Uso de ultrasonografía en el punto de atención para el diagnóstico de neumotórax a tensión en una zona de recursos médicos limitados

Uso de ultrasonografía en el punto de atención para el diagnóstico de neumotórax a tensión en una zona de recursos médicos limitados

Autor principal: Emmanuel Cortés Marín

Vol. XV; nº 15; 763

Use of Point of care ultrasonography for de diagnose of a tension neumothorax in a medical limited resources area

Fecha de recepción: 19/07/2020

Fecha de aceptación: 30/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 763

Autores:

Emmanuel Cortés Marín, Médico Cirujano, Universidad de Costa Rica, C.C.S.S., Área de salud de Talamanca, Costa Rica.

Luis Guillermo Cubillo Jiménez, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C.C.S.S., Profesor del posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria UCR-CENDEISSS, Área de salud de Talamanca, Costa Rica.

Resumen

Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 44 años quien consultó al primer nivel de atención en salud con un síndrome disneico agudo asociando hallazgos clínicos sugestivos de neumotórax. Se trasladó al paciente a un centro cercano equipado con una unidad de ultrasonografía en el punto de atención (POCUS) donde se le diagnosticó un neumotórax a tensión del pulmón derecho. Se le realizó in situ  una descompresión torácica de emergencia por medio de una toracostomía con aguja conectada a un sello de agua provisional. Una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica, el paciente fue trasladado sin complicaciones a un hospital regional para continuar el manejo. El siguiente caso clínico y revisión bibliográfica pretende generar una comprensión del neumotórax a tensión como emergencia vital tomando en cuenta sus aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos y clínicos; así como demostrar el alcance diagnóstico del POCUS en este contexto sindrómico específico. A su vez se procura resaltar la importancia de habilidades como la adaptabilidad y flexibilidad clínica y su papel fundamental para resolver adecuadamente emergencias que se presentan en ambientes austeros y/o de escasos recursos.

Palabras Clave 

ultrasonografía en el punto de atención, neumotórax a tensión, toracostomía con aguja, pulmón, pocus.

Abstract 

We present the clinical case of a 44-year-old male patient who consulted at the first level of healthcare with an acute dyspneic syndrome and also with clinical findings suggestive of pneumothorax. The patient was transferred to a nearby center equipped with an Point of care ultrasonography unit (POCUS) where he was diagnosed with a tension pneumothorax in his right lung. An emergency thoracic decompression was performed in situ by means of a needle thoracostomy connected to a temporary water seal. Once hemodynamic stability was reached, the patient was transferred without complications to a regional hospital to continue his management. The following clinical case and literature review aims to generate an understanding of tension pneumothorax as a vital emergency taking into account its epidemiological, pathophysiological and clinical aspects; in addition to demonstrating the diagnostic scope of the POCUS in this specific syndromic context. At the same time the importance of skills such as adaptability and clinical flexibility and its fundamental role in resolving emergencies that occur in austere and / or low-income environments are highlighted.

Keywords 

point of care ultrasound, tension pneumothorax, needle thoracostomy, lung, pocus.

Caso clínico

Masculino de 44 años, sin historia de tabaquismo, institucionalizado en un hogar de cuido por ser dependiente parcial en las actividades básicas de la vida diaria, con antecedente de tuberculosis pulmonar durante la infancia, tratada de manera tardía, llevándolo a desarrollar secuelas parenquimatosas tipo cavernas apicales bilaterales. Adicionalmente con diagnóstico posterior de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), en tratamiento con O₂ suplementario domiciliar a 2 L/min H.S (hora sueño) , beclometasona inhalada TID (tres veces al día), salbutamol inhalado TID y bromuro de ipratropio inhalado TID, sin alergias a medicamentos, sin historia familiar de colagenopatías y/o neumopatías genéticas diagnosticadas; quien consultó al primer nivel de atención en salud, en el EBAIS (equipo básico de atención integral en salud) de la comunidad de Bambú en el cantón de Talamanca, con una historia de disnea de pequeños esfuerzos y tos no productiva de 24 horas de evolución, con un empeoramiento súbito de su dificultad respiratoria de 1 hora de evolución.

Se documentó en sus signos vitales una PA (presión arterial) de 100/68 mmHg, una FC (frecuencia cardiaca) de 112 latidos/min, afebril, taquipneico con 24 respiraciones/min y una SO₂ (saturación de oxígeno) aire ambiente en 89%.

Al examen físico se encontró al paciente consciente, alerta, agitado,  acianótico, con un llenado capilar inmediato, dificultad respiratoria moderada, aleteo nasal, con tirajes supra esternales e intercostales y sin ingurgitación yugular a 45^o. A la exploración torácica se auscultó ruidos cardiacos taquicárdicos, regulares, sin soplos. El campo pulmonar izquierdo se auscultó limpio, sin ruidos agregados, con un adecuado murmullo vesicular. En  el campo pulmonar derecho no se escuchó murmullo vesicular en ningún foco de auscultación. No hubo evidencia de edemas bipodalicos ni signos de trombosis venosa profunda.

Ante la presencia de un síndrome disneico agudo con sospecha clínica de neumotórax, y los limitados recursos diagnósticos y terapéuticos de este centro, se decidió trasladar de emergencia al paciente hasta un centro en el primer nivel de atención que cuenta con una  unidad de POCUS, ubicada en la comunidad de Bribri a 20 minutos de Bambú. Aquí se recibió al paciente con signos vitales de entrada en los que se confirmó la presencia de hipotensión (PA: 80/54 mmHg), persistencia de taquicardia (116 latidos/min) y una dificultad respiratoria severa con una SO₂ del 87% a pesar de la oxigenoterapia por cánula nasal a 4 L/min.

Siguiendo el protocolo BLUE (Bedside lung ultrasonography examination) para dificultad respiratoria aguda, usando un equipo de ultrasonido portátil con un transductor linear (5-10 MHz) en campos pulmonares anteriores mientras el paciente permanecía en decúbito supino, se observó la presencia de un deslizamiento pulmonar normal (lung sliding) en hemitórax izquierdo, con la ausencia de este signo en el hemitórax derecho; además se usó el modo “M” en hemitórax derecho donde se evidenció el signo de la estratosfera. Fue localizable el punto pulmonar o Lung point a nivel de la línea media axilar derecha en el 5to espacio intercostal. Seguidamente se realizó un ecocardiograma en el punto de atención con un transductor de matriz en fase de baja frecuencia (1-5 MHz). Utilizando una ventana paraesternal izquierda (eje largo y corto) y una ventana apical de 4 cámaras, se logró observar un ventrículo izquierdo hipercinético con una fracción de eyección conservada, sin derrame pericárdico asociado y un ventrículo derecho hipercinético sin cambio en su morfología. Se extendió el estudio con una ventana subcostal debajo del proceso xifoides, en el plano midsagital para visualizar la VCI (vena cava inferior). Esta se observó de un tamaño de 2,2 cm sin colapsabilidad durante la inspiración. Dado los hallazgos clínicos y apoyados en el POCUS, se diagnosticó un neumotórax a tensión del pulmón derecho.

Inmediatamente se procedió a realizar una toracostomía con aguja en el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular derecha, acoplada a un sistema tipo sello de agua improvisado (debido a la falta de un equipo de tubo de tórax con sello comercial convencional), utilizando una manguera de conexión IV (intravenosa) conectada al catéter en un extremo, y en el otro conectado a una jeringa de 60 mL sin el émbolo, a la que se le colocó 30 mL de solución salina y  se mantuvo en posición invertida por debajo del sitio de punción. Con ello se consiguió la salida de aire de la cavidad pleural por medio del catéter a través del sello de agua, la cual fue mayor con cada movimiento respiratorio, resultando en una concomitante mejoría clínica de la dificultad respiratoria del paciente.

Luego de 5 minutos posterior a la descompresión torácica con aguja, se obtuvieron los signos vitales del paciente donde se le documentó normotenso (116/64 mmHg), eupneico (16 respiraciones/min), con adecuada SO₂ (97% con O₂ por cánula nasal a 4 L/min), y una FC normal (90 latidos/min). Una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica, el paciente fue trasladado de emergencia al hospital regional Dr. Tony Facio Castro, a una hora de distancia en ambulancia desde Bribri, para la colocación de un sello de tórax quirúrgico como tratamiento definitivo de su patología aguda y para completar estudios que permitieran esclarecer la etiología subyacente.

Análisis del caso 

-INTRODUCCIÓN

El neumotórax a tensión es una entidad poco frecuente con una alta tasa de mortalidad, siendo su incidencia mayoritariamente reportada en el ambiente pre hospitalario, servicios de emergencias y UCI (unidades de cuidados intensivos)⁽¹⁾. Lo que está claro es que, de manera independiente de su etiología, cuando esta es sospechada e identificada, se requiere una intervención rápida y efectiva para disminuir sus consecuencias fatales⁽²⁾.

Con los avances tecnológicos que se han venido dando durante la última década en el campo de la ultrasonografía con respecto a la mayor portabilidad de los equipos, mejor calidad de imagen, la capacitación de  médicos y otros profesionales en salud en materia de POCUS, así como una mayor disponibilidad de este método en los distintos niveles de atención (tanto pre como intrahospitalarios); esta se convirtió en una herramienta cada vez más eficiente para el diagnóstico de distintas patologías agudas que requieren pronta intervención, tomando una especial relevancia en el diagnóstico del neumotórax a tensión debido a su alta sensibilidad y especificidad⁽³⁾.

Está demostrado el papel protagónico POCUS y la capacidad resolutiva que este método del brinda al personal en salud que se desempeña en aquellos entornos austeros con recursos tecnológicos limitados tales como zonas rurales, desiertos, selvas, montañas y escenarios bélicos^(4,5).

-DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La presencia de gas en el espacio pleural es definida como neumotórax. Con motivo de facilitar el estudio y abordaje etiológico de esta patología, históricamente se ha venido clasificando según sus mecanismos causales en dos tipos: neumotórax espontáneo (incluye el primario y secundario) y neumotórax traumático (incluye el iatrogénico y no iatrogénico)⁽⁶⁾, agrupando dentro de cada subtipo antes mencionado las distintas etiologías. El neumotórax a tensión es la forma más extrema en la cual puede evolucionar cualquier tipo de neumotórax independientemente de su etiología⁽⁷⁾, siendo su aparición catalogada como una emergencia vital, la cual requiere una pronta identificación y descompresión del fenómeno hipertensivo intra torácico.

La guía para el manejo de enfermedades pleurales publicada por la British Thoracic Society en el 2010, señala las situaciones clínicas típicas asociadas a la aparición de un neumotórax a tensión y en las cuales el médico debe mantener un alto nivel de sospecha al aparecer signos y síntomas sugestivos del mismo⁽⁸⁾ (ver tabla 1), siendo principalmente frecuente en los pacientes de trauma y en aquellos pacientes sometidos a algún método de VPP (ventilación a presión positiva)⁽²⁾.

Existe un sub registro estadístico acerca de la incidencia de los neumotórax a tensión, según Roberts et al existe evidencia que este ocurre en un 5% de los pacientes de trauma severo en el ámbito pre hospitalario y en un 1% a 3% de los pacientes adultos hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos⁽⁹⁾. Con respecto a la mortalidad del neumotórax a tensión, si este es diagnosticado e intervenido de manera temprana, oscila entre un 3% y un 7%; una abismal diferencia si se compara con la mortalidad de un 31% a 91% en los casos en los que se diagnostica de manera tardía⁽¹⁰⁾.

-FISIOPATOLOGÍA

En primer lugar para que se desarrolle un neumotórax a tensión es necesario que exista una lesión inicial en la membrana pleural que permita la entrada de aire hacia la cavidad pleural (mecanismo común del neumotórax), y que a su vez esta actué también como una válvula unidireccional permitiendo la continua entrada de aire a esta cavidad durante la inspiración pero impidiendo la salida del mismo durante la espiración⁽⁸⁾. Este fenómeno produce un aumento de la presión intra pleural por encima de la presión atmosférica durante el ciclo respiratorio llevando a una subsecuente hipoventilación alveolar; esto a la vez aunado al efecto mecánico compresivo que ocasiona la desviación de las estructuras mediastinales hacia la zonas con menor presión.

Lo anterior lleva a la compresión de la vena cava y a la subsecuente deformación de la unión cavoatrial, lo que se traduce en una disminución del retorno venoso y del volumen de llenado diastólico de las cámaras cardiacas; por ende a la disminución del gasto cardiaco⁽¹⁰⁾. Los cambios hemodinámicos en los que degenera la alteración de las presiones intra torácicas y el desfase en la relación ventilación/perfusión pulmonar ocasionan la rápida instauración de hipoxia, acidosis y shock⁽⁶⁾.

-CLÍNICA

Distintas fuentes describen los signos y síntomas más frecuentes que se pueden observar en un paciente con un neumotórax a tensión en el departamento de emergencias, siendo estos: disnea, dolor torácico, cianosis, letargia, taquipnea, taquicardia, diaforesis, disminución de los ruidos respiratorios ipsilaterales e hiperresonancia del campo pulmonar afectado^(6,10), mientras que la presencia de hipoxia, hipotensión y desviación traqueal contralateral son considerados los  menos frecuentes en este ámbito⁽¹¹⁾.

No obstante se debe tomar en cuenta que esta es una entidad dinámica secundaria a diferentes posibles etiologías, con una evolución muy distinta según el escenario clínico en el que ocurra, el tiempo de instauración de la misma y las comorbilidades del paciente; por ejemplo en el contexto de las unidades de atención pre hospitalarias quienes participan especialmente en la atención de escenarios de trauma, los signos más frecuentemente reportados por ellos para neumotórax a tensión son hipoxia, dificultad respiratoria, abolición del murmullo vesicular ipsilateral a la auscultación, desviación traqueal contralateral e ingurgitación yugular, acompañados de compromiso hemodinámico (hipotensión/paro cardiorrespiratorio)⁽¹²⁾.

Hay que destacar también las diferencias que existen en la presentación clínica del neumotórax a tensión según el estado ventilatorio del paciente; y son Roberts et al quienes realizan una comparación en la frecuencia de los signos y síntomas clínicos que se presentan en un neumotórax a tensión en los pacientes sin asistencia ventilatoria vs. aquellos sometidos a algún tipo de VPP (ver tabla 2)⁽¹⁾.

 -DIAGNÓSTICO

Clásicamente en la literatura médica se describe al neumotórax a tensión como una entidad sindrómica de diagnóstico clínico debido a su florida sintomatología y semiología, acompañada en la mayoría de los casos de una historia de trauma de tórax, reciente realización de maniobras de RCP (resucitación cardiopulmonar) o pacientes sometidos a VPP (siendo estos tres escenarios descritos los más frecuentes pero no los únicos, como se menciona en la tabla 1)⁽²⁾, donde el conjunto de los factores antes mencionados debería generar una alta sospecha diagnóstica por parte del clínico que aborda el caso. Sin embargo las diferentes fuentes bibliográficas que califican esta entidad de esta manera, difieren entre sí al describir su presentación clínica, permitiendo la existencia de un porcentaje nada despreciable de neumotórax a tensión no diagnosticados, mal diagnosticados e inadecuadamente tratados, con las consecuencias catastróficas que esto conlleva, ya de por sí en una entidad con una elevada morbimortalidad⁽¹⁾.

Es por esto que surgió la necesidad de usar un método que aumentase la capacidad de detectar esta patología de forma certera sin el inconveniente de ocasionar un retraso en su diagnóstico y manejo; y es actualmente el uso del POCUS lo que ha logrado cumplir de manera altamente satisfactoria con estas condiciones cuando es usado por profesionales entrenados⁽³⁾. Se han publicado diversas revisiones sistemáticas donde se demuestra que el POCUS en el diagnóstico de neumotórax alcanza una sensibilidad promedio de 80-90% comparado con las radiografías de tórax convencionales, que tan solo alcanzan en promedio un 40-50%; y son Saul et al quienes mencionan que posee una sensibilidad para el diagnóstico del neumotórax que puede llegar a igualar a la de la TAC (gold standard)⁽¹⁴⁾.

Inicialmente el protocolo BLUE surge como un algoritmo sistemático desarrollado por Lichtenstein donde se usa el POCUS para el abordaje diagnóstico de los pacientes con disnea en la UCI⁽¹⁵⁾, y actualmente existen estudios que han probado también su gran utilidad en el abordaje de los pacientes disneicos en el seno del departamento de emergencias, como lo hizo el estudio prospectivo realizado por Bekgoz et al donde se logró demostrar que el protocolo BLUE tiene un rendimiento adecuado tanto en la UCI como en el departamento de emergencias⁽¹⁶⁾.

Son 3 los signos obtenibles mediante POCUS que se han descrito con la mayor utilidad para el diagnóstico de un neumotórax: a) La presencia o no de lung sliding, b) La presencia de un patrón de líneas A o líneas B, c) La localización del punto pulmonar. Los datos obtenidos por Lichtenstein demuestran que la combinación de un patrón pulmonar de líneas A con ausencia de lung sliding tienen una sensibilidad del 96% y una especificidad del 100% para el diagnóstico neumotórax⁽¹⁷⁾. En ciertos casos la evaluación del lung sliding suele ser técnicamente compleja de realizar, por lo que se puede recurrir al uso del modo M como alternativa a la imagen convencional del modo B, permitiendo la generación del llamado signo de la playa cuando está presente el lung sliding y por el contrario, del signo de la estratosfera o del código de barras cuando está ausente⁽¹⁴⁾. La localización del punto pulmonar es el signo ultrasonográfico que brinda la mayor especificidad diagnóstica, aunque este se estima está presente tan solo en dos tercios de los casos⁽¹⁸⁾.

Aun así son pocos los estudios publicados que describen los hallazgos ultrasonográficos específicos que se pueden encontrar en un neumotórax a tensión. Inocencio et al mencionan dos patrones ultrasonográficos usuales de esta entidad: a) la ausencia de lung sliding asociado a cámaras cardiacas pequeñas e hipercinéticas, sumado a una VCI dilatada (> 2 cm) o b) la ausencia de lung sliding asociado a un ventrículo derecho dilatado o hipocinético, sumado a una VCI dilatada⁽⁹⁾. Packzad et al describen un algoritmo basado en el uso de POCUS multiorgánico para el abordaje de los pacientes en shock indiferenciado, donde por medio de la sumatoria de hallazgos pulmonares, cardíacos y de la VCI se puede realizar el diagnóstico de neumotórax a tensión⁽¹⁹⁾, estos patrones se describen en la tabla 3.

-MANEJO

Actualmente tanto las guías internacionales en el manejo del trauma civil y militar, como las guías de manejo de neumotórax a tensión fuera del contexto de trauma, coinciden en recomendar la técnica de descompresión por toracostomía con aguja (la cual en caso necesario debe ser acoplada a una válvula unidireccional tipo Heimlich, sello de agua o válvula tipo Flutter si la colocación de un tubo de tórax puede verse retrasada), junto a la administración simultánea de O₂ suplementario a alta concentración, como las medidas salvadoras de elección ante el diagnóstico de esta entidad ^(8,20,21), para luego realizar la posterior colocación de un tubo de tórax quirúrgico como conducta terapéutica definitiva⁽²²⁾; sin que la preparación y/o colocación de este último sea motivo para retrasar la descompresión con aguja.

Objetivamente se ha observado que los pacientes que más se benefician de esta técnica son aquellos en los que  a pesar de la administración de O₂ suplementario persisten con una SO₂ < 92%, alteración del nivel de consciencia, presión arterial sistólica < 90 mmHg o frecuencia respiratoria < 10 respiraciones/min; y es en aquellos pacientes  que no cumplen estas características en los que se podría demorar la descompresión de emergencia con aguja hasta obtener el apoyo de un método de imagen que confirme o excluya el diagnóstico de neumotórax hipertensivo, siendo de preferencia el POCUS⁽¹¹⁾.

Al igual que cualquier procedimiento médico invasivo, esta técnica conlleva riesgos tales como el fallo terapéutico y la posible lesión de estructuras cardiacas y grandes vasos, arteria mamaria interna, vasos subclavios, paquete neurovascular intercostal, parénquima pulmonar subyacente, esófago y nervio frénico. Esto se ha visto relacionado en su mayoría a factores como la longitud de la aguja utilizada en la técnica así como la preferencia entre un abordaje anterior (segundo espacio intercostal a nivel de la línea media clavicular) o un abordaje lateral (cuarto o quinto espacio intercostal entre la línea axilar anterior y axilar media). Según Hohenberger et al las complicaciones reportadas como consecuencia de un abordaje anterior son principalmente atribuibles a la inexperiencia del profesional que realiza el procedimiento^(20,23).

El estudio realizado por Hecker et al comprobó que es a través del uso de una aguja-catéter de 7 cm de longitud, como tamaño ideal, con la que es posible alcanzar hasta un 90% de éxito en la descompresión de un neumotórax a tensión tanto para el abordaje anterior como para el lateral; y con respecto a la elección entre el tipo de abordaje, los autores no se inclinan por ninguno, y más bien recomiendan tomar esta decisión teniendo en cuenta elementos como la experiencia del médico que va a realizar el procedimiento, particularidades anatómicas y el hábito corporal de cada paciente en específico, ya que los resultados reportados en la literatura son inconsistentes cuando se intenta comparar la superioridad entre ambos abordajes⁽²⁰⁾.

Una vez estabilizado el fenómeno hipertensivo intra torácico, el siguiente paso terapéutico inmediato es la colocación de un tubo de tórax acoplado a un sistema de succión continua conectado a un sello de agua⁽⁸⁾. Este tipo de sistema comúnmente está disponible en todos los centros de atención de emergencias en países desarrollados y no es raro que las unidades de atención pre hospitalarias cuenten con los suministros necesarios y el entrenamiento adecuado para su idónea colocación⁽²¹⁾. Por el contrario en el resto de latitudes donde abundan los escenarios rurales empobrecidos, bélicos, selváticos o con climas y geografía extremos, en los que no se tiene acceso a estos insumos de manera inmediata y la incidencia del neumotórax a tensión suele ser igual o incluso mayor a la de los entornos urbanos de altos ingresos económicos, sigue siendo necesario brindar un tratamiento efectivo con los recursos que se tienen a mano. Es por ello que en estos entornos las decisiones terapéuticas son tomadas sopesando el riesgo-beneficio a la vida del paciente antes que apegarse a guías y protocolos diseñados para lugares de atención con capacidad total ante este tipo de emergencias⁽²⁴⁾.

Un excelente ejemplo de este principio es ilustrado por Vinson en su reporte de caso publicado en la revista de medicina militar de la Asociación de Cirujanos Militares de EE.UU, donde se describe el caso de una paciente de 30 años con sospecha clínica de neumotórax a tensión que fue atendida en una clínica rural de ayuda humanitaria con recursos limitados en Timor del Este, a la cual se le realizó una descompresión torácica de emergencia con la colocación de un tubo de tórax, que por motivos de escasez tuvo que ser conectado a un sistema de sello de agua improvisado, hecho con una botella de agua estéril y una bolsa de solución salina, todo unido por mangueras de conexiones IV, logrando así una estabilización clínica adecuada de la paciente⁽²⁵⁾.

Conclusiones 

Por medio de la presentación del caso clínico y la subsecuente revisión bibliográfica queda claro que la incorporación del POCUS como método diagnóstico de apoyo en escenarios clínicos austeros aumenta la capacidad resolutiva de los clínicos y permiten garantizar una mayor supervivencia a los pacientes que desarrollen alguna condición aguda que ponga en peligro inminente sus vidas, ayudando a reducir la brecha de morbimortalidad que existe entre las poblaciones que habitan en zonas de altos y bajos ingresos económicos. Es de relevancia señalar la necesidad de alcanzar la universalización en la enseñanza del método POCUS a los distintos profesionales en salud, como piedra angular para el cambio en el paradigma de la asistencia sanitaria que se brinda actualmente en nuestro país, y con ello migrar de una centralización burocrática poco eficiente de los recursos a un esquema descentralizado con alta capacidad resolutiva, siempre bajo el principio de la medicina basada en la evidencia.

Ver anexo

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Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no existió ningún conflicto de interés en el presente reporte.