Vía aérea en pacientes con patología cervical. A propósito de dos casos clínicos
Autora principal: Laura Forés Lisbona
Vol. XVII; nº 4; 172
Anesthetic management of cervical patology. Two clinical cases
Fecha de recepción: 11/01/2022
Fecha de aceptación: 21/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 172
Autores:
Laura Forés Lisbona. Médico interno residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Diego Loscos López. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Carlota María Bello Franco. Médico interno residente de Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Mario Lahoz Montañés. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
María del Mar Soria Lozano. Médico interno residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Sergio Gil Clavero. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Andrea María Patiño Abarca. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas- internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La dificultad del manejo de la vía aérea es la principal causa de morbimortalidad en anestesia. Existen determinadas circunstancias donde su manejo presenta mayor complejidad y requiere de un anestesiólogo experimentado para intentar abordar la vía aérea de la forma más segura posible. Dentro de estas situaciones encontramos el manejo de la vía aérea difícil por inestabilidad cervical. Actualmente no disponemos de ninguna aproximación a la vía aérea que permita garantizar la inmovilización completa de la columna cervical. No obstante disponemos de herramientas como una correcta evaluación de la vía aérea así como estudios de imagen que nos permiten anticiparnos a estas situaciones y preparar tanto el material necesario, como solicitar ayuda a aquellos anestesiólogos más experimentados en el campo. Hoy en día disponemos de múltiples dispositivos que consiguen reducir la extensión y movilización cervical que conlleva la laringoscopia directa, disminuyendo así el riesgo de lesión nerviosa. En este artículo realizamos una revisión de los aspectos anatómicos y diagnósticos así como las diferentes opciones de abordaje, siempre sujetas a la habilidad del médico que las va a llevar a cabo.
Palabras clave: Anestesia, columna cervical, intubación, inestabilidad, vía aérea difícil.
ABSTRACT:
Difficulty in airway management is the main cause of morbidity and mortality in anesthesia. There are certain circumstances where its management is more complex and requires an experienced anesthesiologist to try to approach the airway in the safest way possible. Within these situations we find the management of the difficult airway due to cervical instability. Currently we do not have any approach to the airway that allows us to guarantee complete immobility of the cervical spine. However, we have tools such as a correct evaluation of the airway as well as imaging studies that allow us to anticipate these situations and prepare the necessary material, as well as request help from those most experienced anesthesiologists in the field. Today we have multiple devices that reduce the cervical extension and mobilization that direct laryngoscopy entails, thus reducing the risk of nerve injury. In this article we carry out a review of the anatomical and diagnostic aspects as well as the different approach options, always subject to the skill of the doctor who is going to carry them out.
Keywords: Anesthesia, cervical spine, intubation, instability, difficult airway.
CASO CLÍNICO. TUMOR CERVICAL CON FRACTURA C3
Varón de 60 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia, sin alergias conocidas que ingresa por episodio agudo de paresia a nivel de extremidades inferiores que progresa con paresia y finalmente plejia de las cuatro extremidades. En la resonancia magnética se visualiza tumoración cervical que produce fractura de vértebras c3-c4 con ocupación de espacio medular. Permanece ingresado en planta con tratamiento para el dolor. Se decide realizar intervención quirúrgica para control del dolor y estabilización de la columna. Ante riesgo muy elevado de inestabilización cervical se procede a traslado en bloque con maniobra de estabilización cervical y sedación con remifentanilo y dexmedetomidina logrando sedación profunda sin desaturación y evitando el reflejo tusígeno. Se procede a intubación a través de fibribroncoscopio rígido sin incidencias.
CASO CLÍNICO 2. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Paciente de 60 años, diagnosticado de espondilitis anquilosante, que ingresa de forma programada en el hospital para colectomía total por colitis ulcerosa complicada con carcinoma de colon. Como antecedentes presenta hipertensión arterial, asma alérgico e intervenido de amigdalectomía en la infancia. Presenta rigidez cervical e importante clínica de afectación articular. De forma previa a la cirugía se realizó el estudio preoperatorio sin hallazgos de interés salvo la presencia de parámetros sugestivos de vía aérea difícil. Previa a la intervención se realizó radiografía cervical lateral para valorar riesgo de subluxación cervical. El día de la intervención se realizó intubación orotraqueal con fibrobroncoscopio bajo sedación profunda con perfusiones TCI de propofol y remifentanilo manteniendo la respiración espontánea y una saturación por encima de 95%. La intervención se realizó sin incidencias.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre el manejo de la vía aérea difícil en patología cervical en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
INTRODUCCIÓN
Para el anestesiólogo, uno de los pilares fundamentales de su labor profesional es el manejo de la vía aérea. La imposibilidad de manejarla conduce a consecuencias fatales siendo la causa principal de morbimortalidad en la profesión. Es por ello imperativo saber reconocer de forma anticipada las posibles dificultades en su manejo y establecer un plan de actuación
seleccionando el material correcto así como solicitando ayuda al personal necesario. Dentro de la valoración que se realiza a los pacientes debemos tener en cuenta la existencia de antecedentes previos de intubación difícil, el estado de su dentición, la presencia de síndromes o enfermedades asociadas a VAD así como el examen físico de la vía aérea que permite estudiar parámetros predictores de ventilación difícil e intubación difícil.
La dificultad en el manejo de la vía aérea en pacientes con inestabilidad cervical radica en el uso de collarines y maniobras de estabilización cervical así como el riesgo de daño neurológico e hipoxemia que puede aparecer si se prolonga el proceso de intubación (1).
RECUERDO ANATÓMICO DE LA COLUMNA CERVICAL
Se define inestabilidad cervical como la imposibilidad de la columna de limitar sus patrones de desplazamiento para prevenir el daño o irritación de la médula espinal o las raíces nerviosas. La estabilidad de la columna cervical depende de las uniones ligamentarias a hueso y cartílago, más que del tono muscular (2).
Las vértebras cervicales C1 y C2 son las responsables de soportar el peso del cráneo. Dentro de las articulaciones cervicales, las atlantooccipital y atlantoaxoidea y las vértebras C5 a C7 son las más involucradas en la flexoextensión cervical. El grado de movimientos está condicionado por diferentes estructuras: la columna anterior que da estabilidad durante la extensión; los ligamentos longitudinales anterior y posterior; los ligamentos transverso, alar y apicales que se insertan entre odontoides C2 y arco anterior de C1; el complejo occipito- atlanto-axoideo es especialmente importante en la limitación de la traslación de la articulación atlantoaxial (1,2).
Cuando se produce un traumatismo, este puede conllevar lesiones óseas o ligamentosas que, a pesar de no ocasionar fractura pueden derivar en inestabilidad por lesión ligamentosa. Esta inestabilidad puede derivar en estenosis del canal cervical, sin la protección del espacio adicional y secundariamente lesiones secundarias y compresión de la médula (3).
EPIDEMIOLOGÍA:
Dentro de las causas adquiridas la traumática es la más frecuente. Las causas más frecuentes son accidentes en vehículos automotores (50%) y caídas (20%). También se consideran factores de riesgo ser menor de 30 años y de sexo masculino. La localización más frecuente es a nivel de la segunda vértebra cervical o dos las vértebras inferiores (1-3). Incluidas en las causas adquiridas de origen no traumático encontramos como más frecuente la artritis degenerativa. Incluidas en este grupo también están la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías y procesos malignos o infecciosos.
Existe un grupo de enfermedades congénitas que asocian inestabilidad cervical. Entre ellas encontramos: síndrome de Down, la delección 22q 11.2, pseudoacondroplasia, mucopolisacaridosis, síndrome de Goldenhar, displasia espondiloepifisaria congénita, síndrome de Klippel-Feil y fibrodisplasia osificante (1).
CLÍNICA:
La inestabilidad cervical se puede manifestar como mal alineamiento o subluxación. En la subluxación generalmente los síntomas no suelen tener relación con la severidad de la misma y generalmente el síntoma más precoz es dolor irradiado al occipucio. De forma más ocasional pueden presentar tetraparesia espástica o parestesias en extremidades superiores, con los movimientos de la cabeza. En estos casos los síntomas son ocasionados por la compresión de las arterias vertebrales a su paso por los forámenes transversales de C1 y C2, y no por compresión del cordón medular (2).
La inestabilidad cervical ocasionada de forma traumática suelen presentar manifestaciones clínicas de forma aguda y por daño medular directo. Si los pacientes presentan lesiones cervicales altas (C1-C2) suelen presentar además de tetraplejía, la pérdida de la capacidad para ventilar, disfunción sexual, vesical e intestinal, dolores crónicos y disregulación autonómica. Si la lesión es en las vértebras cervicales inferiores, en función de la altura habrá mayor o menor pérdida de movilidad de las extremidades superiores (2).
PRUEBAS DE IMAGEN
Ante la sospecha de inestabilidad cervical disponemos de herramientas diagnósticas como las pruebas de imagen, que en ocasiones nos pueden ayudar al diagnóstico y así facilitar la preparación y el manejo. Entre las distintas pruebas de imagen se recomienda solicitar en pacientes de riesgo un estudio radiográfico simple cervical lateral en flexoextensión (4). Además en función de los hallazgos y de la sospecha se puede complementar el estudio con otro tipo de pruebas.
La radiografía simple no permite evaluar la lesión de partes blandas. Debe incluir las proyecciones lateral, anteroposterior y de odontoides (4). En proyección lateral, podemos diagnosticar hasta el 85-90% de las lesiones. Ésta debe incluir C7 y la unión C7-T1; si ello no es posible con la proyección lateral convencional, se le debe solicitar la proyección del nadador. Las lesiones de columna cervical superior pueden no ser identificadas hasta en un 45% de los casos (1).
La tomografía axial computarizada tampoco permite identificar lesiones ligamentosas, pero sí pueden observarse al visualizar angulaciones o rotaciones anormales de las vértebras. Suele indicarse en casos de alta sospecha, cuando la radiografía simple no es concluyente. La asociación de las tres proyecciones radiográficas y el TAC suele conducir al diagnóstico casi en el 100% de los casos (1,4).
La resonancia magnética se recomienda cuando es precisa la visualización de tejidos blandos como hernias discales, desgarros ligamentarios, hematomas epidurales, y edema/hematomas de la médula espinal. La sensibilidad de la resonancia magnética para lesiones ligamentarias es del 100% (4).
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Para realizar un correcto abordaje de la vía aérea a través de la intubación orotraqueal es necesaria la extensión occipitoatlantoaxial que permita la alineación de los ejes de boca, faringe y laringe, y vislumbrar la glotis. Esto deriva en una flexión de las vértebras cervicales inferiores. Durante la laringoscopia la movilización se genera sobre todo al nivel situado entre occipucio y C1, y entre C1 y C2. La columna cervical por debajo de C4 permanece relativamente inmóvil. Esto se traduce en que los pacientes que presentan inestabilidad cervical tienen el riesgo de sufrir un deterioro neurológico con las maniobras de intubación (1,4,5).
Dentro de las técnicas básicas que se realizan al abordar una vía aérea, la ventilación con mascarilla facial es la que más desplazamiento cervical produce. Además la tracción mandibular disminuye el espacio cervical medular, pudiendo ocasionar compromiso nervioso. Por otro lado parece que la presión sobre el cartílago cricoides (maniobra de BURP) no aumenta el desplazamiento de las vértebras cervicales (1,2).
En cuanto a la inmovilización, los collarines semirrígidos no han demostrado limitar los desplazamientos patológicos. Los collarines rígidos estabilizan la columna cervical pero minimizan la apertura bucal, la cual es necesaria para una correcta intubación orotraqueal. Una vez retirado el collarín, la maniobra MILS (estabilización manual en línea) es la maniobra más recomendada para mantener cabeza y cuello neutros durante la intubación. Como inconvenientes tiene que disminuye la extensión cervical durante la laringoscopia, limita la apertura bucal y dificulta la visión glótica. Se lleva a cabo colocando las manos entre la mastoides y el occipital del paciente intentando conseguir una posición neutra y compensar las presiones ejercidas por la intubación. Por lo tanto se recomienda quitar la parte delantera del collar en aquellos pacientes que lo usen como dispositivo inmovilizador y realizar la maniobra (1,2,5).
En cuanto a los dispositivos empleados para realizar la intubación, el laringoscopio es el más empleado en la práctica diaria en pacientes sin patología cervical. Sin embargo en estos casos, la movilización de la pala provoca una extensión importante de las primeras articulaciones cervicales (1,2,6).
El empleo de los videolaringoscopios se encuentra en considerable aumento. El hecho de que solo se requiera la alineación de los ejes faríngeo y laríngeo facilita la intubación traqueal. Permite una mejor visión glótica y sólo se produce un 30-50% de la extensión generada con el laringoscopio. Su empleo en circunstancias de traumatismos extrahospitalarios puede ser dificultoso ya que éstos pueden asociar la presencia de contenido bucofaríngeo como sangre o aspirado que dificulten la visualización (6).
Como herramientas a evitar tenemos los dispositivos supraglóticos. Éstos generan alto grado de movilización de las vértebras cervicales C1-C2 y C4-C5 durante la inserción de la mascarilla laríngea. Además se incrementa la presión en las vértebras cervicales superiores durante su inserción, inflado y mantenimiento, con desplazamiento posterior de las mismas y reduciendo así el calibre del canal medular (1).
Por tanto en estos casos encontramos que el empleo de fibrobroncoscopio rígido es de elección ya que minimiza el movimiento de la columna cervical y además permite realizar un examen neurológico post-intubación. Para su realización se requiere gran experiencia del médico anestesiólogo que va a llevar a cabo esta técnica, empleándose sedación y anestesia de las vías respiratorias. La dificultad radica en que pueden aparecer náuseas y tos que contribuyan a incrementar el daño neurológico. También es necesario un buen control de la sedación para evitar una desaturación e hipoxemia del paciente que conducirían a un manejo urgente de la vía aérea (4).
Al realizar la extubación de pacientes con afectación cervical hay que ser extremadamente cautelosos por el compromiso de la vía aérea que este puede acarrear. Son susceptibles de extubación compleja: las intervenciones de más de 3 espacios vertebrales, que asocien pérdida sanguínea mayor de 300ml, con implicación de vértebras cervicales superiores, aquellas cirugías superiores a cinco horas de duración y las que asocian abordaje combinado anterior y posterior. Los pacientes con inestabilidad pueden asociar lesión nerviosa con disfunción diafragmática que les predisponga a necesitar ventilación mecánica prolongada (1).
BIBLIOGRAFÍA:
- San Juan M, Carbonell M, De la Flor M, Rodríguez C. Manejo de la vía aérea difícil en la inestabilidad cervical. En Mariscal Flores ML, coordinador. Manual de manejo de la vía aérea difícil. 2017. p 317-28.
- Poveda R, Paredes P, Carvajal H, Carrasquilla R, Murillo M. Cervical spine instability: Point of view of the anesthesiologist. Rev Esp Anestesiol 2014;61(1):28-34.
- Minigh Traumatic injuries to the cervical spine. Radiol Technol. 2005;77:53—68, quiz 69-72, 75.
- San Juan M, Carbonell M, De la Flor M, Rodríguez Evaluación clínica y manejo de la vía aérea para adultos con inestabilidad de la columna cervical. Revisión 2015. [Internet]. AnesteriaR. 2016 [citado 20/12/2021]. Disponible en https://anestesiar.org/2016/evaluacion-clinica-y-manejo-de-la-via-aerea-para-adultos- con-inestabilidad-de-la-columna-cervical/
- Enrique Moreno Vía aérea en lesión de la columna cervical. Rev Chil Anest. 2010:39(2):133-36.
- Savoldelli GL, Schiffer E, Abbeg C, Baeriswyl V, Clerge F, Waeber JL. Comparison of the Glidescope, the McGrath, the Airtraq and the Macintosh laryngoscopes in simulated difficult Anaesthesia 2008;63(12):1358-64.