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Uso de terapia estrogénica en síndrome genitourinario de la menopausia en pacientes sin factores de riesgo para cáncer ginecológico

Uso de terapia estrogénica en síndrome genitourinario de la menopausia en pacientes sin factores de riesgo para cáncer ginecológico

Autora principal: Dra. Hillary Valeria Jiménez Araya

Vol. XVII; nº 9; 347

Use of strogenic therapies in genitourinary syndrome of menopause in patients without risk factors for gynecologic cáncer

Fecha de recepción: 06/04/2022

Fecha de aceptación: 09/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 347

Autoras:

Dra. Hillary Valeria Jiménez Araya 1

Investigador independiente. San José, Costa Rica

Dra. Erika Francezca Quesada Jaikel 2

Investigador independiente. San José, Costa Rica

Dra. Mónica Hernández Villacorta 3

Investigador independiente. San José, Costa Rica

Dra. Andrea Meza Elizondo 4

Investigador independiente. San José, Costa Rica

  • Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas. San José Costa Rica
  • Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas. San José Costa Rica
  • Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas. San José Costa Rica
  • Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas. San José Costa Rica

RESUMEN

La menopausia es un periodo de transición fisiológica por el cual atraviesan las mujeres, el cual se caracteriza por un agotamiento de la reserva y función ovárica, con su consiguiente depleción hormonal, incluidos los estrógenos. El término de Síndrome genitourinario de la menopausia, introducido recientemente, hace alusión a los cambios anatomofisiológicos inducidos por una disminución en hormonas esteroideas, y engloba un conjunto de signos y manifestaciones clínicas caracterizados por cambios en la región vulvovaginal e incluyen alteraciones urológicas y sexuales que afectan la calidad de vida de la mujer. Esta enfermedad es altamente prevalente en la población femenina postmenopáusica, afectando a más de la mitad de este grupo demográfico, sin embargo, suele ser infradiagnosticada por el poco conocimiento de esta y normalización de los síntomas atribuyéndoseles a cambios de la vejez. El síndrome genitourinario es crónico, progresivo y no aminora sin un tratamiento médico adecuado. Para su diagnóstico es fundamental descartar otras causas que puedan asemejarse a los síntomas generados por esta condición y así orientar el tratamiento más óptimo.

Palabras clave: menopausia, postmenopausia, estrógenos, estrógenos vaginales, síndrome genitourinario, vulvovaginitis atrófica, infecciones urinarias recurrentes.

ABSTRACT

Menopause is a period of physiological transition that women suffer, which is characterized by a depletion of the ovarian reserve and function, with its consequent hormonal depletion, including estrogens. The term genitourinary syndrome of menopause, recently introduced, refers to the anatomical and physiological changes induced by a decrease in steroid hormones, and include a set of signs and clinical manifestations characterized by changes in the vulvovaginal region and

incorporate urological and sexual alterations that affects the quality of life of women. This disease is highly prevalent in the postmenopausal female population, and affect more than half of this demographic group, however, it is often underdiagnosed due to poor knowledge and normalization of symptoms, attributing them to changes in old age. The genitourinary syndrome is chronic, progressive and does not improve without adequate medical treatment. For its diagnosis it is essential to rule out other causes that may resemble the symptoms generated by this condition and thus guide the most optimal treatment.

Keywords: menopause, post menopause, estrogens, vaginal estrogens, genitourinary syndrome, atrophic vulvovaginitis, recurrent urinary tract infections.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas- internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El síndrome genitourinario de la menopausia (SGM), es un trastorno resultado de un estado hipoestrogénico debido a la depleción de la reserva ovárica, característico de pacientes postmenopáusicas o bien, con insuficiencia ovárica primaria, el cual resulta en un amplio espectro de signos y síntomas localizados en el tracto urogenital femenino, los cuales transgreden negativamente en la calidad de vida en las mujeres y su vida sexual (1, 2).

Según la Sociedad norteamericana de menopausia (NAMS), esta patología es altamente prevalente, afectando entre un 27-84% de las mujeres post menopaúsicas (3). A pesar de su alta prevalencia, es una patología infradiagnosticada ya que muchas pacientes no buscan atención médica debido a la vergüenza, o la normalización de síntomas, asociándolos a la vejez, además de la poca consciencia del personal médico de este síndrome (1, 3). Las pacientes con SGM presentan afectación en su vida sexual, las cuales por disconfort y disminución de la libido, evitan la intimidad, interfiriendo en sus relaciones interpersonales, vida en pareja o sexualidad individual (4).

El término de SGM es relativamente nuevo, introducido en el 2014 por un consenso internacional, ya que previamente era conocido como Vulvovaginitis atrófica (VVA), sin embargo, este término hacía alusión únicamente a los cambios encontrados a la inspección visual de la apariencia vulvo- vaginal, mas no a los síntomas en el tracto urinario (1,3). Esta constelación de signos y síntomas que engloba el SGM, no incluyen los síntomas vasomotores (SVM) de la menopausia (5). El SGM, a diferencia de los SVM, es de carácter crónico y progresivo sin la instauración de un tratamiento médico efectivo (3).

FISIOPATOLOGÍA

La amplia sensibilidad y efecto estrogénico en la región del piso pélvico, y órganos genitourinarios, incluida la vejiga, se debe a los numerosos receptores de esta hormona a lo largo de esta región anatómica, pues los genitales (exceptuando el epitelio de los labios mayores) y el tracto urinario inferior, comparten un origen embriológico (2, 3). Estos órganos son derivados del tejido del seno urogenital primitivo, rico en receptores estrogénicos, por lo cual esta hormona cumple un rol fundamental en la regulación fisiológica femenina (3). Los receptores se han hallado de la misma manera, en neuronas sensoriales y autonómicas en la vulva y vagina (3). Existen dos tipos de receptores estrogénicos, los receptores a, presentes en mujeres tanto pre como post menopaúsicas, y los receptores b, que se observan únicamente en pacientes post menopaúsicas (1). A lo largo del

ciclo hormonal femenino, existe una preponderancia de estrógenos endógenos, siendo la estrona (forma estrogénica menos efectiva), el más predominante en la etapa menopaúsica, lo cual propicia aún más el ambiente hipoestrogénico, junto con la depleción de las reservas ováricas (1).

Cambios en la vulva y vagina:

El estrógeno, se encarga de la homeostasis del flujo sanguíneo que nutre el epitelio vulvovaginal, además, tiene un papel en la regeneración epitelial y de la mucosa de estos tejidos, y sus niveles adecuados, permiten el mantenimiento de microbiota genital (lactobacilos) (1). La disminución de esta hormona propicia la atrofia epitelial con disminución de la elasticidad, dando como resultado un epitelio friable, propenso a trauma y ulceración, dando como resultado los cambios mucosos característicos del SGM y VVA, como palidez, presencia de petequias, estigmas de trauma, y disminución de pliegues vaginales, en unión con cambios en los anexos cutáneos y grasa subcutánea (1, 2).

La deficiencia de estrógeno en los tejidos mucoepiteliales genitourinarios, se ha asociado una disminución cuantitativa de Lactobacillus en cultivos de pacientes post menopaúsicas (3, 6). El rol de estos organismos encargados del mantenimiento del pH y conservación de la flora vaginal, generan una función protectora ante el riesgo de infecciones tanto bacterianas como sexualmente transmitidas (3, 6). Esta combinación junto con un epitelio desvitalizado y expuesto genera un ambiente óptimo para la colonización patógena e inflamación característico de las pacientes con SGM (2).

Cambios en tracto urinario inferior:

La disminución de la funcionabilidad de los músculos que conforman el piso pélvico junto con la atrofia mucosa vaginal y uretral dadas por el ambiente hipoestrogénico, podría ser el causante de incontinencia tanto urinaria como fecal, así como prolapso de órganos pélvicos (1, 6).

El cambio en la configuración fisiológica del piso pélvico incide en la capacidad vesical y su contractibilidad, generando un aumento en el volumen residual post miccional, y la consiguiente incontinencia urinaria (1, 6).

Esta salida de orina involuntaria, causante de poca higiene, deficiencia de lactobacilos protectores y la presencia de esfínter uretral amplio debido a la retracción del introito vaginal, son factores predisponentes para las infecciones de tracto urinario (4, 6).

FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo no modificables como los modificables asociados al SGM se enlistan en la tabla 1 (1).

IMPLICACIONES EN LA CALIDAD DE VIDA

El estudio REVIVE, el cual fue una encuesta en internet que evaluó los síntomas del SGM en mujeres postmenopáusicas, encontró que hasta un 30% a un 40% de las mujeres presentó dos o más síntomas genitourinarios, y que hasta un 66-74% de estos síntomas interferían negativamente en su vida sexual (2). Se reportó un alto porcentaje de mujeres que refirieron un deterioro de su intimidad con su pareja (53-69%) y pérdida de la espontaneidad sexual (62-70%) (2).

La FDA recomienda la instauración de una evaluación de los síntomas más molestos, para evaluar y calificar la severidad de estos (sequedad, dolor, irritación y flujo vaginal), que nos ayudan a evaluar el cambio en la severidad de los síntomas posterior a intervenciones terapéuticas (2).

PRESENTACIÓN Y DIAGNOSTICO CLÍNICO

El SGM se caracteriza por una serie de quejas subjetivas, manifestaciones clínicas y signos a la inspección al examen físico a nivel sexual, urinario y genital (2, 3).

A nivel vulvovaginal los síntomas aquejados más frecuentemente son resequedad vaginal, con pérdida de lubricación, irritación o sensación de ardor y prurito intenso (2,3). A la inspección se encuentra una mucosa atrófica, friable, seca, con petequias, y se pueden encontrar estigmas de laceración, trauma o ulceraciones (2). Los labios mayores se encuentran adelgazados por una disminución de la grasa subcutánea, los labios menores, clítoris y prepucio del clítoris sufren atrofia y el introito vaginal se encuentra estenosado (2, 3). El canal vaginal pierde elasticidad y las rugosidades vaginales desaparecen, lo cual favorece la dispareunia y disconfort al momento del coito (2, 3). A nivel sexual, las mujeres aquejan disminución de la libido, disorgasmia o anorgasmia y sangrado post coital, por lo que muchas pacientes se abstendrán de mantener relaciones sexuales (1, 3). Se puede encontrar una descarga vaginal amarillenta o café, la cual puede presentar o no, mal olor (3). La especuloscopia deberá ajustarse a la anatomía de la paciente, evitando trauma con su inserción, se aconseja una adecuada lubricación con gel (3).

Los síntomas urinarios incluyen: aumento de frecuencia urinaria, disuria y urgencia (2, 4). Los cambios atróficos de la mucosa urinaria, y el aumento del diámetro del meato uretral, aumentan la propensión a infecciones del tracto urinario recurrentes (2, 3). La uretra puede sufrir prolapso, pólipos o carúnculas debido a sobrecrecimiento tisular benigno (3).

Es fundamental abordar en la historia clínica la presencia y descripción de la sintomatología, además de cómo y cuánto afecta en su calidad de vida y sus relaciones interpersonales (2, 3). En pacientes sexualmente activas se deberá indagar respecto a incomodidad en el momento de las relaciones sexuales, así como la dificultad en alcanzar un estado de excitación, o bien, el orgasmo (2). El impacto del SGM se ha relacionado negativamente aún más, en mujeres sexualmente activas que en pacientes que no mantienen coito activo (1). No hay una correlación exacta en cuanto a la sintomatología y quejas de la paciente, respecto al examen físico, ya que las mujeres que no son sexualmente activas pueden aquejar menos molestias, sin embargo, presentar más cambios atróficos, en comparación inversa con mujeres que mantienen relaciones sexuales usuales (3).

Las manifestaciones del SGM se encuentran en un espectro de severidad, sin embargo, hasta un 50% de las mujeres post menopaúsicas presentarán manifestaciones leves o inespecíficas y varían a lo largo del proceso de la menopausia, por lo cual, es importante recalcar a la paciente, que, pese a su estado asintomático, la patología podría progresar y empeorar sin la instauración de tratamiento (1, 3).

Es importante explorar antecedentes de patologías previas, incluyendo dermatológicas, así como historia de neoplasias y tratamiento o intervenciones quirúrgicas empleadas (2, 3). El uso de medicamentos que inhiban la producción estrogénica, irritantes uroteliales, o que alteren la morfología y/o vasculatura vulvovaginal deberán ser indagados (2, 3).

El estado hipoestrogénico puede aparecer en insuficiencia ovárica primaria, menopausia inducida quirúrgicamente, estados de amenorrea, ya sea hipotalámica, post parto o en periodo de lactancia, uso de tratamientos hipoestrogénicos como inhibidores de la aromatasa y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, así como agentes quimioterapéuticos (3).

Los estudios de gabinete y laboratorio para el diagnóstico no suelen requerirse, ya que el diagnóstico del SGM es meramente clínico, sin embargo, estarían indicadas las muestras de biopsias y cultivos, de ser necesario cuando la apariencia del examen físico contenga características atípicas o no presente mejoría clínica con instauración del tratamiento (4). En la tabla 2 se resumen los estudios complementarios y los hallazgos (3, 4).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los principales diagnósticos diferenciales incluyen: enfermedades dermatológicas, infecciones vulvovaginales, vaginosis bacteriana, candidiasis, trauma por fricción, lesiones por estigma de prurito, vulvodinia, vestibulodinia, anormalidades del piso pélvico como dolor crónico o vaginismo, así como trastornos de fondo psicológico (2).

TRATAMIENTO

Debido al impacto en la calidad de vida por las manifestaciones del SGM, todas las mujeres deberían ser tamizadas por esta patología y ofrecerles una intervención terapéutica que se acople a su estilo de vida (4). El principal objetivo en SGM es el alivio de síntomas (1). Existen intervenciones tanto no farmacológico como tratamiento hormonal sistémico y tópico vaginal, sin embargo, en esta revisión nos enfocaremos en las terapéuticas que contienen estrógeno. Se mencionan algunas terapéuticas no hormonales en la tabla 3 (1,4).

Terapia hormonal sistémica

El uso de terapia estrogénica sistémica (TES) es bastamente conocida para el manejo de SVM de la menopausia, por tanto, el uso de TES podría aliviar concomitantemente los síntomas del SGM, con estrógeno solo en mujeres histerectomizadas, y uso conjunto con progestágenos en mujeres con útero (5). Las pacientes con SVM que usen TES pueden requerir de bajas dosis de estrógenos vaginales para el alivio completo de los síntomas VVA (4).

Como se ha mencionado anteriormente, los SVM aminoran o desaparecen con el transcurso de los años, contrario al SGM, que tiende a agravar, por esa razón, se recomienda la modificación de TES a tratamiento vaginal si los síntomas son limitados al SGM y los SVM han mermado (1, 5).

Terapia hormonal vaginal

La prescripción de tratamiento hormonal se instaura en mujeres que presenten síntomas moderados y persistentes de SGM, sin el alivio con intervenciones no farmacológicas (3). Cabe destacar que, pese a que las intervenciones no farmacológicas son de primera línea, el alivio sintomático es de carácter temporal, ya que no modifican el trasfondo fisiológico de esta patología, por lo que no revertirán o aplazarán la progresión de la enfermedad (5).

Una de las ventajas del uso de estrógenos vaginales, se debe a las variadas formulaciones disponibles en el mercado, tanto en compuesto activo (estrógenos conjugados equinos (ECE), estrona y estriol), como en ruta de administración, incluyendo: capsulas o tabletas vaginales, anillos vaginales y uso tópico en cremas, siendo este último el tratamiento recomendado estándar de oro en SGM (1, 5). No hay cambio significativo la mejoría y alivio de los síntomas entre una vía de administración, en comparación a las otras, por lo que todas las formulaciones aprobadas son efectivas (4, 5).

El estrógeno administrado vía vaginal es preferido a la TES en cuanto a síntomas confinados en la región genitourinaria, ya que tiene la eficacia suficiente para revertir los cambios por el estado hipoestrogénico, minimizando los efectos adversos por la absorción sistémica (3). Además, posee otros beneficios como: ausencia de primer paso hepático, y mínimo efecto protrombótico (3).

La absorción de los estrógenos varía dependiendo de:

  • Compuesto activo: los ECE son los más potentes, seguidos en orden de potencia con la estrona y estriol respectivamente (7).
  • Ruta de aplicación: el uso de cremas aumenta la absorción debido a un aumento de la superficie expuesta al componente (7)
  • Uso vaginal: se prefiere la aplicación de los compuestos en el tercio inferior, debido a que tiene menor potencial de absorción sistémica en comparación a la aplicación del componente en los dos tercios superiores (7).
  • Sitio anatómico: el epitelio vaginal es más absortivo, en comparación al epitelio vulvar o del vestíbulo vaginal (7).
  • Condición del epitelio: el epitelio atrófico tiene mayor capacidad de respuesta al estrógeno, por tanto, mayor absorción, la cual, va disminuyendo respecto a la estrogenización del epitelio (epitelio sano) (7).

Productos disponibles

Los productos pueden varían del mismo modo en dosificación, clasificándose entre: dosis bajas, intermedias y altas (3, 6). Se recomienda el uso de la menor dosis y frecuencia que alivien los síntomas y den una mejoría en la calidad de vida de la paciente, siendo 4mg la dosis baja más segura y efectiva (5). Se requiere aproximadamente de 1 a 3 meses en ver resultados de mejoría clínica, tanto subjetiva como objetivamente (3).

Por las características crónicas y progresivas del SGM, se requiere tratamiento continuo, ya que son probables las recaídas al momento del cese terapéutico (3).

No hay información que avale el uso combinado de TES y vaginal, en casos severos del SGM, por lo que no se recomienda (3).

  1. Cremas vaginales: uso diario de 2 a 4 g/d por dos semanas al inicio del tratamiento para un rápido alivio sintomático, con posterior uso semanal de 1g/d, que varía entre aplicaciones cada 2 a 3 veces por semana (3, 4). La dosificación varía según el compuesto activo e indicación médica, por ejemplo: los ECE se recomiendan a una dosis de 0.5 a 2g/d en VVA y 0.5 g para dispareunia, dos veces por semana y respecto al estradiol, se recomienda la dosis inicial previamente mencionada con dosis de 1g/d de mantenimiento, dos veces por semana (4). La administración continua por 21 días consecutivos y 7 días de descanso no se recomienda (4). Pese a eficacia similar entre formulaciones, el uso de cremas podría ofrecer un alivio inmediato por sus características emolientes y puede ser aplicada manualmente a los tejidos, lo que facilita administración y proporciona confort (3). Una de las limitaciones es que la dosificación es usuario dependiente, quienes podrían administrar más de la dosis recomendada (3).
  2. Anillo vaginal: liberan 7.5 mg de estradiol de manera continua por 90 días, por lo que se recomienda el cambio del dispositivo de manera trimestral (3, 4). Se ha documentado mejoría en pacientes con incontinencia de urgencia, siendo una opción terapéutica aprobada (3, 4). De las ventajas de este dispositivo, es la propia inserción y recambio por parte de la usuaria, además de que es un dispositivo de larga duración y no amerita extracción durante relaciones sexuales (3). El material del anillo está hecho por silicona, del cual no se han reportado reacciones alérgicas (3). Existen formulaciones de anillos vaginales con altas dosis de estrógenos, y se administran junto con la TES, indicado para aquellas pacientes que presenten SVM y SGM (4)
  3. Tabletas vaginales: Las tabletas contienen 10 mg de estradiol y se colocan semanalmente, en hora sueño dos veces por semana (4)

Síntomas urinarios e infecciones recurrentes

Las infecciones de tracto urinario recurrentes (ITUR), definidas como la presencia de 2 episodios en un periodo de 6 meses, o 3 episodios anuales, aumentan su prevalencia proporcionalmente al paso de los años (6). Mujeres con más de 60 años, presentan en un 10-15% ITUR, porcentaje que acrecienta a un 20% y 25-50% en mujeres con más de 65 y 80 años, respectivamente (6).

El ambiente hipoestrogénico favorece una disminución de probióticos necesarios para la conservación de la flora vaginal, los cuales son los encargados de mantener un balance del pH (6). La disminución o ausencia de lactobacilos generan un ambiente apto para la proliferación por uropatógenos (6). Por lo cual, el incremento de las ITUR en muchos casos no se debe a un incremento en la proliferación bacteriana, sino más bien a un detrimento de estos probióticos (3). Si bien es cierto el uso de tratamiento antibiótico es efectivo en la prevención de recurrencia de ITUR, ha conducido a un crecimiento de resistencia antibiótica, razón por la cual se han explorado alternativas terapéuticas, como el uso de estrógeno vaginal, además que el trastorno fisiopatológico se aplaca con un restablecimiento estrogénico (3, 6).

En un metaanálisis de estudios aleatorizados controlados por Chen et al. publicado en el 2020, se estudió la efectividad del uso de terapia con estrógeno en sus diferentes formulaciones para la

prevención de ITUR, en comparación con placebo en pacientes postmenopáusicas (6). Se evaluó el uso de terapia vaginal con estrógenos donde se concluye que todas las preparaciones de estrógeno evaluadas (anillos y crema con ECE), versus placebo, disminuyeron el número de ITUR (6). Se valoró de la misma forma el cambio en el pH vaginal, demostrando una eficacia significativa en la disminución de este (6). No se encontró en ningún estudio evaluado una disminución significativa en el riesgo de ITUR con el uso de sustitución estrogénica oral (6).

Un ensayo clínico aleatorizado, realizado por Ferrante et al., el cual comparó el uso de estrógenos vaginales liberados vía anillo o en crema con ECE, para valorar la eficacia de estas preparaciones en la prevención de la ITUR en mujeres postmenopáusicas con historia de una infección del tracto urinario (ITU) previa, documentada por un urocultivo positivo (8). En este estudio que duró 3 años, y se evaluó a 35 mujeres, se concluyó la eficacia del uso de tratamiento vaginal con estrógenos, es superior al placebo para la prevención de ITUR, aun si las pacientes no cumplieron con la adherencia al tratamiento recomendado (8). Solamente la mitad de las pacientes que utilizaron estrógenos vaginales, presentaron una ITU, en comparación más del 90% de las mujeres que utilizaron placebo (8). También se concluyó que el uso del anillo vaginal permitió una adhesión mayor al tratamiento en comparación con la crema, lo que permitió mejores resultados en la prevención de las ITUR (8).

Uso de progestágenos

No es usualmente indicado el uso de progestágenos con el uso concomitante de estrógenos vaginales a bajas dosis (5). Podría considerarse el uso combinado en pacientes que tengan factores de riesgo externos que propicien una malignidad endometrial, como es el caso de pacientes obesas por conversión periférica, o en el caso del uso de altas dosis de estrógeno vaginal (4).

Seguridad

El rango sérico de los estrógenos a baja dosis aplicados de manera tópica o vaginal, se mantienen en el rango post menopaúsico, generando un alto nivel de seguridad (4). No se recomienda la medición del estrógeno sérico con la finalidad de estimar la absorción sistémica (7). El uso a largo plazo podría incrementar la concentración plasmática, mas no por encima del límite superior, lo cual confiere un perfil se seguridad apta respecto a los eventos adversos, en comparación con TES (6).

Los estudios respecto a la seguridad endometrial han sido por únicamente 1 año, por lo que se insta la evaluación endometrial por proliferación en el momento que la paciente post menopaúsica inicie con sangrado o manchado, de lo contrario, no es necesario (4, 5). Sin embargo, cabe destacar, que se ha asociado el uso de estrógenos en crema con un aumento del grosor endometrial, en comparación a los anillos vaginales, ya que el producto no contiene dosificador y su aplicación y adecuada preparación del producto recae en las usuarias (3, 6)

El uso de tratamiento vía vaginal no ha demostrado un incremento del riesgo en eventos cardiovasculares, riesgo tromboembólico, riesgo aumentado de neoplasias: endometriales, de mama, ovárica o colorrectal, ni aumenta el riesgo de osteoporosis (3, 5). Hay un carecimiento de estudios más allá de las 52 semanas por lo que su continuación sería evaluando riesgo / beneficio (3).

Efectos adversos

A nivel local se destacan: el aumento del flujo vaginal y el aumento de candidiasis en pacientes con uso estrogénico vaginal (3). Si se aplican dosis más altas, que lleguen a un nivel que permita la absorción sistémica considerable, se podría observar: sangrado transvaginal, mastalgias y nauseas, por lo que la dosis debería ser modificada a la dosis mínima que produzca alivio (3).

Contraindicaciones

Se recomienda un uso cauteloso en pacientes con sangrados uterinos no diagnosticados, o con historia de malignidad estrógeno dependiente (3).

CONCLUSION

El síndrome genitourinario de la menopausia es un trastorno que engloba manifestaciones genitales, urológicas y sexuales que inciden negativamente en la calidad de vida de las mujeres, dada por un déficit de estrógeno en los tejidos urogenitales, al cual, se le debería de educar a todas las pacientes en periodo de transición de la menopausia y así, instruirles sobre signos y síntomas por los cuales deberían acudir al médico, y de esta forma, instaurar un manejo óptico con medidas conservadoras o, terapias hormonales según la severidad de los síntomas, tanto de manera objetiva como subjetiva. El diagnóstico es clínico según historia clínica como con examen físico, y no son necesarios los estudios complementarios para su diagnóstico, más se deberá excluir otros diagnósticos diferenciales que se puedan confundir con esta patología. El tratamiento inicial, dependiendo de las manifestaciones de la paciente, puede ser mediante medidas no farmacologías, ahora, estas medidas no detienen la progresión y proporcionan un alivio sintomático momentáneo. La implementación de terapia estrogénico vaginal, presenta varias modalidades respecto a su administración y dosificación, lo que permite a la paciente elegir el mejor método que se ajuste a su estilo de vida, para los síntomas irritativos, y para la prevención de infecciones genitourinarias recurrentes, sin obtener los efectos adversos de la terapia hormonal sistémica.

ANEXOS

Factores de riesgo
 

 

Modificables

Fumado activo Sedentarismo

Mantenimiento de la actividad sexual Abstinencia sexual

Disminución en frecuencia de la actividad sexual

 

 

 

 

No modificables

Menopausia

Ausencia de partos vía vaginal

Estado hipoestrogénico no inducido por la menopausia Insuficiencia ovárica prematura

Enfermedades crónicas Uropatologías Antecedente del uso de:

–       Agentes quimioterapéuticos

–       Radioterapia

–       Supresores hormonales

Tabla 1. Factores de riesgo principales para desarrollar síndrome genitourinario de la menopausia (1)

Estudio de gabinete Hallazgos clínicos
pH vaginal Aumento del pH vaginal > 5.0
 

Montaje húmedo

> 1 leucocito por célula epitelial

Pérdida de células superficiales e incremento de células parabasales Disminución o ausencia de lactobacilos

Tabla 2. Estudios complementarios en el diagnóstico del síndrome genitourinario de la menopausia (3, 4).

Terapia no hormonal
Cambios en el estilo de vida Cesación del fumado

Mantenimiento de la actividad sexual

Fortalecimiento del piso pélvico Ejercicios de fortalecimiento del piso pélvico tipo Kegel

Rehabilitación vía terapia física del piso pélvico

 

Tratamientos tópicos

Lubricantes:

–     A base de agua, aceite o silicona Humectantes vaginales

Dispositivos insertables Dilatadores vaginales
Fármacos no hormonales Ospemifeno (modulador selectivo del receptor

estrogénico)

Terapia láser vaginal Láser de CO2 microablativo fraccional Láser no ablativo Er:YAG
 

Terapias complementarias

Vitamina E vaginal Vitamina D oral Probióticos

Fitoestrógenos

Tabla 3. Opciones terapéuticas no hormonales en el síndrome genitourinario de la menopausia (1,4).

BIBLIOGRAFIA

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