anatomy: Caucasian noses typically feature strong cartilages and thin skin; Asian noses have a low dorsum and weaker cartilage; Afro-descendant noses tend to exhibit thick skin, a flat bridge, and wide nostrils; and mestizo noses show mixed features. These differences dictate specific surgical approaches, including the use of grafts or preservation techniques. Lastly, the importance of maintaining critical structures like the septal L-strut is emphasized, along with the need to tailor surgery to the patient’s facial proportions and preferences, avoiding standardized aesthetic models.
Keywords
Nose, surgical anatomy, rhinoplasty.
Introducción
La nariz es la estructura central del rostro, clave tanto para la estética facial como para la función respiratoria y olfativa. Una comprensión detallada de su anatomía quirúrgica es esencial en la cirugía facial, como es el caso de la rinoplastia, ya que deformidades mal corregidas o disecciones apresuradas sin un respeto anatómico pueden causar complicaciones irreversibles1. Este conocimiento incluye tanto la anatomía superficial (piel, cartílagos, irrigación y nervios), como la anatomía interna (tabique, cornetes, cavidades óseas). Además, en el mundo globalizado actual, es vital considerar las variaciones étnicas ya que influyen en las planificaciones quirúrgicas específicas de cada una1,2.
Anatomía externa de la nariz
La nariz externa se divide topográficamente en «tercios»: radix (base sobre la frente), dorso (parte media) y punta (porción inferior). En el tercio superior, los huesos nasales pares se articulan con el hueso frontal superiormente y con los procesos nasales del hueso maxilar lateralmente, formando el ángulo nasofrontal (raíz de la nariz)3. Bajo ellos se encuentran los cartílagos principales: el cartílago septal (cuadrangular) en la línea media, los cartílagos laterales superiores (rectangulares, unidos al tabique) en el tercio medio, y los cartílagos alares mayores (llamados cribiformes o semilunares) que dan soporte al ala nasal y definen el contorno de la punta4. Existen además pequeños cartílagos accesorios (laterales menores, accesorio) y membranosos. La piel nasal varía: es más delgada y móvil en el dorso medio (lo que permite moldear las estructuras subyacentes más fácilmente) y más gruesa, grasa y fibrosa en la punta y alar1. En particular, la capa subcutánea y fibroadiposa es más voluminosa en la punta asiática, dificultando la definición de la estructura distal1.
Las capas del tejido blando nasal (envoltura nasal o SSTE) se organizan en cinco estratos: piel, grasa nasal superficial, capa fibromuscular (contiene la SMAS nasal), grasa nasal profunda y el pericondrio/periostio1. La capa fibromuscular incluye ligamentos como el ligamento dermocartilaginoso de Pitanguy (profundo), que vincula la piel con el cartílago y al cual se adhieren los músculos del vértice nasal1,3. La incisión externa de la columela debe preservar estas estructuras para mantener soporte de la punta.
Vascularización e inervación superficial
La irrigación dérmica proviene principalmente de las ramas de las arterias faciales (lateral nasal, angular y columelar) y de la arteria oftálmica (dorsal nasal y etmoidal anterior)5. La arteria dorsal nasal (rama oftálmica) irriga la región superior del dorso, mientras que la arteria nasal lateral (rama facial) irriga el ala y el dorso inferior. En el vestíbulo y tabique anterior confluyen múltiples ramas (plexo de Kiesselbach). La riqueza anastomótica explica la buena cicatrización nasal5.
La inervación sensitiva es dada por V1/V2 (nervio trigémino): el nervio infratroclear (V1) inerva la parte superior del dorso, el nervio nasal externo (rama del etmoidal anterior) la punta y borde medial de las alas, y el infraorbitario (V2) las mejillas y alas laterales5. El nervio facial (VII) da ramas motoras a músculos perinasales (nasal, depresor del septo, etc.), pero no se afectan en disecciones abiertas debido a su trayectoria profunda5.
Puntos clave anatómicos
Ligamentos nasales: el ligamento dermocartilaginoso (de Pitanguy) y ligamentos de suspensión limitan la caída de la punta; su sección estratégica permite levantar la punta3.
Cartílago Nasion: unión fibrosa en «Y» entre cartílagos laterales superiores y el septo; importante en rinoplastia de preservación3.
Vector de piel: la piel nasal, especialmente en la punta, posee una «memoria» de tensión; modificaciones radicales del soporte interno pueden tardar en reflejarse externamente debido a esta memoria3.
Anatomía interna de la nariz
La cavidad nasal está dividida en dos fosas por el tabique. El tabique es un pilar osteocartilaginoso: anteriormente cartilaginoso (cartílago septal cuadrangular) y posteriormente óseo (vómer, lámina perpendicular del etmoides) junto con las crestas maxilares y palatinas2,4. El cartílago septal se inserta en el paladar duro (espina nasal anterior) y sostiene dorsalmente las estructuras nasales. El tabique se extiende desde la fosa nasal hasta el vestíbulo y tiene porciones membranosa (inferior) y cartilaginosa/ósea (superior). Su mucopericondrio debe mantenerse en septoplastias para evitar colapso o perforaciones4.
Las paredes laterales contienen los cornetes: superior, medio e inferior, cuya función es aumentar el área mucosa para calentar, humidificar y filtrar el aire2,4. Los cornetes superior y medio son prolongaciones del hueso etmoides, mientras que el cornete inferior es un hueso independiente. Entre ellos corren los meatos: el meato medio recibe los orificios de los senos frontales, etmoidal anterior y del seno maxilar; el meato inferior alberga el conducto lagrimal y la válvula de Hasner. La región olfatoria está en el techo de las fosas, en la lámina cribosa del etmoides (donde el nervio olfatorio atraviesa al encéfalo) y la mucosa de la turbina superior5.
Huesos internos
Además del septum y los cornetes, la nariz tiene paredes formadas por huesos: el techo (nasales, frontal, etmoides y esfenoides), el piso (paladar duro: palatino + maxilar), paredes medial (septum) y lateral (maxilar, etmoides, palatino, cornete inferior). La apertura posterior son las coanas hacia la nasofaringe, anterior las narinas (limitadas por la apófisis maxilar y los cartílagos alares). Estas paredes óseas determinan la forma nasal en cada etnia (por ejemplo: huesos nasales más cortos y anchos en población afrodescendiente)6.
Septum
Estructura semirrígida formada: anterior de cartílago hialino entre mucosas, posterior rígido. Otorga soporte dorsal y define las valvas, forma un ángulo 10–15° entre el tabique y cartílago lateral superior. Está irrigado por las arterias etmoidales anteriores y posteriores y la arteria esfenopalatina; la porción anterior (vestíbulo) recibe rama del labial superior (a través del plexo de Kisselbach)3.
Valvas nasales
El segmento más estrecho es la valva interna (entre el tabique y cornete inferior). Una angulación menor a 10° produce colapso inspiratorio. La valva externa involucra el músculo nasal y el cartílago alar lateral. Su lesión puede causar estenosis alar2,4.
Inervación interna
La inervación de la mucosa nasoetmoidal (techo y cornetes mediales) proviene de las ramas etmoidales (V1) y la mucosa septal posterior del N. esfenopalatino (V2). El nervio palatino mayor atraviesa el piso hacia mucosa septal posterior. La valoración de la sensibilidad interna en rinoplastia no es crítica, pero se trata de preservar los nervios etmoidales en el tabique4.
Fisiología respiratoria y olfatoria nasal
La nariz acondiciona el aire inspirado, lo calienta, humidifica y filtra antes de ingresar a los pulmones. La mucosa respiratoria está revestida por epitelio pseudoestratificado ciliado con células caliciformes que secretan moco atrapando partículas. Al pasar el aire por cornetes (flujo turbulento), aumenta su contacto con la mucosa: en condiciones normales la nariz puede elevar la humedad del aire de 0% a casi 100% para cuando llega a la nasofaringe. Este mecanismo explica la predisposición a sequedad extrema después de turbinectomía completa. Además, los cornetes contienen tejido eréctil (sinusoidal) cuya congestión cíclica alterna regula la resistencia nasal (ciclo nasal). Desequilibrios por cirugías agresivas o desviaciones septales producen obstrucción respiratoria3,5.
La nariz también alberga la mucosa olfatoria (epitelio especializado con bulbos olfatorios) se ubica en el techo nasal (la lámina cribosa del hueso etmoides, dorsal del cornete superior y porción superior del tabique). Las moléculas odoríferas disueltas en el moco activan receptores en los cilios olfatorios; las fibras nerviosas atraviesan la lámina cribosa y sinapsan en el bulbo olfatorio, que transmite la señal al cerebro. Es decir, se requieren flujos de aire (ortonasales o retronasales) dirigidos hacia la región superior para la percepción olfativa. El estrechamiento nasal posoperatorio puede reducir significativamente la capacidad olfativa3,5.
Antropometría nasal relevante
En cirugía nasal es clave evaluar los ángulos y proporciones nasales. Se han definido parámetros «ideales» (basados eso sí en modelos caucásicos la mayoría) como guía:
Ángulo nasolabial: formado entre el labio superior y la columela. El ángulo óptimo suele considerarse entre 90° y 120°, típicamente 95–105° en mujeres (más alto) y ligeramente menor en hombres. Un ángulo columelar-labial muy abierto (>120°) hace una punta sobrerrotada, y muy cerrado (<90°) la hace caída7.
Ángulo nasofrontal (radix): formado entre la frente (glabela) y el dorso nasal. Ideal (115°–130°) (promedio 120°). Ángulos más agudos (<115°) se perciben como una nariz convexa o giba prominente, mientras que >130° resultan apariencia de «nariz caída»7.
Proyección de la punta: medida según la «regla de los tercios de Goode»: la punta debe proyectarse aproximadamente un 55–60% de la altura nasal (línea nasion–punta subnasal), lo que equivale a 0,67 de la longitud nasal (radix a punta). Si la proyección es menor, la punta resulta retraída; si es mayor, desproporcionada7.
Relación ancho-longitud: idealmente la distancia interalar iguala la intercantal (relación1:1). Además, la punta no debe sobrepasar en ancho las alas (ancho punta – alar 0.67). El índice nasal (ancho bi-alar/proyección) varía por población; valores típicos caucásicos (0,70) son menores que en poblaciones asiáticas y afrodescendientes7.
Cabe destacar que estos valores ideales provienen de estudios en población caucásica y modelos estéticos clásicos. Las preferencias étnicas y demográficas difieren: por ejemplo, en Brasil (población mayoritariamente mestiza) se halló un ángulo nasofrontal promedio de 137° (hombres 133°, mujeres 139°) y nasolabial 105°, significativamente distintos de los cánones clásicos. Estudios internacionales han mostrado variaciones: las mujeres asiáticas suelen preferir un nasofrontal más obtuso, nariz más recta y punta menos proyectada comparadas con ideales caucásicos. Por ello, en el análisis nasal preoperatorio se deben comparar medidas individuales con rangos normales locales y expectativas del paciente, evitando ciegamente fórmulas estándar7.
Variaciones étnicas
Existen diferencias étnicas notables que afectan el plan quirúrgico:
Nariz caucásica
Suele tener un puente prominente y alto, piel relativamente delgada en dorso, cartílagos robustos y proyección de punta definida. Alas nasales de tamaño moderado. La punta puede presentar caída leve (sobre rotación). El ángulo columelar-labial tiende a ser de 95–100° en hombres y de 100–105° en mujeres. Se dan huesos nasales más largos que en asiáticos y generalmente menos anchura bi-alar. El apoyo óseo y cartilaginoso fuerte hace que se prefiera preservar un L-strut amplio; las osteotomías requieren cuidadosa planificación por la densidad ósea7.
Nariz asiática
Característicamente presenta un puente bajo y ancho, con piel gruesa y un tejido subcutáneo adiposo en mayor en la punta. Los cartílagos (septal y alares) son proporcionalmente más delgados y débiles, con una punta más redondeada y menos definida. El soporte columelar suele ser deficiente, por lo que existe mayor tendencia a una columela corta y a una rotación insuficiente, resultando en ángulos columelar-labial más agudos (frecuentemente <90°). La proyección de punta es escasa (<0.6 regla de Goode) y la base alar es amplia. En cirugía de pacientes asiáticos se acude frecuentemente a injertos de septo y extensión columelar para robustecer la punta, y a implantes de aumento de dorso (silicona) para elevar el puente. Además, la piel gruesa dificulta esculpir cartílago subyacente1,2,8.
Nariz de paciente afrodescendiente
Presenta una piel gruesa y grasa, huesos nasales cortos (acuminados) y delgados, puente muy bajo o casi plano. Los cartílagos alares son anchos y muy flexibles, produciendo puntas grandes y bulbosas; la columela es corta o retraída. Las narinas suelen ser amplias con base ancha. El dorso es frecuentemente ancho con una prominente o aplanada. Las alteraciones típicas incluyen punta «caída» (baja rotación), alas prominentes, columela corta y ángulo columelar-labial muy agudo. En afrodescendientes, la técnica quirúrgica debe enfocarse en un mayor soporte extremo de punta (injertos y suspensión) y reducción cuidadosa de la base (osteotomías altas) para evitar colapso valvular interno8.
Nariz mestiza/latinoamericana
Presenta una combinación de rasgos intermedios. A menudo, un puente algo plano (mezcla caucaso-asiática), pero con una columela y punta algo más definidos que en asiáticos. Piel de grosor intermedio. Estudios en hispanos muestran variabilidad regional: p.ej. en Brasil sur, 76% caucásicos genéticos, por lo que las «preferencias ideales» suelen estar entre los cánones europeos y rasgos más anchos locales. Se sugiere a cirujanos considerar las características faciales propias de cada paciente, no imponiendo un modelo «americano» irrelevante para la etnia del paciente7,8.
Implicancias quirúrgicas
Enfoque quirúrgico
El acceso abierto (columelar) permite visualizar y modificar estructuras con precisión, preservando los ligamentos de suspensión. En cambio, abordajes cerrados mantienen el tejido conectivo fibroso intacto, pero ofrecen menor exposición. La elección depende de la complejidad de la deformidad y el origen étnico (narices asiáticas/afrodescendientes con tejido grueso suelen requerir visión completa)9
Preservación de soporte
Siempre se debe mantener intacto el «L-strut» del tabique de al menos 1cm de ancho dorsal y caudal para sostener la nariz y evitar colapso septal. En septoplastia, esto es vital. Cuando se extrae cartílago septal para injertos o corrección, conservar el mucopericondrio bilateral para evitar perforaciones. En pacientes mayores, el cartílago septal se calcifica y se fragiliza con la edad, por lo que requiere una manipulación más cuidadosa2.
Cartílago e injertos
En narices con cartílagos débiles (etnias orientales y afrodescendientes), es habitual usar injertos de columela (septales o costales) para prolongar la longitud alar medial y aumentar la rotación y la proyección de la punta. También pueden usarse injertos de extensión septal o pilares para reforzar la punta y mejorar la longitud columela-labial. En una nariz caucásica con exceso dorsal, se suele resecar joroba ósea-cartilaginosa (giba), pero teniendo cuidado de no dejar bultos laterales de cartílago septal sin un sostén firme1.
Piel gruesa
La piel gruesa limita la definición subyacente. Es útil hacer «descompresión cicatrizal» o afinamiento de tejido adiposo en planos profundos (por ejemplo, un raspado de la grasa subcutánea de la columela) para permitir que los injertos de cartílago tengan efecto más visible. Sin embargo, hay que evitar despegamientos excesivos que comprometan la irrigación1.
Osteotomías y bóveda ósea
Se utilizan las osteotomías lateralizadas para estrechar la base nasal ancha (especial cuidado con el hueso fino sobre todo en asiáticos). Siempre se deja el «triángulo de Webster» debajo del cornete inferior para mantener permeabilidad de las coanas. En nariz con giba elevada (caucásica), una resección excesiva puede exponer el cartílago dorsal7.
Preservar válvulas nasales
Mantener o mejorar la vía aérea interna es un objetivo funcional primordial. En el dorso medio, reforzar la unión ULC-septo (ángulo alto) con injertos en evita el colapso de la valva interna al resecar la giba. En la punta, la preservación (o reconstrucción con injerto de anticolapso alar) de la valva externa impide la caída durante la inspiración. No debe afinarse excesivamente la punta en narices afrodescendientes para evitar el colapso nasal1,8.
En resumen, la rinoplastia exitosa requiere balance entre estética y función. Cada corrección debe respetar la anatomía personal y étnica del paciente. Los cirujanos deben interiorizar las variaciones normales (ángulos, tamaños, grosor) y las relaciones anatómicas clave (por ejemplo, la línea media dorsal, la porción cartilaginosa *en Y invertida*, etc.) para planificar injertos o resecciones apropiadas. Una mala interpretación anatómica (p. ej. desproporción del L-strut o lesión de la valva interna) puede resultar en colapsos narinas o curvaturas residuales. El conocimiento profundo y actualizado de la anatomía nasal, garantiza un abordaje quirúrgico seguro.
Conclusiones
La anatomía quirúrgica de la nariz es compleja y diversa, involucrando estructuras óseas, cartilaginosas y de tejido blando interrelacionadas en un espacio relativamente pequeño. Su comprensión minuciosa (desde la piel y cartílagos superficiales hasta el septum y cornetes internos) es fundamental para los cirujanos. Las proporciones ideales (ángulos nasolabial, nasofrontal, proyección) brindan guías pero no plantillas rígidas; cada etnia y paciente tiene medidas anatómicas propias que exigen adaptación. En la práctica quirúrgica, este conocimiento reduce riesgos, mejora la satisfacción estética y preserva la función respiratoria. El cirujano debe aplicar este saber anatómico con precisión técnica y sensibilidad cultural, para realizar rinoplastias seguras y naturales en todo tipo de población.
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