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Abordaje de la vía aérea en el paciente adulto con obesidad: Una Revisión Bibliográfica

Abordaje de la vía aérea en el paciente adulto con obesidad: Una Revisión Bibliográfica

Autor principal: Antonio José Núñez Arias

Vol. XX; nº 03; 72

Airway management in the obese adult patient: A literature review

Fecha de recepción: 19/12/2024

Fecha de aceptación: 04/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 03 Primera quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 03; 72

Autores:

Dr. Antonio José Núñez Arias

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: 0009-0006-9363-9787.

Código Medico: 18110.

Dr. Daniel Recinos Villanueva

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: 0009-0003-5947-2109.

Código Medico: 18115.

Dra. Marjorie Jara Rodríguez

Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.

Orcid: 0000-0002-1586-6865.

Código Medico: 18387.

Dra. Angie Fiorella Vindas González

Médico general, investigadora Independiente. Heredia, Costa Rica.

Orcid: 0009-0002-8967-5997.

Código Medico: 18193.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

El manejo de la vía aérea en pacientes obesos es una tarea desafiante debido a las alteraciones anatómicas y fisiológicas que caracterizan esta condición. La obesidad conlleva un aumento en la circunferencia del cuello, reducción de la movilidad cervical y otros factores que incrementan el riesgo de complicaciones durante la anestesia, como la intubación difícil y la intubación esofágica.

La evaluación preoperatoria exhaustiva es crucial para identificar riesgos, y se recomienda el uso de herramientas como el mnemónico LEMON (Look externally, Evaluate 3-3-2 rule, Mallampati score, Obstruction, Neck mobility) para predecir la dificultad de la intubación. Además, las técnicas de intubación, como la intubación rápida secuencial y la preoxigenación, juegan un papel importante en la minimización de los riesgos.

En situaciones de emergencia, especialmente fuera del quirófano, la preparación y disponibilidad de equipos adecuados son esenciales. Un enfoque multidisciplinario, que involucre a anestesiólogos, cirujanos y otros profesionales de la salud, resulta crucial para gestionar eficazmente las emergencias relacionadas con la vía aérea. El uso de tecnologías avanzadas, como la inteligencia artificial, puede mejorar la predicción y manejo de las complicaciones, optimizando la seguridad y la efectividad en la gestión de las vías respiratorias.

En la fase postoperatoria, es fundamental mantener una vigilancia estrecha para detectar posibles complicaciones respiratorias y asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente. La adherencia a las guías clínicas y la formación continua de los profesionales de la salud son claves para mejorar los resultados y reducir la incidencia de complicaciones. La integración de tecnologías emergentes junto con estrategias bien establecidas mejora significativamente los resultados en el manejo de la vía aérea en pacientes obesos.

Palabras clave: Manejo de vía aérea, obesidad, intubación difícil, preoperatorio, LEMON, intubación rápida secuencial, preoxigenación.

Abstract:

Airway management in obese patients is a challenging task due to the anatomical and physiological alterations that characterize this condition. Obesity leads to an increase in neck circumference, reduced cervical mobility, and other factors that increase the risk of complications during anesthesia, such as difficult intubation and esophageal intubation. Thorough preoperative assessment is crucial to identify risks, and the use of tools such as the LEMON mnemonic (Look externally, Evaluate 3-3-2 rule, Mallampati score, Obstruction, Neck mobility) is recommended to predict the difficulty of intubation. In addition, intubation techniques, such as rapid sequential intubation and preoxygenation, play an important role in minimizing risks.

In emergency situations, especially outside the operating room, adequate equipment preparation and availability are essential. A multidisciplinary approach, involving anesthesiologists, surgeons, and other health professionals, is crucial to effectively manage airway-related emergencies. The use of advanced technologies, such as artificial intelligence, can improve the prediction and management of complications, optimizing safety and effectiveness in airway management.

In the postoperative phase, close monitoring is essential to detect possible respiratory complications and ensure the patient’s hemodynamic stability. Adherence to clinical guidelines and ongoing training of healthcare professionals are key to improving outcomes and reducing the incidence of complications. The integration of emerging technologies together with well-established strategies significantly improves outcomes in airway management in obese patients.

Keywords: Airway management, obesity, difficult intubation, preoperative, LEMON, rapid sequential intubation, preoxygenation.

Introducción:

El manejo de la vía aérea en pacientes adultos con obesidad es un aspecto crítico de la práctica anestésica debido a los desafíos únicos que plantea la alteración de la anatomía y la fisiología en esta población. La obesidad incrementa el riesgo de un manejo difícil de la vía aérea, lo que puede llevar a complicaciones graves como la hipoxia y la obstrucción de la vía aérea. Por lo tanto, un enfoque adecuado para el manejo de la vía aérea es esencial para garantizar la seguridad del paciente y mejorar los resultados quirúrgicos (1;2).

Una de las estrategias recomendadas para mejorar el manejo de la vía aérea en pacientes obesos es la posición en rampa. Esta posición ha demostrado facilitar la ventilación con máscara y la intubación endotraqueal. Además, reduce significativamente el tiempo requerido para la inserción del dispositivo supraglótico en comparación con la posición de olfateo, lo que la convierte en una opción más adecuada para la inserción de estos dispositivos en pacientes obesos (1).

Otra herramienta valiosa para el manejo de la vía aérea en pacientes obesos es la evaluación basada en ultrasonido. Este método no invasivo permite predecir las dificultades en el manejo de la vía aérea al medir los parámetros de los tejidos blandos cervicales anteriores. Esto facilita la planificación y preparación ante posibles desafíos durante la inducción de la anestesia (2).

El manejo de vías aéreas difíciles en pacientes obesos, especialmente en casos de obstrucción inminente, requiere un enfoque multidisciplinario. Este enfoque garantiza una atención integral y una preparación adecuada para cualquier complicación que pueda surgir durante el manejo de la vía aérea (3).

La cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz para las enfermedades de la vía aérea relacionadas con la obesidad, como la apnea obstructiva del sueño y el asma. La pérdida de peso lograda a través de intervenciones bariátricas puede mejorar significativamente los síntomas y reducir la necesidad de intervenciones en la vía aérea (4).

El uso de herramientas y técnicas avanzadas para el manejo de la vía aérea, como la videolaringoscopia, la posición en rampa y la anestesia libre de opioides, puede reducir el número de intentos de intubación y minimizar la depresión respiratoria postoperatoria. Estas herramientas y técnicas avanzadas son cruciales para un manejo seguro de la vía aérea en pacientes obesos (5).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar y sintetizar las estrategias y consideraciones críticas para el abordaje de la vía aérea en pacientes adultos con obesidad. Se pretende proporcionar una visión detallada de los desafíos anatómicos y fisiológicos específicos de esta población, evaluar las técnicas y herramientas avanzadas para el manejo de la vía aérea, y destacar la importancia de un enfoque multidisciplinario para minimizar complicaciones y mejorar los resultados quirúrgicos.

Metodología: 

Este artículo presenta una revisión bibliográfica descriptiva basada en 28 artículos seleccionados conforme a los siguientes criterios de inclusión: publicaciones en inglés y español, comprendidas entre los años 2020 y 2025, con una excepción considerada fundamental para la investigación. La recopilación de datos se realizó a través de diversas fuentes digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, y se centró en publicaciones, artículos de revistas científicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Se puso énfasis en las palabras clave relacionadas con: Manejo de vía aérea, obesidad, intubación difícil, preoperatorio, LEMON, intubación rápida secuencial, preoxigenación.

Fisiopatología de la vía aérea en pacientes con obesidad:

Las alteraciones anatómicas y fisiológicas en la vía aérea de los pacientes con obesidad son un aspecto fundamental a considerar en su manejo. La obesidad puede llevar a la remodelación de la vía aérea, caracterizada por cambios en las capas epiteliales y subepiteliales, hipertrofia del músculo liso y alteraciones en la vascularidad. Estos cambios contribuyen a una mayor hiperreactividad de las vías aéreas y a la gravedad del asma (6). Además, la obesidad se asocia con disfunción de las vías aéreas pequeñas, una condición que está vinculada a un asma más grave y un control deficiente de la enfermedad. Esta disfunción a menudo no se detecta mediante la espirometría convencional, pero puede identificarse utilizando métodos diagnósticos avanzados como la oscilometría de impulso (7).

El impacto de la obesidad en la función respiratoria también es significativo. El exceso de tejido adiposo sobrecarga la pared torácica, reduciendo los volúmenes pulmonares y afectando la función pulmonar. Esta reducción es un mecanismo principal por el cual la obesidad deteriora la función respiratoria, aunque también existen otros mecanismos independientes de los cambios en el volumen pulmonar (8). Además, la obesidad afecta la función ciliar y la eliminación mucociliar, aumentando la susceptibilidad a infecciones respiratorias. Esta disfunción se debe a la regulación negativa de los genes relacionados con los cilios y a la reducción de la liberación de ATP extracelular, crucial para la actividad ciliar (9).

Las complicaciones específicas asociadas con la obesidad incluyen la hiperreactividad de las vías aéreas y un aumento en la gravedad del asma. La obesidad está vinculada a una mayor hiperreactividad de las vías aéreas, con mecanismos que involucran marcadores inflamatorios y disfunción metabólica. Esta condición agrava los síntomas del asma y reduce la efectividad de los tratamientos estándar. Los individuos obesos con asma experimentan síntomas más severos, exacerbaciones frecuentes y una mayor mortalidad relacionada con el asma. La inflamación crónica asociada con la obesidad contribuye a estos resultados (6; 10).

Evaluación preoperatoria de la vía aérea:

Las técnicas tradicionales de evaluación para la gestión de la vía aérea en pacientes adultos con obesidad incluyen una historia clínica completa y un examen físico detallado. Estos pasos son fundamentales para identificar posibles dificultades en la vía aérea. Entre las características anatómicas evaluadas se encuentran la distancia tiromental, el espacio interincisivo y el movimiento atlantooccipital, los cuales son indicadores útiles para predecir dificultades en el manejo de la vía aérea (11; 12). Además, se emplean pruebas de detección como la prueba de Mallampati modificada, la prueba de mordida del labio superior y la evaluación de la vía aérea LEMON. La prueba de la distancia tiromental se destaca por su alta sensibilidad y precisión, mientras que la prueba de mordida del labio superior tiene una alta especificidad (13).

Las técnicas avanzadas de imagen, como la ecografía y la radiografía, proporcionan detalles anatómicos precisos que ayudan a identificar posibles dificultades en la vía aérea. Además, la tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI) ofrecen vistas exhaustivas de la estructura de la vía aérea, lo cual es particularmente útil en casos con desafíos anatómicos complejos (14).

Las tecnologías emergentes, como la inteligencia artificial (IA), están revolucionando la evaluación de la vía aérea. Métodos basados en IA, como la Red de Fusión de Vistas Múltiples de Doble Ruta (DMF-Net), mejoran la precisión y la fiabilidad de las predicciones de vías aéreas difíciles mediante el análisis de imágenes faciales desde múltiples ángulos (15). Además, las tecnologías de reconstrucción en 3D y la endoscopia virtual permiten una visualización más detallada de la vía aérea, facilitando una mejor planificación preoperatoria (14).

Las estrategias de planificación preoperatoria incluyen la identificación de riesgos y la preparación adecuada. Reconocer los predictores de dificultades en la vía aérea permite una preparación adaptada, que incluye la disponibilidad de equipos especializados y personal). Un enfoque multidisciplinario, que involucra la colaboración entre anestesiólogos, cirujanos y otros profesionales de la salud, es esencial para una gestión efectiva de la vía aérea (11; 12).

Aunque los métodos tradicionales siguen siendo fundamentales, la integración de técnicas avanzadas de imagen y tecnologías de IA está transformando la evaluación preoperatoria de la vía aérea. Estas innovaciones ofrecen capacidades predictivas mejoradas, aunque persisten desafíos como la baja precisión de reconocimiento en algunos modelos de IA (15).

Técnicas de manejo de la vía aérea:

La obesidad incrementa el riesgo de complicaciones anestésicas, lo que hace que la evaluación preoperatoria de la vía aérea sea crucial. Para predecir una intubación difícil, se utilizan técnicas como la prueba modificada de Mallampati y la prueba de mordida del labio superior (16; 17). Además, la intubación fibroscópica despierta se considera el estándar de oro para las vías aéreas difíciles anticipadas, ya que proporciona una mejor visualización y reduce el riesgo de complicaciones (18). Las nuevas tecnologías, como los videolaringoscopios y los endoscopios robóticos, mejoran las tasas de éxito en la intubación al facilitar una visualización más clara de la glotis (19).

Los dispositivos supraglóticos, como las máscaras laríngeas, ofrecen una alternativa a la intubación traqueal, especialmente en situaciones de emergencia donde se requiere una gestión rápida de la vía aérea (20). Los dispositivos con manguitos no inflables y capacidades de video reducen las complicaciones locales y permiten confirmar la colocación correcta, lo que los hace adecuados para pacientes obesos (19).

Las técnicas de ventilación no invasiva, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), son beneficiosas en la gestión de pacientes obesos, ya que mantienen la permeabilidad de las vías respiratorias y mejoran la oxigenación sin necesidad de intubación (16). Además, las técnicas alternativas de intubación, como el uso de dispositivos rígidos indirectos, ofrecen una mejor visualización y son valiosas en entornos de enseñanza y formación (18).

Protocolos y guías clínicas:

El desarrollo de las guías de práctica clínica se realiza a través de revisiones sistemáticas y sistemas de clasificación de evidencia, garantizando que las recomendaciones se basen en la mejor evidencia disponible (21; 22). La calidad de estas guías se evalúa mediante instrumentos como AGREE II, el cual se utiliza para medir el rigor y la participación de los interesados en su desarrollo. Las guías de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), por ejemplo, obtienen altas puntuaciones debido a su rigurosidad y la involucración de diversas partes interesadas en su creación (23).

En cuanto al contenido y enfoque de las guías, aquellas destinadas a la gestión de la vía aérea en pacientes obesos incluyen recomendaciones específicas para la evaluación preoperatoria, la elección de los dispositivos adecuados para la vía aérea y las estrategias para manejar vías aéreas difíciles (23). Estas guías son herramientas clave para los profesionales de la salud, ayudándoles a tomar decisiones informadas sobre la gestión de la vía aérea, como la selección de los dispositivos y técnicas más apropiados (22).

Además, las guías de alta calidad sirven como recursos educativos para los clínicos, facilitando la comprensión de la complejidad en el manejo de la vía aérea en pacientes obesos y mejorando sus habilidades (23). La adherencia a estas guías bien desarrolladas puede reducir las variaciones en la práctica y mejorar los resultados de los pacientes al promover intervenciones basadas en la evidencia (22).

Sin embargo, aunque las guías proporcionan un enfoque estructurado para la gestión de la vía aérea, su aplicación práctica puede resultar desafiante debido a las variaciones en los entornos clínicos y las poblaciones de pacientes. Es esencial que en el desarrollo de estas guías participen diversos grupos de interés para abordar las necesidades específicas de los pacientes obesos y asegurar una atención integral (22; 23).

Innovaciones y tecnologías emergentes:

Las nuevas técnicas y dispositivos para la gestión de la vía aérea están transformando la práctica clínica, incorporando tecnologías innovadoras que mejoran los resultados y reducen el riesgo de complicaciones. La integración de la inteligencia artificial y el Internet de las Cosas Médicas (IoMT) está permitiendo el desarrollo de dispositivos inteligentes para la gestión de la vía aérea, capaces de predecir y responder a las necesidades del paciente en tiempo real, lo que optimiza la seguridad y la eficacia del tratamiento. Además, la realidad aumentada (AR) está ganando terreno en la formación médica y en los procedimientos quirúrgicos, proporcionando una mayor precisión y ofreciendo orientación en tiempo real a los profesionales de la salud durante el manejo de la vía aérea (24).

En el ámbito de la monitorización de la función respiratoria, los dispositivos basados en el Internet de las Cosas Médicas están permitiendo el monitoreo continuo de las funciones respiratorias. Esto proporciona a los proveedores de atención médica datos en tiempo real, lo que facilita la toma de decisiones informadas durante el tratamiento. Asimismo, los análisis predictivos impulsados por inteligencia artificial se utilizan para prever problemas respiratorios antes de que se vuelvan críticos, lo que permite una intervención y manejo proactivos (24).

La investigación continúa avanzando en el desarrollo de estas tecnologías, enfrentando desafíos como la privacidad de los datos y la interoperabilidad de los dispositivos médicos. Se están llevando a cabo esfuerzos para garantizar una integración segura y fluida en los sistemas de atención médica. Los mercados emergentes, como Marruecos, están desempeñando un papel clave en la creación e implementación de estas tecnologías, contribuyendo a los avances globales en la innovación de dispositivos médicos (24).

Si bien estas innovaciones presentan un gran potencial, también implican desafíos significativos, como preocupaciones éticas, limitaciones en la infraestructura y la necesidad de mejorar continuamente la integración tecnológica. Abordar estos desafíos será fundamental para lograr la adopción exitosa y la implementación de estas tecnologías emergentes en el manejo de la vía aérea y la monitorización de la función respiratoria (25).

Complicaciones y manejo de emergencias:

La identificación y manejo de complicaciones intraoperatorias son aspectos fundamentales en la práctica quirúrgica, especialmente en pacientes obesos, quienes a menudo presentan dificultades en el manejo de la vía aérea debido al aumento de la circunferencia del cuello y la reducción de su movilidad. Para evaluar el riesgo de una intubación difícil, se recomienda el uso del mnemónico LEMON (Examinar externamente, Evaluar la regla 3-3-2, Puntuación de Mallampati, Obstrucción, Movilidad del cuello), que facilita la identificación de posibles complicaciones (26).

La intubación esofágica, que se presenta con frecuencia en situaciones de emergencia, es una complicación común en pacientes obesos. Para mitigar los riesgos asociados, es crucial seguir protocolos establecidos, como la preoxigenación y la intubación rápida secuencial, que garantizan una mayor seguridad durante la intubación (26).

En situaciones de emergencia, la preparación y el equipo adecuado son esenciales. La gestión de la vía aérea en emergencias requiere una preparación exhaustiva, que incluya la disponibilidad de un carro de emergencias con todo el equipo necesario y los medicamentos pertinentes. Además, el uso de técnicas avanzadas y tecnologías, como la inteligencia artificial, puede ser útil para predecir y gestionar vías aéreas difíciles, mejorando la precisión y la eficiencia del proceso (27).

Un enfoque multidisciplinario es crucial en la gestión de emergencias de la vía aérea, especialmente fuera del quirófano, donde los recursos pueden ser limitados. La coordinación efectiva entre anestesiólogos, cirujanos y otros profesionales de la salud es esencial para garantizar una respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones (27).

El protocolo de recuperación postoperatoria para pacientes obesos debe incluir un monitoreo exhaustivo para detectar complicaciones respiratorias. La estabilidad hemodinámica debe mantenerse mediante el uso adecuado de medicamentos y técnicas apropiadas para la situación (27).

Además, seguir las pautas establecidas y proporcionar formación continua a los profesionales de la salud es fundamental para mejorar los resultados y reducir la incidencia de complicaciones en la gestión de emergencias. Estas acciones pueden optimizar el cuidado de los pacientes y garantizar intervenciones más efectivas y seguras (28).

Conclusiones:

La gestión de la vía aérea en pacientes obesos presenta desafíos únicos debido a alteraciones anatómicas y fisiológicas asociadas con la obesidad, como el aumento de la circunferencia del cuello y la reducción de la movilidad cervical. Estas características hacen que las complicaciones intraoperatorias sean más probables, lo que resalta la necesidad de una evaluación exhaustiva preoperatoria y el uso de técnicas especializadas, como la preoxigenación y la intubación rápida secuencial. La implementación de protocolos estructurados y el uso de mnemónicos como el LEMON son herramientas valiosas para prever y manejar complicaciones como la intubación difícil y la intubación esofágica, comunes en estos pacientes.

El manejo de situaciones de emergencia, especialmente fuera del quirófano, requiere una preparación cuidadosa y la disponibilidad de equipos adecuados. La colaboración entre profesionales de distintas disciplinas es esencial para garantizar la correcta gestión de la vía aérea y reducir el riesgo de complicaciones graves. El uso de tecnologías avanzadas, como la inteligencia artificial, mejora la capacidad de predecir y gestionar complicaciones respiratorias, haciendo que el manejo de la vía aérea en situaciones críticas sea más seguro y eficiente.

La atención postoperatoria en pacientes obesos debe enfocarse en un monitoreo exhaustivo para detectar complicaciones respiratorias y garantizar la estabilidad hemodinámica. La adherencia a las guías clínicas y la formación continua de los profesionales de la salud son esenciales para mejorar los resultados clínicos. La combinación de prácticas bien establecidas con nuevas tecnologías y enfoques multidisciplinarios contribuye significativamente a la reducción de complicaciones y mejora los resultados a largo plazo en el manejo de la vía aérea en estos pacientes.

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