Ventilación mecánica no invasiva. Una revisión narrativa

Ventilación mecánica no invasiva. Una revisión narrativa

Autora principal: Ana Cano Fernández

Vol. XX; nº 09; 444

Non-invasive mechanical ventilation. A narrative review

Fecha de recepción: 30 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 7 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 444

 

Autores:

Ana Cano Fernández, Pablo Núñez Fernández, Manuel De la Hera Madrazo, Alejandro Maestro Borbolla.

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

Palabras clave: ventilación no invasiva, intubación, hipercapnia

Keywords: non-invasive ventilation, intubation, hypercapnia

Resumen: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede reducir la tasa de intubación orotraqueal, estancia en UCI, tiempo de ventilación mecánica y mortalidad de los pacientes. Para ello, es fundamental una adecuada selección de pacientes, correcta ejecución de la técnica y correcta monitorización del éxito de la misma. En sus dos variantes principales, la BiPAP y la CPAP, la VMNI es considerada el tratamiento de primera línea en pacientes con insuficiencia respiratoria debida a edema agudo de pulmón de origen cardiogénico y exacerbación del EPOC. Tras la elección de la interfaz que mejor se adapte al paciente, la terapia con VMNI debe iniciarse con presiones bajas, tanto inspiratorias como espiratorias, e ir aumentando progresivamente según necesidades. Debe evaluarse frecuentemente la tolerancia del paciente a la técnica, y la aparición de complicaciones potenciales que, si bien no son frecuentes, pueden llevar a un fracaso de la terapia. La clínica del paciente, junto con la variación de los resultados de gasometría tras 1-2 horas de terapia de VMNI deben llevar a la decisión de seguir o no adelante con la técnica. Es fundamental no retrasar la IOT si no se obtiene éxito en la terapia en ese periodo.

Summary: Non-invasive mechanical ventilation (NIV) may reduce the rate of orotracheal intubation, ICU stay, time for mechanical ventilation and patient mortality. For this, it is essential to select the right patients, correctly perform the technique and monitor its success. NIV is considered the first-line treatment for patients with respiratory failure due to cardiogenic acute lung edema and exacerbation of COPD, in both its two main variants: BiPAP and CPAP. After choosing the interface that best suits the patient, VMNI therapy should be started with low pressures, both inspiratory and expiratory, and gradually increase them as needed. The patient’s tolerance to the technique should be evaluated frequently, as well as the occurrence of potential complications which, although not frequent, may lead to therapy failure. The patient’s clinic, together with the variation of gasometry results after 1-2 hours of NIV therapy should lead to a decision whether or not to proceed with the technique. It is essential not to delay orotracheal intubation if therapy does not succeed in that period.

 

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

 

INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN Y TIPOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se refiere a la aplicación de presión positiva en la vía aérea a través de una interfaz no invasiva (como una mascarilla facial o nasal), sin establecer una vía de acceso endotraqueal.

Esta técnica, que ha tenido un creciente interés y una significativa evolución en los último años, tiene como principales objetivos asegurar una adecuada oxigenación y ventilación, así como actuar sobre los mecanismos que producen fatiga de la musculatura respiratoria, reduciendo el trabajo respiratorio del paciente. Con una adecuada selección de pacientes y ejecución de la técnica, la VMNI puede reducir la tasa de intubación endotraqueal y sus complicaciones asociadas, la estancia hospitalaria y la mortalidad de los pacientes.

Considerando la ventilación mecánica no invasiva en sentido amplio, podemos distinguir dos modos de ventilación:

• BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Se suministra un flujo continuo de gas que origina una presión positiva en la vía aérea a dos niveles: un nivel superior inspiratorio o IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) y un nivel inferior espiratorio o EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure).
• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). En este modo, se programa un único nivel de presión positiva que se mantiene durante todo el tiempo, tanto en la inspiración como en la espiración. La presión positiva continua produce un reclutamiento de las unidades alveolares parcial o totalmente colapsadas, con una mejoría de la compliance y un aumento de la capacidad residual funcional pulmonar y de la presión transpulmonar, con la consecuente mejoría del intercambio gaseoso.

Por tanto, ambos modos aportan conceptos algo diferentes, de forma que con la BiPAP podemos solucionar un fallo en el mecanismo de ventilación del paciente que le provoque hipercapnia, mientras que con la CPAP podemos tratar un fallo en la oxigenación de los alveolos que están ocupados.

 

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VMNI

Los efectos fisiológicos de la VMNI tienen lugar sobre el patrón ventilatorio, el intercambio gaseoso, el trabajo respiratorio y la hemodinámica.

• Patrón respiratorio: se produce una disminución de la frecuencia respiratoria, con aumento del volumen corriente y mejoría de la disnea.
• Normalización o mejoría del intercambio gaseoso: se produce un aumento de la ventilación alveolar con reducción de la hipercapnia y apertura y ventilación de los alveolos colapsados, lo que lleva a una disminución del shunt intrapulmonar, aumento de la capacidad residual funcional y mejoría de la oxigenación.
• Disminución del trabajo respiratorio: reducción del esfuerzo de la musculatura accesoria y aumento de las presiones inspiratorias máximas.
• Hemodinámica: se produce una disminución de la precarga al disminuir el retorno venoso, junto con reducción de la postcarga al aumentar el gradiente de presión entre el ventrículo y las arterias extratorácicas. Por otro lado, se produce una mejora de la hipoventilación nocturna permitiendo reactivar la sensibilidad del centro respiratorio al dióxido de carbono (CO₂). Asimismo, se produce una disminución de la demanda de oxígeno (O₂).

 

CUÁNDO ELEGIR VMNI

La VMNI puede usarse como soporte ventilatorio en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica. En caso de insuficiencia respiratoria aguda, la elección entre la VMNI o ventilación mecánica invasiva (VMI) se debe realizar en base a los siguientes principios:

• La presencia de patologías que típicamente responden bien a la VMNI.
• La ausencia de contraindicaciones para la VMNI. Las principales son: necesidad de intubación emergente; fallo orgánico que amenaza la vida; cirugía, traumatismo o deformidad facial; obstrucción significativa de la vía aérea; anastomosis esofágica o gástrica reciente; ventilación prolongada prevista; alto riesgo de broncoaspiración y pacientes con disminución del nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow <10), salvo que la causa del mismo sea una encefalopatía hipercápnica.
• Las preferencias del paciente y colaboración del mismo.

 

CUADROS CLÍNICOS QUE PROBABLEMENTE SE BENEFICIEN DE LA VMNI

La utilización de VMNI ha demostrado, con amplio respaldo de evidencia científica, ser útil en:

• Insuficiencia respiratoria hipercápnica por exacerbación de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), con PaCO2 >45 mmHg o pH <7,35.
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a edema agudo de pulmón (EAP) cardiogénico.

De hecho, la VMNI debe considerarse, si puede realizarse en las condiciones adecuadas, como un tratamiento de primera línea en estas dos situaciones patológicas.

En pacientes con agudización hipercápnica de EPOC, se recomienda un ensayo inicial con BiPAP, dado que la evidencia disponible indica que mejora los resultados clínicos en términos de reducción de la mortalidad, de la tasa de intubación, la estancia hospitalaria y las complicaciones no asociadas a VMNI, como la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Por otra parte, se produce una mejora de los parámetros de intercambio gaseoso por la mejoría de la ventilación alveolar.

Por otro lado, no se han encontrado diferencias en la eficacia de la BiPAP entre pacientes con exacerbaciones moderadas y severas. Además, aunque la BiPAP es el modo de elección, otros modos como la CPAP han mostrado resultados beneficiosos en pacientes con el mismo cuadro clínico.

Por su parte, los pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico se benefician de la VMNI debido a la reducción de la precarga y la postcarga que esta produce, además de evitar el cierre alveolar al final de la espiración. En estos pacientes, la CPAP es el modo de VMNI más recomendado, dado que ha demostrado una reducción de la necesidad de intubación orotraqueal (IOT) en estos pacientes, junto con una mejora de los parámetros clínicos y de laboratorio de fallo respiratorio. Asimismo, reduce la mortalidad.

 

CUADROS CLÍNICOS QUE PROBABLEMENTE SE BENEFICIEN MENOS DE VMNI

El uso de la VMNI ha mostrado resultados dispares en otras patologías que se exponen a continuación, por lo que la recomendación de su uso no puede generalizarse en estas situaciones, debiendo valorar de manera individualizada el riesgo/beneficio en estos pacientes.

• Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica no hipercápnica que no sea por EAP. En estos pacientes, es válida una aproximación inicial con gafas nasales, oxigenoterapia de alto flujo y VMNI, aunque se recomiendan estas dos últimas inicialmente, así como no retrasar la IOT si resulta necesario, dado que esto aumenta la mortalidad. En estos pacientes, la variabilidad de resultados con la VMNI puede deberse a la variabilidad de cuadros clínicos que se incluyen. De cualquier modo, en caso de que nos decidamos a usar VMNI en este cuadro clínico, se recomienda empezar por BiPAP.
• Fallo respiratorio no hipercápnico en paciente EPOC. En principio, no se recomienda utilizar VMNI en este tipo de pacientes. Sin embargo, podría ser utilizado de manera individualizada para prevenir la aparición de hipercapnia.
• Neumonía. Algunos datos sugieren que la BiPAP es beneficiosa en estos pacientes, siempre y cuando puedan manejar sus secreciones. El mayor beneficio se obtendría en pacientes que tengan, además, EPOC o EAP, siempre que sean menores de 65 años.
• Pacientes inmunodeprimidos. Aunque la VMNI es usada con frecuencia en estos pacientes con el fin de evitar las complicaciones infecciosas asociadas a la VMI, existen discrepancias. Estos pacientes deben ser monitorizados de manera agresiva, con un umbral de IOT bajo, dada la mayor probabilidad de progresión de la insuficiencia respiratoria. Por un lado, existen estudios que reportan una disminución de la mortalidad y la estancia en UCI en comparación con la VMI. Por otro, existen diversos estudios que muestran mayores beneficios en estos pacientes con oxigenoterapia de alto flujo.
• Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Dado que la mayoría de estos pacientes requieren VMI, reservamos la BiPAP para pacientes con un distrés leve, hemodinámicamente estables, fácilmente oxigenables, y que no tienen contraindicaciones para su uso.
• Exacerbación asmática. La BiPAP es a menudo utilizada en pacientes con fracaso respiratorio agudo hipoxémico debido a crisis asmática. Sin embargo, no existen muchos estudios al respecto y, los existentes, no han reportado una clara disminución de la mortalidad ni de la necesidad de IOT. Por tanto, se sugiere un intento inicial de BiPAP de manera individualizada, con control gasométrico precoz.
• Insuficiencia respiratoria postextubación (primeras 24-72 horas). Puede ser una alternativa a la oxigenoterapia de alto flujo para prevenir la reintubación en pacientes con alto riesgo de fracaso respiratorio. Aunque no es una medida rutinaria, los pacientes que más se pueden beneficiar son aquellos que presentaban una hipercapnia compensada durante la respiración espontánea previa a la extubación.
• Insuficiencia respiratoria postquirúrgica. Aunque no es una medida rutinaria, puede ser una opción en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria a la oxigenoterapia de bajo y alto flujo.
• Insuficiencia respiratoria inducida por traumatismo torácico. No supone una contraindicación para aplicar VMNI.

 

ASPECTOS PRÁCTICOS PARA INICIAR LA VMNI

Cuando la VMNI está indicada, debe iniciarse tan pronto como sea posible, ya que la demora en su inicio resulta en un aumento de la probabilidad de fracaso.

Elegir los componentes del aparato

• Tipo de ventilador: la terapia de VMNI puede realizarse con ventiladores convencionales de UCI, con equipos específicos para VMNI y con ventiladores portátiles o domiciliarios.

• En caso de que tengamos un paciente difícil de oxigenar, sería más apropiado un ventilador tradicional. Además, si la hipercapnia es la causa de la VMNI conviene disponer de doble tubuladura para minimizar la reinhalación de CO₂. Los equipos convencionales de UCI cuentan con la ventaja de poseer avanzada capacidad de monitorización. Sin embargo, la compensación de fugas entre paciente e interfase en estos ventiladores es limitada. Además, su coste es elevado, y no son equipos fácilmente desplazables.
• Los equipos hospitalarios específicos de VMNI cuentan con la ventaja de compensar, de manera mucho más eficaz, las fugas entre paciente e interfase. De hecho algunos de ellos cuentan con un sistema de trigger inspiratorio y espiratorio automático, adaptado a las fugas del paciente. Por el contrario, su sistema de monitorización y alarmas es algo inferior al de los ventiladores convencionales. Estos equipos son relativamente portátiles.
• Por último, los ventiladores portátiles o domiciliarios presentan una adecuada compensación de fugas y un coste muy inferior. Sin embargo, entre sus inconvenientes encontramos una escasa monitorización y sistema de alarmas y, en la mayoría de ellos, la incapacidad de programar una FiO2 fija y predecible.

• Interfaz o interfase: es el elemento de conexión entre el paciente y la tubuladora del ventilador. Existen múltiples tipos pero, en todos ellos, se debe evitar excesiva presión en los puntos de apoyo, de forma que deben poder introducirse entre uno y dos dedos entra la cara del paciente y las sujeciones. Independientemente de la interfase elegida, es fundamental contar con la opinión del paciente previo a la elección para conseguir la mayor tolerancia posible, así como elegir el modelo y talla adecuados a su fisionomía.
  • Cánulas nasales.
  • Piezas bucales: especialmente en pacientes con enfermedades neuromusculares.
  • Máscara nasal: se puede utilizar cuando el paciente no tolera una oronasal. Sin embargo, la fuga de aire es mayor, pudiendo interferir con la ventilación.
  • Máscara oronasal: cubre desde la parte superior de la barbilla hasta el puente nasal, englobando así boca y nariz. Se considera de elección, dado que es generalmente bien tolerada y presenta menor espacio muerto que la máscara facial completa, disminuyendo así la reinhalación y favoreciendo la eliminación del CO₂. Su principal desventaja radica en la molestia que puede causar el apoyo sobre el puente nasal, y la aparición de lesiones por presión si no se utiliza adecuadamente. Además, si la elección de la talla no es adecuada, pueden producirse importantes fugas por las comisuras labiales.
  • Máscara facial completa: cubre desde la parte superior de la barbilla hasta la zona supraciliar. Su mayor superficie de apoyo y el no recaer sobre el puente nasal puede aportar una mayor confortabilidad. Sin embargo, y sobre todo en pacientes claustrofóbicos, suele darse una mala tolerancia a este tipo de interfase. Además, también puede producir sequedad ocular, por lo que habrá que instaurar los cuidados adecuados al respecto. Por otro lado, esta interfase cuenta con un mayor espacio muerto y posibilidad de reinhalación.
  • Casco: cubre toda la cabeza y cuello del paciente. En pacientes no claustrofóbicos su tolerancia suele ser mejor a las anteriores, ya que permite al paciente hablar, leer y beber a través de una pajita, minimizando complicaciones como necrosis de la piel, irritación ocular o distensión gástrica. El casco se comporta como un reservorio entre el ventilador y el paciente. Resulta una opción interesante especialmente en aquellos pacientes PEEP dependientes, dado que pueden programarse valores más altos que con otros dispositivos, o en pacientes en asilamiento por gotas. Sin embargo, entre sus inconvenientes destacan el importante espacio muerto y por tanto reinhalación de CO₂, que requiere aumentar los flujos para compensar, el elevado ruido y las asincronías (debido al retraso entre el trigger y el ciclado), muy frecuentes con esta interfase.
• Circuito o tubuladura del ventilador: la conexión entre el ventilador y la interfase se realiza mediante la tubuladura o circuito. Aquí, el aire debe ser calentado y filtrado para mejorar la tolerancia y prevenir la sequedad de mucosas. Además, todo sistema interfase/tubuladura tiene que contar con una zona por la que se produzca la salida del gas exhalado por el paciente al ambiente.

Aproximación inicial

No existe un único protocolo correcto para programar inicialmente una VMNI, pero sin duda un aspecto importante a tener en cuenta es la comodidad y confort del paciente. En este sentido, también es importante explicarle al paciente la terapia que vamos a instaurar. Se recomienda colocar el cabecero de la cama semiincorporado (30-45º) y, tras elegir la interfase adecuada, iniciar la ventilación en la modalidad elegida con presiones bajas. Se colocará la interfase sobre el rostro del paciente para que se familiarice con la sensación que notará durante la VMNI. Una vez vencida la ansiedad inicial que el paciente pueda presentar, se procederá a fijar la interfase entre dos personas. De manera progresiva, se procederá a ir aumentando las presiones según la necesidad del paciente.

Modos usados comúnmente

• BiPAP: en este modo, se proporcionan una presión positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP). La diferencia entre ambas, denominada deltaPAP o presión de soporte, determina y se relaciona directamente con el volumen tidal (VT) administrado. El paciente respira espontáneamente y cada respiración es apoyada con el mismo delta. Debemos programar los siguientes parámetros:
  • Frecuencia respiratoria (FR): se puede seleccionar un modo espontáneo (modo S) en el que todas las respiraciones son realizadas por el paciente; un modo timed (modo T) o cronometrado, en el que todas las respiraciones son controladas, cicladas por tiempo; o un modo dual espontáneo/cronometrado o S/T, en el que las respiraciones son, de inicio, espontáneas, programándose únicamente una frecuencia controlada de rescate, que sólo entra en juego si el paciente no realiza un número suficiente de respiraciones espontáneas. Este último modo es el considerado de elección, recomendándose iniciar la VMNI con una FR de 8-12 respiraciones por minuto (rpm).
  • IPAP: se recomienda comenzar con 8-12 cmH₂O e ir subiendo según tolerancia, normalmente de dos en dos cmH₂O, hasta un máximo de 20 cmH₂O hasta alcanzar el volumen tidal adecuado para ese paciente (>5ml/kg de peso ideal).
  • EPAP: se recomienda comenzar con 3-5 cmH₂O. En caso de oxigenación insuficiente, puede aumentarse hasta un máximo de 10-15 cmH₂O, teniendo en cuenta que el VT podría disminuir.
  • Trigger inspiratorio: esfuerzo que debe realizar el paciente para iniciar una inspiración. Programar a -2 cmH₂O en modo presión, con 3 litros por minuto (lpm) de flujo.
  • Ciclado o trigger espiratorio: determina el final de la inspiración. El nivel de presión cae al determinado para la fase espiratoria (EPAP). En los ventiladores de VMNI puede venir expresado como la caída de flujo respecto al pico de flujo inspiratorio o como porcentaje de flujo inspiratorio respecto al pico de flujo inspiratorio. Este parámetro se encuentra automatizado en algunos ventiladores específicos de VMNI.
  • Rampa o velocidad de presurización: hace referencia a la rapidez en que se alcanza la presión inspiratoria programada (IPAP). Se recomienda empezar en rampas de presurización medias e ir ajustándola buscando como objetivo la menor FR, el mayor VT y una mecánica respiratoria óptima, además del confort del paciente.
  • Fracción inspirada de oxígeno (FiO₂): en general, ajustarla para un objetivo de saturación de oxígeno (SatO₂) >90%. El objetivo específico de oxigenación depende de la enfermedad subyacente.
• CPAP: se entrega una presión positiva en la vía aérea a lo largo de todo el ciclo respiratorio, y el paciente ha de iniciar todas las respiraciones. Aunque el VT aumenta con la CPAP, este no puede ajustarse de forma tan exacta como en la BiPAP, por lo que este modo de ventilación es útil para mejorar la oxigenación pero no es el más adecuado para mejorar la ventilación.
  • Iniciar CPAP con 5-8 cmH₂O. Puede aumentarse progresivamente hasta un máximo de 20 cmH₂O, siempre que sea tolerado, para conseguir una mejora de la disnea y una disminución de la frecuencia respiratoria.
  • FiO₂: la necesaria para alcanzar una SatO2 >90%.

 

MONITORIZACIÓN INICIAL Y VIGILANCIA POSTERIOR

Después de iniciar la VMNI, el paciente debe ser estrechamente vigilado durante los primeros minutos para solventar posibles problemas que puedan surgir.

Solucionar asincronías: algunos pacientes no toleran la VMNI inicialmente debido a disincronías (las fases respiratorias del aparato no coinciden con las del paciente). Esto puede tener varias causas, las cuales deben ser tratadas inicialmente:

• Auto-PEEP: para tratarla debemos disminuir la FR y/o el VT, aumentar el flujo inspiratorio, tratar la obstrucción al flujo y ajustar la PEEP extrínseca aplicada.
• Fugas debidas a mal ajuste de la interfaz: las fugas pueden aumentar el tiempo requerido para que el aparato alcance la presión programada, aumentando el tiempo inspiratorio y causando incomodidad. Aunque en ocasiones resulta suficiente con ajustar o cambiar la interfaz, otras veces es necesario cambiar el modo ventilatorio, recomendándose en estos casos una ventilación por presión con volumen garantizado. Otra opción es disminuir la PEEP o las presiones del ventilador.
• Ansiedad y malestar: lo fundamental es explicar la situación al paciente y ajustar/cambiar la interfaz, siendo raro requerir algún tipo de sedación ligera.

Las asincronías de más frecuente aparición en VMNI pueden dividirse en:

• Asincronías de disparo: relacionadas con la programación del trigger inspiratorio. Para evitarlas, este debe programarse al menor nivel posible, evitando el autociclado.
• Disparo inefectivo o esfuerzo ineficaz: el esfuerzo del paciente no es acompañado de la asistencia del ventilador. Debe reducirse el trigger inspiratorio
• Autodisparo o autociclado: se produce asistencia del ventilador sin que el paciente haya realizado un esfuerzo previo. En este caso, debe aumentarse el trigger inspiratorio.
• Asincronías de flujo: relacionadas con el nivel y velocidad de presurización.
• Doble disparo: el nivel o velocidad de presurización son elevados, y el paciente corta inicialmente la inspiración por intolerancia a la presión. Para resolverse, puede descenderse la presión inspiratoria, o reducir la velocidad de presurización, aumentando el tiempo de Rampa.
• Asincronía por flujo insuficiente: el paciente refiere sensación de falta de aire, bien por un bajo nivel de presurización o velocidad de la misma. Se resuelve mediante el aumento de presión inspiratoria, o aumentando la velocidad de presurización mediante la reducción de la Rampa.
• Asincronías de ciclado: el tiempo inspiratorio del paciente y el tiempo de asistencia del ventilador no se corresponden. Relacionadas con la programación de trigger espiratorio.
  • Ciclado tardío: el tiempo de asistencia inspiratoria del ventilador es superior al tiempo inspiratorio del paciente. En este caso, debe aumentarse el trigger espiratorio (% de corte de flujo), para disminuir el tiempo de asistencia.
  • Ciclado prematuro: el ventilador deja de asistir con presión al paciente antes de que éste haya terminado la inspiración, produciéndose con frecuencia un doble disparo. Para resolverse, debe disminuirse el trigger espiratorio (% corte de flujo).

Una vez que el paciente se encuentra cómodo y adaptado, los signos vitales, la oxigenación y el estado mental deben ser vigilados estrechamente. Debemos reevaluar al paciente clínica y gasométricamente.

Debe realizarse una gasometría arterial previa al inicio de la terapia, que servirá de referencia para evaluar el éxito o fracaso de la VMNI. Deberá repetirse una nueva gasometría en 1-2 horas tras el inicio de la VMNI, con cuyo resultado deberá decidirse si la terapia es exitosa y se continúa con ella, o se procede a la intubación endotraqueal del paciente, sin demorar la decisión ante un empeoramiento del paciente.

En el caso de la IRA hipoxémica, se considera que la terapia está siendo efectiva si se produce un aumento del cociente PaO₂/FiO₂ superior al 10% respecto a la gasometría basal. En el caso de la IRA hipercápnica, se considerará efectiva si se produce un descenso de la PaCO₂ superior al 10% respecto a la gasometría basal.

En caso de que observemos una mejoría clínica y gasométrica, continuaremos con la VMNI y reevaluaremos cada dos horas. En caso de continuar mejorando nos plantearemos el destete o weaning.

Se considera que un paciente está preparado para el destete cuando existe una franca mejoría clínica y gasométrica y la condición que llevó a la insuficiencia respiratoria aguda está controlada y ha mejorado. Se recomienda alcanzar los siguientes parámetros:

• FR entre 12 y 22 rpm.
• SatO2 >90% con una FiO₂<60% o que preveamos unos requerimientos de oxígeno que puedan ser cubiertos con oxigenoterapia de alto flujo.
• Estabilidad hemodinámica (preferiblemente sin drogas vasoactivas con una frecuencia cardiaca entre 50 y 120 latidos por minuto).
• pH >7,25 estando el paciente afebril, despierto y alerta.
• Soporte respiratorio mínimo (BiPAP 10/5 cmH₂O o CPAP<10 cmH₂O).

Una vez alcanzados estos parámetros, se puede disminuir de manera progresiva el soporte respiratorio hasta que el paciente deje de requerirlo.

En caso de que el paciente no mejore o se deteriore, la VMNI debe ser abandonada y el paciente intubado sin demora. En caso de que haya indicación de no intubar, aumentaremos los parámetros programados o cambiaremos la interfaz. Los criterios clínicos que sugieren fallo de la VMNI son el empeoramiento del intercambio gaseoso, descenso de la SatO₂, el aumento de la FR, el deterioro del nivel de conciencia, aumento de agitación, incapacidad para movilizar secreciones o la inestabilidad hemodinámica.

A grandes rasgos, la tasa de fracaso de la VMNI se sitúa en torno al 33%.

 

COMPLICACIONES DE LA VMNI

La VMNI es generalmente segura aunque, como toda terapia, presenta potenciales complicaciones:

• Daño de la piel debido a la presión de la máscara y las sujeciones. Para evitarlo, se debe amortiguar las zonas susceptibles como el puente nasal, previamente a la colocación de la interfaz.
• Irritación ocular, sinusitis o epistaxis debido a la sequedad de mucosas. Para solucionarlo, se recomienda disminuir la presión inspiratoria, así como calentar y humidificar el aire administrado.
• Distensión gástrica: es frecuente, aunque rara vez presenta significación clínica. En cualquier caso, en ocasiones pueden aparecer vómitos y broncoaspiración, a pesar de lo cual la sonda nasogástrica no está indicada de rutina con esta terapia.
• Ansiedad, miedo y claustrofobia.
• Las complicaciones debidas a la aplicación de presión positiva (como el barotrauma) son raras.
• Algunos estudios hablan de un posible aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio en pacientes con EAP cardiogénico.

 

CUIDADOS

Algunas especificaciones a tener en cuenta en el cuidado de los pacientes durante la terapia con VMNI son las siguientes:

• Posición del paciente: el paciente estará preferiblemente sentado, aunque si es necesario puede estar en decúbito supino o trendelenburg.
• Sedación: en caso de ser necesaria, se recomienda la dexmedetomidina.
• Nutrición: los pacientes en VMNI no suelen recibir nutrición enteral por el riesgo de aspiración y aumento de fugas. Si es necesario, considerar nutrición parenteral.
• Nebulizaciones: algunos expertos reducen el flujo inspiratorio durante la nebulización para maximizar la exposición, mientras que otros no cambian los parámetros del ventilador.
• Aspiración: se recomienda de manera rutinaria en pacientes en VMNI. De hecho, la VMNI no se recomienda en pacientes que necesiten continuamente aspiración para aclarar sus secreciones.
• Higiene bucal cada 4-6 horas e hidratación ocular cuando resulte necesario.

 

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