Abordaje de la enfermería en el manejo integral de la disfagia en pacientes post-ictus
Autora principal: Irene Sanz Gómez
Vol. XX; nº 15; 847
Nursing approach to the comprehensive management of dysphagia in post-stroke patients
Fecha de recepción: 10 de julio de 2025
Fecha de aceptación: 2 de agosto de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 15; 847
Autores:
Irene Sanz Gómez, Enfermera Especialidad, Hospital Obispo Polanco de Teruel, España
Irene Torán Bellido, Enfermera Especialidad, Hospital Obispo Polanco de Teruel, España
Andrea Ibáñez Romero, Enfermera Especialidad, Hospital Obispo Polanco de Teruel, España
Patricia Cortés Egeda, Enfermera Especialidad, Hospital Obispo Polanco de Teruel, España
Ana María Luca Simón, Enfermera Especialidad, Hospital Obispo Polanco de Teruel, España
Marta Gascón Sánchez, Enfermera Especialidad, Hospital Obispo Polanco de Teruel, España
Resumen
La disfagia post-ictus es una de las complicaciones más frecuentes tras un accidente cerebrovascular, y su impacto sobre la calidad de vida, la nutrición y el pronóstico clínico del paciente es considerable. Esta alteración se relaciona con un incremento significativo de la morbimortalidad, en gran parte por su relación con la desnutrición, la deshidratación y la neumonía por broncoaspiración. La evaluación temprana a través de herramientas como el Mini Nutritional Assessment y el test de volumen-viscosidad, así como la intervención del personal de enfermería en la detección, el seguimiento y la implementación de estrategias individualizadas, resultan fundamentales en su abordaje. Las medidas incluyen entrenamiento en técnicas de deglución, modificaciones dietéticas, el control postural durante la alimentación y la creación de un entorno seguro. Además, la educación a pacientes, familiares y cuidadores es imprescindible para la prevención de complicaciones. La enfermería, como parte del equipo multidisciplinar, desempeña un rol esencial, contribuyendo de manera significativa a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
Palabras clave
disgfagia post-ictus, enfermería, evaluación nutricional, deglución, prevención de complicaciones
Abstract
Post-stroke dysphagia is one of the most common complications following a cerebrovascular accident, and its impact on the patient’s quality of life, nutrition, and clinical prognosis is considerable. This disorder is associated with a significant increase in morbidity and mortality, largely due to its relationship with malnutrition, dehydration, and aspiration pneumonia. Early assessment using tools such as the Mini Nutritional Assessment and the volume-viscosity test, as well as the involvement of nursing staff in the detection, monitoring, and implementation of individualized strategies, are essential in its management. Measures include training in swallowing techniques, dietary modifications, postural control during feeding, and the creation of a safe environment. Furthermore, education for patients, family members, and caregivers is essential for preventing complications. Nursing, as part of the multidisciplinary team, plays an essential role, contributing significantly to improving the quality of life of affected patients.
Keywords
Post-stroke dysphagia, Nursing, Nutritional assessment, Swallowing, Complication prevention
Introducción
La disfagia se define como un trastorno de la deglución, que se caracteriza por una dificultad en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estómago (1). La alteración incluye desde un retraso o falta de transferencia del bolo, hasta un error en la dirección y paso a la vía aérea. Es uno de los trastornos más comunes después de un ictus, su prevalencia oscila entre el 20 y 70%, dependiendo de los criterios utilizados para definirla, el método de evaluación, y el tiempo de evolución desde el ictus (2).
La disfagia, además de tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes (1), se asocia con un aumento de la mortalidad y la morbilidad, debido a la desnutrición, deshidratación y neumonía por broncoaspiración, así como otras complicaciones respiratorias. Es esencial el papel que juega la enfermería para la prevención de complicaciones, evaluación, seguimiento y tratamiento de estos pacientes. Entre las funciones más relevantes que desempeñan, destaca la detección precoz de signos de disfagia, y su correspondiente derivación al profesional especializado, mejorando así el pronóstico de estos pacientes (3).
Fisiopatología de la disfagia post-ictus
La deglución es un proceso complejo, en el que se diferencian cuatro fases: la fase de preparación oral, donde se ven implicadas la masticación y la modificación de la consistencia del alimento; la fase oral, en la cual, la lengua propulsa el bolo alimenticio hacia la faringe; la fase faríngea y la esofágica. La disfagia, consiste en la alteración en la deglución, pudiéndose presentar en cualquiera de estas cuatro fases (4).
Un accidente cerebrovascular (ACV), puede ocasionar daño en las áreas cerebrales responsables del control de la deglución, particularmente en el tronco encefálico, en la corteza cerebral y en otras estructuras clave. La disfagia en los pacientes post- ictus (DPI), es un tipo de disfagia orofaríngea, por lo tanto, las alteraciones en el tránsito del bolo alimenticio se producen durante su paso por la boca o faringe. Estos pacientes suelen experimentar debilidad, parálisis apraxia y/o una falta de coordinación de los músculos orales, que dificulta la formación del bolo alimenticio y su paso hacia el esófago (5).
La incidencia de DPI se relaciona con la zona donde se encuentra la lesión, las localizadas en el cerebro, cerebelo y el tallo cerebral pueden dañar la fisiología de la deglución. En concreto, las lesiones a nivel cerebral pueden interrumpir el control voluntario del acto de la masticación y del transporte del bolo alimenticio durante la fase oral (4).
Normalmente, la DPI, se resuelve en un periodo relativamente corto, ya que el hemisferio sano se hace cargo de suplir las funciones del afectado. Por esto mismo, los pacientes que presentan lesiones en ambos hemisferios, tienen mayor predisposición a desarrollar disfagia, y a que su pronóstico sea peor.
La edad avanzada (mayores de 70 años), es un factor de riesgo para la DPI. Los cambios que se producen en la senectud: pérdida de dentición, la debilidad masticatoria y la xerostomía, hacen que el anciano que ha sufrido un ACV, sea incapaz de compensar estos cambios, y con ello, desarrolle una DPI. Otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar disfagia post-ICTUS, son: la ausencia de reflejo nauseoso, debilidad o asimetría palatina, el género masculino y la severidad del ictus sufrido.
La incidencia de neumonía por broncoaspiración, es siete veces mayor en pacientes con disfagia, respecto a los que no la padecen, y cuando aparece, triplica la mortalidad en el ictus. Esta broncoaspiración es debida a una mala oclusión de la vía aérea durante la deglución (5).
Evaluación de la disfagia en pacientes post-ictus
Los profesionales sanitarios deben estar sensibilizados con la DPI, tanto en su diagnóstico como en la intervención nutricional para abordarla (6). Es fundamental su detección precoz para reducir las posibles complicaciones asociadas, las estancias hospitalarias, la mortalidad, y los costes. El cribado de desnutrición y la valoración de la deglución, dentro del equipo multidisciplinar, los lleva a cabo el equipo de enfermería. Hay que realizarlos entre las primeras 24horas, y no demorarse más de 72 horas, siempre que el nivel de conciencia del paciente sea el adecuado. Debe revalorarse semanalmente (1, 6). Se ha demostrado que el cribado precoz de la disfagia, puede disminuir hasta un 75% de la incidencia de neumonía por broncoaspiración (6).
Los signos más sugestivos de disfagia son: tos, atragantamiento, residuo oral, voz húmeda, tiempo de masticación prolongado, dificultad en el manejo de secreciones y un incremento del tiempo para la ingesta. Ante la presencia de cualquiera de éstos, se debe realizar un cribado y estudio de disfagia (7).
Existen diversas escalas para el cribado y valoración de la desnutrición y disfagia:
El test Mini Nutritional Assessment (MNA), permite identificar a la población desnutrida o en riesgo de desnutrición. Este riesgo de desnutrición incrementa en la población anciana, hospitalizada y/o que presentan alteraciones neurológicas (8). El MNA se divide en dos partes, el test de cribaje, y el de evaluación. En primer lugar, se realiza el cribaje, si este da un resultado igual o inferior a diez, será necesario completar el test de evaluación. La puntuación global, recoge la suma de ambos, considerándose riesgo de desnutrición si el resultado es de 17 a 23,5, y malnutrición si el resultado es menor de 17 puntos (9). Gracias al MNA, se puede detectar precozmente la desnutrición o el riesgo a padecerla, y así llevar a cabo una intervención temprana, que reduzca el deterioro y complicaciones del paciente (8).
Es un método de cribado simple y breve, convirtiéndolo en una herramienta útil tanto en el medio hospitalario, como en atención primaria. Se trata de un cuestionario de 10 preguntas, donde el paciente debe responder a cada pregunta en una escala de cinco puntos (0-4 puntos), siendo el cero (0) la ausencia del problema, y el cuatro (4) un problema serio. La única limitación que tiene, es que no puede llevarse a cabo en pacientes con alteración del nivel de conciencia o con deterioro cognitivo, ya que requiere de la colaboración de la persona para contestar a las preguntas del test sobre la sintomatología que presentan (6, 7).
Actualmente, la escala de referencia es el Test de Volumen- Viscosidad. Es una prueba de cribado de disfagia que detecta alteraciones en la deglución, se utiliza un espesante comercial y se debe monitorizar la saturación de oxígeno. Se inicia administrando 5ml de un bolo de viscosidad néctar, progresando a 10 y 20ml consecutivamente. Tras valorar la textura néctar, se realiza el mismo procedimiento con la textura líquida, y finalmente con la textura pudding. Tras la administración de cada bolo, se deben valorar signos de inseguridad e ineficacia (tos, cambios vocales, residuos orales o faríngeos, deglución fraccionada, incompetencia de sello labial, etc.) (4, 10). La prueba se considerará positiva para ese volumen y viscosidad, si durante su exploración, el paciente presenta algún signo de alteración de la eficacia o seguridad. Esto indicará que el bolo es poco seguro para el paciente, y, por lo tanto, será necesario aumentar la viscosidad y/o disminuir el volumen. Cuando se encuentra algún signo que compromete la seguridad del paciente, no se pasa ni a un volumen mayor ni a una viscosidad inferior.
Se determina que no existe disfagia cuando no se evidencian signos de alteración en la seguridad ni en la eficacia en ningún momento de la prueba (4).
Manejo de la disfagia en pacientes post-ictus
El abordaje de la disfagia debe ser desde un enfoque multidisciplinar, debiéndose individualizar en función de cada paciente. Entre los cuidados que realizarán las enfermeras, colaborando con otros profesionales, destacan: modificación de la dieta y fármacos, tratamiento postural, medidas generales y ambientales, entrenamiento y rehabilitación de la deglución y educación a pacientes y familiares/cuidadores (11).
La modificación de la dieta es una de los principales cuidados en los que colaborará el personal de enfermería junto con otros profesionales. Debe ser individualizada, según el tipo y el grado de disfagia y la capacidad deglutoria del paciente. En los casos de disfagia severa, debe modificarse la textura de la dieta en base a sus necesidades, para asegurar una nutrición segura y eficaz, disminuyendo al mínimo el riesgo de aspiración, deshidratación y/o desnutrición. La suplementación oral, se debe limitar a los pacientes desnutridos al ingreso, o para aquellos cuyo estado nutricional se deteriora en el mismo. También es importante educar a la familia sobre las modificaciones en la dieta y la necesidad de supervisar al paciente mientras come.
La correcta posición durante la alimentación, es otra de las medidas a tener en cuenta en el manejo de la DPI. El tronco deberá estar en un ángulo de casi 90 grados, con los pies apoyados, flexionando la cabeza ligeramente hacia delante en el momento de tragar. Si la persona se encuentra encamada, deberá elevarse el respaldo de la cama, hasta conseguir un ángulo de al menos 60 grados. Enfermería debe supervisar la correcta postura y enseñar a los cuidadores a mantener una postura adecuada.
Es importante que el entorno en el que se lleva a cabo la ingesta sea tranquilo y agradable, evitando la televisión, los gritos y las distracciones, centrando toda la atención en la deglución. El cuidador debe supervisar al paciente durante todo el proceso de deglución, asegurándose de que la boca está vacía, antes de administrar otra cucharada. Para promover la autonomía del paciente, es necesario buscar adaptaciones de cubiertos, vasos y platos, que permitan la alimentación de forma segura y eficaz.
Una vez finalizada la comida, se evitará tumbar al paciente inmediatamente para evitar aspiraciones, manteniéndose durante 20 o 30 minutos sentado. De igual modo, se mantendrá una correcta higiene oral, para evitar infecciones producidas por restos en la cavidad oral (6).
El entrenamiento y rehabilitación de la deglución es fundamental. El personal de enfermería, junto a fisioterapeutas, logopedas y terapeutas ocupacionales, llevarán a cabo ejercicios de fortalecimiento de los músculos inspiratorios y espiratorios y de los músculos orofaríngeos como la lengua. Otras técnicas que destacan son: la estimulación eléctrica transcutánea o neuromuscular, que mejora el estado nutricional del paciente y la defensa de la vía aérea; técnicas de deglución dirigida y el control de la respiración mientras se traga (6, 12).
El equipo de enfermería debe realizar reevaluaciones constantes para reajustar la dieta según la evolución del paciente. Del mismo modo, tendrá un papel fundamental en la detección y vigilancia de signos de neumonía por broncoaspiración, desnutrición y deshidratación, y así poder implementar el tratamiento correspondiente de la manera más precoz.
Por último, como ya se ha mencionado, la enfermería desempeña un rol fundamental en la educación de los pacientes, familiares y cuidadores, sobre el abordaje de la disfagia, posibles signos de alarma, y estrategias para llevar a cabo una alimentación segura y eficaz que evite las complicaciones a largo plazo (1, 6, 10).
Conclusiones
La disfagia que se presenta tras un ictus, constituye una de las complicaciones neurológicas más frecuentes y preocupantes, debido a su impacto directo sobre la calidad de vida de quienes la padecen. Esta alteración en la deglución se asocia con complicaciones clínicas relevantes como: la desnutrición, la deshidratación y un mayor riesgo de infecciones respiratorias por broncoaspiración. Estos factores, en conjunto, contribuyen a un incremento en la morbilidad y la mortalidad, a una prolongación de las estancias hospitalarias y a un empeoramiento del pronóstico general del paciente.
Dada su relevancia clínica, resulta esencial detectar la disfagia de manera precoz y realizar un seguimiento riguroso a lo largo de la evolución del paciente. Para ello, se dispone de herramientas clínicas validadas que facilitan esta labor. Entre ellas destacan: el Mini Nutritional Assessment (MNA), útil para evaluar el estado nutricional; y el test de volumen-viscosidad, que permite identificar con precisión las alteraciones en el proceso de deglución. La implementación adecuada de estas pruebas, favorece la prevención de complicaciones mayores, permitiendo intervenciones rápidas y adecuadas.
En este contexto, el personal de enfermería desempeña un papel fundamental dentro del equipo multidisciplinar. Su labor no se limita a la observación, sino que abarca la evaluación continua, el apoyo al diagnóstico, la implementación de cuidados específicos y la educación tanto del paciente como de su entorno familiar. Desde el primer contacto, la enfermería actúa como eje clave para garantizar una atención segura y centrada en la persona.
El abordaje terapéutico de la disfagia debe ser individualizado, teniendo en cuenta las necesidades y capacidades de cada paciente. Entre las estrategias más utilizadas se encuentran las modificaciones en la dieta, las técnicas posturales que se aplican durante la ingesta, y los ejercicios destinados a la rehabilitación de la musculatura implicada en la deglución. Además, el entorno en el que se lleva a cabo la alimentación juega un rol importante: un ambiente tranquilo, con apoyo emocional y supervisión adecuada, contribuye significativamente a mejorar la eficacia y seguridad del acto de comer.
En resumen, el rol de la enfermería en el manejo de la DPI, va mucho más allá de la atención básica. Abarca desde la detección precoz, hasta la implementación de intervenciones terapéuticas y educativas, pasando por la vigilancia del estado nutricional y el acompañamiento constante. Su intervención, desde una perspectiva tanto preventiva como rehabilitadora, resulta decisiva para mejorar la calidad de vida de estos pacientes y mitigar las consecuencias clínicas y sociales asociadas a esta condición.
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