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“Watch and wait”: Cáncer de recto

“Watch and wait”: Cáncer de recto

Autor principal: Daniel Delfau Lafuente

Vol. XVIII; nº 3; 113

“Watch and wait”: Rectal cancer

Fecha de recepción: 28/12/2022

Fecha de aceptación: 03/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 113

AUTORES

  1. Daniel Delfau Lafuente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  2. María Durán Serrano, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  3. Patricia Morte Coscolín, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  4. Diego Loscos López, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  5. Andrea Patiño Abarca, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  6. Inés María Castillo Lamata, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  7. Marta Larraga Lagunas, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

El tratamiento del cáncer de recto ha evolucionado a lo largo de los últimos años. La terapia estándar se basa en la quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de cirugía. En la última década han surgido numerosos trabajos que proponen la opción de no operar y realizar un seguimiento estrecho en pacientes que, tras la neoadyuvancia, presentan una respuesta clínica completa. Aunque los resultados son favorables, con tasas de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad comparables a las tasas de los pacientes operados, todavía no existen ensayos clínicos aleatorizados. Es importante ampliar estos estudios y tener en cuenta las características individuales de cada paciente para decidir que tratamiento es el más adecuado.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de recto, Terapia neoadyuvante total, Excisión mesorrectal total, Respuesta clínica completa

ABSTRACT

The treatment of rectal cancer has evolved over the last few years. Standard therapy is based on neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery. In the last decade there have been numerous studies proposing the option of not operating and close follow-up in patients who, after neoadjuvant therapy, present a complete clinical response. Although the results are favorable, overall survival and disease-free survival rates are comparable to operated patients, there are still no randomized clinical trials. It is important to extend these studies and take into account the individual characteristics of each patient to decide which treatment is the most appropriate.

KEYWORDS

Rectal cancer, Total neoadjuvant therapy, Total mesorectal excision, Complete clinical response

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal representa un importante problema de salud a nivel mundial. Según los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud supone la tercera neoplasia más frecuente en varones y la segunda en mujeres. Dentro del cáncer colorrectal el cáncer de recto supone un tercio en incidencia. Suele aparecer con mayor frecuencia entre la quinta y séptima década de la vida. La incidencia es mayor en países occidentales siendo estas diferencias atribuibles a factores ambientales y dietéticos1–3.

Durante las últimas décadas, el tratamiento del cáncer de recto ha evolucionado gracias a los avances en técnicas diagnósticas y de estadificación, los programas de screening poblacional, la implementación de la quimiorradioterapia (QRT) neoadyuvante, así como los avances en la técnica quirúrgica4–6.

El tratamiento estándar del cáncer de recto en estadios localmente avanzados se basa en la QRT neoadyuvante seguido de cirugía y quimioterapia adyuvante. Las opciones quirúrgicas abarcan desde la resección anterior (RA) hasta la amputación abdominoperineal (AAP) con exéresis total del mesorrecto (ETM). Dichas intervenciones presentan una morbilidad importante que varía desde un 6% hasta un 35% según las distintas series, llegando la mortalidad hasta tasas del 4%. En pacientes con neoplasia rectal baja la preservación de esfínteres solo es posible en aproximadamente la mitad de los pacientes. En pacientes en los que es posible la preservación de esfínteres existe la posibilidad de alteraciones funcionales como el síndrome de resección anterior baja. Estas cirugías también se asocian con disfunción sexual y urinaria1,2.

Todo esto ha llevado a considerar la implementación de tratamientos conservadores de órganos en el tratamiento de esta neoplasia. La cirugía transanal tiene un papel limitado dentro de la conservación de órganos en el cáncer de recto ya que solo tiene lugar en pacientes con tumores pequeños con estadiaje bajo (uT0/uT1 y uN0), presentando altas tasas de recidiva en pacientes con lesiones con un estadiaje más avanzado.

Otra estrategia que ha evolucionado a lo largo de los últimos años sería no operar y vigilar a pacientes en los que una QRT neoadyuvante ha conseguido una respuesta total, conocida como “Watch and wait” (WW).

WATCH AND WAIT

La estrategia del WW tiene lugar como consecuencia del elevado número de piezas quirúrgicas que en el estudio anatomopatológico mostraban una respuesta patológica completa (RPC) dentro de los pacientes a los que se había administrado un tratamiento con QRT neoadyuvante. Esta RPC se define como la ausencia de células tumorales en la pieza quirúrgica. En la literatura se describen tasas de RPC del 15 al 40%. Sin embargo, para evidenciar una RPC es necesario un análisis de la pieza quirúrgica, hecho que pretende evitar la estrategia de WW. Es aquí donde aparecen diferentes sistemas diagnósticos con el fin de predecir esta RPC, denominándola así, respuesta clínica completa (RCC)7,8.

Durante los últimos años la neoadyuvancia ha evolucionado de manera que se ha conseguido elevar el número de RCC sin encontrar diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia global. Es así como surge el concepto de terapia neoadyuvante total (TNT). En la TNT se propone la administración de la quimioterapia de manera neoadyuvante en vez de administrar un tratamiento posterior a la cirugía. Es en este punto donde se plantea la quimioterapia de inducción, donde se propone un tratamiento quimioterápico de unas 12 semanas seguido de un tratamiento de quimiorradioterapia; y la quimioterapia de consolidación, donde se administraría el tratamiento quimioterápico una vez finalizada la QRT. Los trabajos publicados a día de hoy parecen recoger una mayor tasa de RCP, menor toxicidad y mejor adherencia al tratamiento con la quimioterapia de consolidación9,10.

Para la valoración de la RCC hoy en día se opta por una combinación de exploración digital, visualización endoscópica y realización de resonancia nuclear magnética (RNM).

Aunque en la actualidad no existen protocolos estandarizados la mayoría de autores presentan protocolos de seguimiento similares en pacientes tratados mediante la estrategia WW. Estos protocolos se basan en la premisa de que la recidiva aparece con mayor frecuencia en los 3 primeros años, y todavía con mayor frecuencia dentro de los 12 primeros meses. Durante el primer año se realizan controles trimestrales mediante exploración física, marcadores tumorales y control endoscópico. En el segundo año se puede optar por espaciar los controles cada cuatro meses y en el tercero, cada seis. En la literatura se describe además un seguimiento radiológico con RNM cada 6 o 12 meses11,12.

El primer grupo en publicar unos resultados de WW fue el de Habr-Gama et al. en 2004, donde comparaban los resultados de supervivencia global y libre de enfermedad en pacientes con RCC tras QRT neoadyuvante sin intervención quirúrgica frente a pacientes con respuesta clínica incompleta intervenidos pero que en la pieza quirúrgica se observó RPC. Observaron unos resultados similares en ambos grupos. A partir de este estudio fueron apareciendo otros trabajos al respecto que sugieren que una selección cuidadosa de los pacientes con RCC puede evitar la cirugía sin cambios significativos en la supervivencia de estos pacientes. Si bien es cierto que no se han realizado estudios aleatorizados en los que se compare cirugía y vigilancia activa en pacientes con RCC8,11–18.

Ante los resultados favorables obtenidos en algunos trabajos surge una nueva incógnita. Aquellos tumores de menor estadio como los T2N0M0, que en las guías actuales se optaría por tratamiento quirúrgico directo sin terapia neoadyuvante, podrían beneficiarse también de la preservación de órganos mediante esta TNT. Sin embargo, son necesarios más trabajos que evalúen esta estrategia terapéutica en dichos pacientes19.

Esta estrategia a la hora de abordar los tumores de recto localmente avanzado presenta varias limitaciones. En primer lugar, parece observarse una infraestimación de la afectación linfática a la hora de establecer una RCC que se estima entre un 16 y 28%. Otra limitación importante sería la dificultad de diferenciar la fibrosis y el edema de la pared del recto de la neoplasia mediante la RNM. Por último, no existe un consenso en el tiempo óptimo entre la QRT neoadyuvante y la reestadificación tumoral.

CONCLUSIONES

Esta nueva estrategia en el tratamiento del cáncer de recto parece tener unos resultados prometedores. A lo largo de los últimos años han ido apareciendo cada vez más trabajos con resultados que apoyan la observación estrecha en pacientes con RCC. Sin embargo, todavía no existe la suficiente evidencia para poder establecer esta línea de tratamiento como la estrategia gold standard.

Además quedan por resolver ciertas incógnitas como el papel que puede jugar a largo plazo un retraso en el tratamiento quirúrgico en los pacientes que presentan recaída de la enfermedad, cuáles son los criterios óptimos para establecer una RCC mediante los métodos diagnósticos de los que disponemos hoy en día, cual es la terapia neoadyuvante óptima y el tiempo de espera para obtener una tasa óptima de RCC o si esta estrategia puede ser ampliada a pacientes que a día de hoy no reciben tratamiento QRT y son sometidos a cirugía directamente.

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